品管圈對(duì)兒童靜脈采血發(fā)生溶血的影響

李沁嶺 羅順清 曾 莉

品管圈對(duì)兒童靜脈采血發(fā)生溶血的影響

李沁嶺 羅順清 曾 莉

目的：規(guī)范兒科靜脈采血的流程及方法，降低靜脈血標(biāo)本的溶血率。方法：2015年6～10月開(kāi)展以“降低血標(biāo)本溶血率”品管圈(QCC)活動(dòng)，采用查檢表、魚(yú)骨圖對(duì)目前血液標(biāo)本中的溶血原因進(jìn)行深層次的分析，對(duì)找到的原因提出針對(duì)性的改進(jìn)措施。結(jié)果：QCC活動(dòng)后，靜脈血標(biāo)本溶血率明顯降低，溶血率由8.03%下降至2.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：品管圈活動(dòng)可規(guī)范采血操作流程，提高標(biāo)本采集準(zhǔn)確率，減少患兒痛苦，降低靜脈采血溶血的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)。

血液標(biāo)本；溶血；原因；對(duì)策；標(biāo)準(zhǔn)化采血流程

在臨床工作中，血液標(biāo)本檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果是醫(yī)師診斷疾病，制訂正確治療方案的主要依據(jù)，而血液標(biāo)本質(zhì)量則是確保檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)可靠的重要基礎(chǔ)。檢驗(yàn)報(bào)告是否準(zhǔn)確，源頭在血液標(biāo)本是否符合要求，而溶血標(biāo)本是最常見(jiàn)不符合檢驗(yàn)要求的標(biāo)本，影響檢驗(yàn)結(jié)果，為疾病診斷帶來(lái)困難[1]。目前，真空負(fù)壓采血試管已在臨床廣泛應(yīng)用，但血液標(biāo)本溶血仍時(shí)有發(fā)生。我科2015年1～5月溶血標(biāo)本發(fā)生率9.2%～11.6%，占全院首位，導(dǎo)致患者標(biāo)本結(jié)果不準(zhǔn)確，影響診斷，不利于疾病治療及恢復(fù)，我科于2015年6月成立品管圈，圈名鑿鑿圈，以降低患兒靜脈血標(biāo)本溶血率為對(duì)象，持續(xù)改善我科護(hù)理質(zhì)量，我科收治患兒以6個(gè)月以內(nèi)的占多數(shù)，故溶血率較高，本次活動(dòng)擬將品管圈應(yīng)用于兒童靜脈采血中，旨在規(guī)范采血流程，降低標(biāo)本溶血率，從而提高檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確率。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方 法

1.1 成立品管圈小組 以本病房為單位，成立品管圈小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，助理護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，圈員8名，平均年齡27歲，選定圈名“鑿鑿圈”。

1.2 確定主題 由全體圈員共同提出3個(gè)主題，再根據(jù)上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，得分最高者“降低靜脈血標(biāo)本溶血率”選定為本次活動(dòng)主題。

1.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃 根據(jù)“QCC”活動(dòng)項(xiàng)目制定甘特圖。

1.4 現(xiàn)況把握 6月1～30日由品管圈相應(yīng)負(fù)責(zé)人對(duì)科內(nèi)每日靜脈標(biāo)本進(jìn)行追蹤調(diào)查，標(biāo)本總數(shù)1520份，共調(diào)查出122份溶血標(biāo)本，溶血率為8.0%。并對(duì)溶血標(biāo)本進(jìn)行原因分析(表1)。

1.5 目標(biāo)設(shè)定 7月1日～8月10日根據(jù)品管圈方法目標(biāo)值設(shè)定公式進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值 =現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)) =8.03%-(8.03%×66%×88%) =3.37%[2]。

1.6 解析主要原因 8月10～11日根據(jù)80∶20原則可得出我科主要溶血原因前四位：血流不暢、血液直沖瓶底、反復(fù)穿刺、留置針處采血。圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴對(duì)護(hù)理人員采血的規(guī)范及方法各抒己見(jiàn)，共同探討、查閱資料，制作魚(yú)骨圖，從人、環(huán)、物、機(jī)、法5大要素進(jìn)行分析，血流不暢的主要因素護(hù)士進(jìn)針角度不對(duì)、真空管負(fù)壓不足、患兒體位改變等；血液直沖管底的因素是護(hù)士沒(méi)有斜插采血針或者斜插角度不夠等；反復(fù)穿刺的因素是護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足、選擇血管不到位；留置針處采血的主要因素是減少患兒痛苦、護(hù)士方便等，見(jiàn)圖1。

表1 122份溶血標(biāo)本的溶血原因

圖1 溶血發(fā)生原因分析魚(yú)骨圖

1.7 對(duì)策 擬定及實(shí)施8月12日～10月31日。

1.7.1 (1)針對(duì)血流不暢的改進(jìn)措施。首先保證采血操作的規(guī)范，頸外靜脈采血法穿刺部位：頸外靜脈位于下頜角與鎖骨之間的頸部。操作方法：操作者站在患兒頭端，患兒取仰臥位，頭偏向一側(cè)，盡量向后仰，頸肩部位墊一軟枕，使頸部伸展平直，暴露頸外靜脈，正反兩面消毒皮膚，左手拇指適度繃緊固定穿刺點(diǎn)上方皮膚[3]，呈15°～25°角進(jìn)針，即穿刺點(diǎn)位于下頷角和鎖骨上緣中點(diǎn)連線之上1/3處，入皮后呈10°～15°角沿靜脈方向行走，見(jiàn)回血后降低穿刺針角度，沿頸外靜脈走向送入0.5 cm，固定好針柄即可抽出相應(yīng)血量。肘靜脈采血法操作方法：在肘窩上3～4 cm處扎上止血帶，如靜脈不充盈時(shí)，囑患兒手做幾次握拳松拳動(dòng)作，護(hù)士雙手握住患兒手及前臂，松緊數(shù)次即可觸及條索狀靜脈，如觸到有彈性感，即為肘靜脈?？稍诖颂幾⑸洌缬醒茏呦虿磺?，可用示指指甲輕壓痕跡再進(jìn)行常規(guī)消毒，以穿刺點(diǎn)為中