品管圈活動在延長外周靜脈留置針安全留置時間中的應(yīng)用

戴 蓮 孔靜靜 朱賢燕 王紅玉

·基礎(chǔ)護(hù)理·

品管圈活動在延長外周靜脈留置針安全留置時間中的應(yīng)用

戴 蓮 孔靜靜 朱賢燕 王紅玉

目的：探討品管圈在延長外周靜脈留置針安全留置時間中的效果觀察。方法：通過對外周靜脈留置針安全留置時間進(jìn)行調(diào)查，分析安全留置時間短的原因，設(shè)定目標(biāo)并對原因進(jìn)行真因驗證，制定對策，按照品管圈活動步驟進(jìn)行對策實施和效果確認(rèn)。結(jié)果：開展品管圈活動前后外周靜脈留置針安全留置時間由活動前的36.60 h延長至活動后的55.30 h；圈員在向心力、成就感、問題意識、改善意識、溝通協(xié)調(diào)、積極性、品管手法等方面得到提升。結(jié)論：開展品管圈不僅延長了外周靜脈留置針安全留置時間，還提升了護(hù)士護(hù)理質(zhì)量管理能力和科研意識。

品管圈；靜脈留置針；留置時間

品管圈(quality control circle , QCC)是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的運作方式，已不斷融入醫(yī)院細(xì)節(jié)管理中[1]。外周靜脈留置針的使用可以保護(hù)靜脈，減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，方便合理安排用藥時間，提高藥效，危重患者保留靜脈通路，便于搶救用藥[2]，減少護(hù)理人員工作量，提高其安全留置時間很有必要。2013年8～12月，我院骨科開展了延長外周靜脈留置針安全留置時間的品管圈活動，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 方 法

1.1 成立QCC小組 QCC小組由8名病區(qū)護(hù)士組成，年齡22～46歲，平均34歲，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師3名，護(hù)士1名。本科5名，大專3名。設(shè)圈長1名，負(fù)責(zé)整個小組活動策劃，護(hù)士長為輔導(dǎo)員。選定圈名為“彩虹圈”，并精心設(shè)定了圈徽。

1.2 主題選定及計劃擬定 2013年8月1～9日選定主題階段。召開QCC小組會議，全體圈員經(jīng)過頭腦風(fēng)暴，找出工作中存在的不足及亟待改善的問題共4項，根據(jù)重要性、迫切性、圈能力、上級政策4個方面以評價法進(jìn)行評價，根據(jù)票選分?jǐn)?shù)，得分最高的為本期活動主題，即延長外周靜脈留置針安全留置時間。8月10～16日，制定活動計劃表。

1.3 現(xiàn)狀調(diào)查及目標(biāo)設(shè)定 現(xiàn)狀調(diào)查時間8月17～23日，調(diào)查方法、內(nèi)容及結(jié)果如下：

1.3.1 由2名圈員調(diào)查50例留置針患者靜脈留置時間和非正常時間拔管原因，結(jié)果如下：留置時間48～72 h人數(shù)占22%，<48 h占78%，平均留置時間為36.60 h。與本院靜脈治療規(guī)范建議的留置針留置72 h相比較，安全留置時間的實施率為：實際留置時間/本院靜脈治療規(guī)范建議留置時間=50.8%。對41例非正常時間拔管的原因進(jìn)行統(tǒng)計，并將統(tǒng)計結(jié)果繪制柏拉圖，統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1 41例活動前外周靜脈留置針非正常時間拔管原因分析(%)

從活動前的非正常時間拔管原因分析可以看到，靜脈炎、堵管、針眼出血占總拔管原因的82.90%，因此按20/80原則，小組將該3項問題列為改善重點。

1.3.2 目標(biāo)設(shè)定 按照QCC目標(biāo)值及公式[2]，目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×圈能力×改善重點=50.80%+(1-50.8%)×0.62×0.82=75.80%。即留置針安全留置實施率的目標(biāo)值為75.80%，換算成安全留置時間的目標(biāo)值為：72 h×75.80%=54.50 h，安全留置時間延長17.90 h。

1.4 解析，原因探討，真因驗證 8月24日～9月6日，針對現(xiàn)狀調(diào)查的結(jié)果，全體圈員經(jīng)過頭腦風(fēng)暴,對影響留置針安全留置時間的原因進(jìn)行探討，根據(jù)探討的內(nèi)容繪制魚骨圖。通過魚骨圖確定了護(hù)理人員、患者、材料等3個方面的因素。護(hù)理人員方面包括留置針應(yīng)知應(yīng)會掌握不全面、留置針管夾位置錯誤、封管方法不正確、靜脈選擇不當(dāng)、穿刺技術(shù)不嫻熟、留置針型號選擇不當(dāng)、貼膜固定不規(guī)范、對患者宣教不到位等?；颊叻矫嬉蛩匕ɑ顒邮芟抟蟀喂?、肢體活動過度導(dǎo)致堵管、健康宣教不到位、留置位置不當(dāng)?shù)取２牧弦蛩胤矫姘ù碳ば运幬锏倪^多使用、缺乏留置針規(guī)范使用的書面指導(dǎo)手冊、無留置針質(zhì)量檢查表等。

全體圈員針對每一原因進(jìn)行評價，依可行性、圈能力、經(jīng)濟(jì)性等項目進(jìn)行要因選定，評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)5分,可3分,差1分，本品管圈圈員共8人，總分40分，以“80/20”的原則，32分以上考慮為要因，選定護(hù)理人員留置針應(yīng)知應(yīng)會掌握不全面、封管方法不正確、穿刺技術(shù)不嫻熟、留置針型號選擇錯誤、貼膜固定方法不正確、患者健康宣教不到位共6個要因，進(jìn)入真因驗證。

1.4.1 真因驗證1 調(diào)查科內(nèi)所有護(hù)士對外周靜脈留置針規(guī)范使用知曉情況，留置針規(guī)范使用應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容包括留置針消毒范圍、留置針型號選擇、封管方法、刺激性藥物輸液安排、病區(qū)常見刺激性藥物種類等，對護(hù)士理論考核，考核結(jié)果均分為78.50分。得出結(jié)論“護(hù)士對外周靜脈留置針應(yīng)知應(yīng)會掌握不全面”判定為真因。

1.4.2 真因驗證2 調(diào)查科內(nèi)護(hù)士外周靜脈留置針的操作情況，由2名圈員對15名靜脈留置針操作的情況利用觀察法進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果見表2。

表2 15名護(hù)士外周靜脈留置針操作情況調(diào)查結(jié)果 名(%)

在被調(diào)查的幾個方面中，護(hù)士的封管方法及留置針型號選擇的正確率為66.67%，得出結(jié)論“封管方法不正確”及“留置針型號選擇不規(guī)范”判定為真因；護(hù)士的穿刺技術(shù)和貼膜固定正確率達(dá)80.00%，得出結(jié)論“穿刺技術(shù)不嫻熟”及“貼膜固定方法不正確”判定為非真因。

1.4.3 真因驗證3 患者對于外周靜脈留置針健康教育知曉情況，設(shè)計咨詢表，2名圈員對50例使用留置針患者進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括使用留置針的意義、帶針時如何活動，患者能夠回答80%即為知曉，調(diào)查結(jié)果患者的知曉率為44.00%。得出結(jié)論“患者健康宣教不到位”判定為真因。

1.5 對策擬定 9月7～13日，針對幾個真因，8名圈員再次采用頭腦風(fēng)暴思考解決對策，并對選出的對策進(jìn)行選定：依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等項目進(jìn)行對策選定[3]，評價方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，圈員共8人，總分120分，以“80/20”的原則，96分以上實行對策，共圈選出4組對策：(1)護(hù)士對外周靜脈留置針應(yīng)知應(yīng)會掌握不全面。對策：組織學(xué)習(xí)留置針相關(guān)知識，將留置針的規(guī)范使用納入病區(qū)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)范疇，內(nèi)容包括常見刺激性藥物種類、刺激性藥物規(guī)范使用、封管方法等；在病區(qū)護(hù)士站內(nèi)張貼留置針規(guī)范執(zhí)行圖冊，提高護(hù)士對規(guī)范執(zhí)行的認(rèn)知度；晨會上護(hù)士長不定期提問留置針相關(guān)知識；輪轉(zhuǎn)人員采取一對一帶教制度，一對一指導(dǎo)留置針的使用方法。建立刺激性藥物使用后沖管流程，護(hù)士對甘露醇、脂肪乳劑等刺激性輸液完畢后沖管，刺激性藥物在輸液袋上標(biāo)識，更換脂肪乳及甘露醇后在輸液袋上標(biāo)識，提醒更換者沖管。(2)封管方法不正確。對策：將留置針的規(guī)范使用包括封管方法納入病區(qū)操作培訓(xùn)范疇；護(hù)理組長每天觀察本組護(hù)士的封管情況，每周對本組留置針封管規(guī)范執(zhí)行情況進(jìn)行點評。(3)留置針型號選擇不規(guī)范。對策：留置針的型號齊全，保證護(hù)士的選擇；規(guī)范留置針型號的選擇，從最小號起開始選擇；護(hù)理組長對留置針型號選擇進(jìn)行觀察，每周進(jìn)行點評；針對留置針的規(guī)范使用加強(qiáng)督查力度，每月評優(yōu)秀留置針規(guī)范執(zhí)行明星，并予以表揚和經(jīng)濟(jì)獎勵。(4)患者健康宣教不到位。對策：護(hù)士對患者加強(qiáng)留置針使用的宣教，宣傳留置針的優(yōu)點，增加宣傳模式，制作留置針使用的宣傳圖冊，發(fā)放給患者及家屬；在病區(qū)的宣傳欄內(nèi)增加推廣使用留置針的內(nèi)容；指導(dǎo)患者留置期間的活動技巧，避免按壓和下垂肢體，減少帶針肢體的活動強(qiáng)度；加強(qiáng)督查力度，護(hù)理組長和護(hù)士長不定期詢問患者對留置針使用情況的知曉情況，并每周進(jìn)行點評。

1.6 對策實施與檢討 9月14日～12月13日 針對圈選的對策組織實施階段，每月定期檢查、分析，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，并對實施效果進(jìn)行確認(rèn)。

1.6.1 強(qiáng)化護(hù)士留置針規(guī)范使用知識 對策處置包括對護(hù)士的培訓(xùn)資料存檔備用、護(hù)士站內(nèi)張貼的留置針規(guī)范執(zhí)行圖冊存檔備用、護(hù)士長晨會提問制度、帶教制度、刺激性藥物的規(guī)范使用納入科室管理制度。對策效果確認(rèn)，應(yīng)知應(yīng)會考試平均分從活動前78.5分提高到活動后90分。

1.6.2 規(guī)范留置針的封管 對策處置包括對留置針規(guī)范封管納入病區(qū)業(yè)務(wù)培訓(xùn)常規(guī)計劃、護(hù)士長對規(guī)范封管檢查納入護(hù)士長病區(qū)質(zhì)控常規(guī)內(nèi)容。對策效果確認(rèn)，留置針的規(guī)范封管的正確率從活動前66.67%，提高到活動后86.70%。

1.6.3 規(guī)范留置針型號選擇 對策處置包括保證留置針各種型號齊全及留置針規(guī)范使用的評比納入科室管理制度、護(hù)理組長對留置針使用的督查納入病區(qū)護(hù)理質(zhì)控必查內(nèi)容。對策效果確認(rèn)，留置針型號的規(guī)范選擇的正確率從活動前66.67%，提高到活動后93.30%。

1.6.4 強(qiáng)化患者留置針健康宣教 對策處置包括留置針使用的宣傳圖冊及病區(qū)宣傳欄的宣傳內(nèi)容存檔備用、對患者的活動指導(dǎo)納入病區(qū)護(hù)理健康宣教內(nèi)容、護(hù)理組長和護(hù)士長對患者健康宣教知曉的檢查納入病區(qū)護(hù)理質(zhì)控必查內(nèi)容。對策效果確認(rèn)，患者健康宣教的知曉率從活動前44%，提高到活動后82%。

2 結(jié) 果

2.1 效果確認(rèn)

2.1.1 有形成果 12月14～21日，由2名圈員調(diào)查50例留置針患者的靜脈留置時間和非正常時間拔管原因，其中靜脈留置時間48～72 h人數(shù)占54%，<48 h占46%，平均留置時間為55.30 h，與本院靜脈治療規(guī)范建議的留置針留置72 h相比較，安全留置時間的實施率為：實際留置時間/本院靜脈治療規(guī)范建議留置時間=76.80%。對24例非正常時間拔管的原因進(jìn)行統(tǒng)計，并將統(tǒng)計結(jié)果繪制柏拉圖，統(tǒng)計結(jié)果見表3。

表3 24例活動后外周靜脈留置針非正常時間拔管原因分析

從活動后拔管原因分析可以看到，靜脈炎、堵管、針眼出血的累計百分率已小于80%，為66.70%，3項改善重點問題不論是絕對值還是相對值都較活動前大幅下降。計算目標(biāo)達(dá)標(biāo)率 =(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100 %=(76.80-50.80)/(75.80-50.80)=104%。計算進(jìn)步率 =(改善后-改善前)/改善前×100%=(76.80-50.80)/50.80×100%=51.10%。

2.1.2 無形成果(圖1)

圖1 無形成果雷達(dá)圖

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化效果 小組將此次活動中形成的培訓(xùn)資料、宣教資料、質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)、科室管理制度等予以固化，以期長期保持活動成果，同時在骨科其他病區(qū)推廣，“外周靜脈留置針規(guī)范使用獎勵辦法、外周靜脈留置針使用檢查標(biāo)準(zhǔn)和帶教制度”作為骨科病區(qū)管理制度下發(fā)。

3 討 論

3.1 品管圈活動提高了外周靜脈留置針安全留置時間 外周靜脈留置針在我國已推廣多年[4]，提高安全留置時間始終是臨床護(hù)理管理者追求的目標(biāo)。我科開展品管圈活動，通過學(xué)習(xí)留置針相關(guān)知識、強(qiáng)化刺激性藥物的規(guī)范封管方法、將留置針的規(guī)范使用納入病區(qū)操作培訓(xùn)范疇、規(guī)范留置針的型號選擇，加強(qiáng)患者帶針期間活動、體位等方面的健康宣教，并對留置針規(guī)范使用進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)和質(zhì)控等一系列措施，統(tǒng)計實施3個月的數(shù)據(jù)顯示，安全留置時間由活動前的36.60 h延長至活動后的55.30 h，有效延長了留置針的安全留置時間。

3.2 提高了護(hù)理團(tuán)隊的內(nèi)在動力 科學(xué)知識和護(hù)理文化是護(hù)理質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在動力[5]。品管圈活動有利于提高護(hù)士的溝通能力[6]，在品管圈活動中，圈員增加了情感的交流，病區(qū)護(hù)理人員為了一個共同的目標(biāo)而努力，無形中增加了團(tuán)結(jié)的默契，增強(qiáng)了整個護(hù)理團(tuán)隊的協(xié)作能力。通過激烈的討論、身體力行的實施，通過參與標(biāo)準(zhǔn)制定、參與質(zhì)量管理，極大地激發(fā)了團(tuán)隊的工作熱情。為達(dá)到目標(biāo)制定了一系列的規(guī)范及制度，也使病區(qū)工作更加嚴(yán)謹(jǐn)，提升了規(guī)范護(hù)理操作的意識。護(hù)士學(xué)會使用管理工具來解決工作中的困難，給他們帶來更多的自信。

3.3 品管圈的運用手法有待改善 在此次品管圈活動中，還存在著一些不足，包括：(1)現(xiàn)狀把握的查檢不夠細(xì)化，此次因初始的查檢表不夠細(xì)化導(dǎo)致了反復(fù)查檢，增加了工作量，也給患者造成一定的困擾，在以后的品管圈活動中查檢之前要多做調(diào)查分析，細(xì)化查檢表。(2)解析過程不夠詳盡，對原因的分析除了針對護(hù)士及患者，還有設(shè)備、環(huán)境等方面，圈員的頭腦風(fēng)暴是決定解析的關(guān)鍵。(3)真因驗證時凸顯圈能力有待提升，圈員的自愿參與及自身綜合能力會增加圈能力。(4)效果確認(rèn)需要不斷完善持之以恒，要避免閉圈之后執(zhí)行力下降，固化相關(guān)培訓(xùn)、質(zhì)控以保障品管圈活動的效果得以保持。(5)圈會運作形式較單一，需要更加多元化的運作形式，圈會不一定全在工作環(huán)境召開，如選擇茶社、居家、郊外等處會，圈員會更加輕松，更有益增加圈員的積極性等。

[1] 沈玲麗，馮素文，朱秀芳，等.品管圈對提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性的效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù)，2011,10(10)：907-909.

[2] 陳 斐，熊 宇，張小昊，等.品管圈在護(hù)士規(guī)范執(zhí)行靜脈治療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志，2014，31(20)：51-55.

[3] 陳懿帆，高志英.品管圈活動對提高外周靜脈留置針安全留置時間的效果觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11(6)：90-91.

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(本文編輯 陳景景)

210006 南京市 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院護(hù)理部

戴蓮:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長

2016-10-25)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.047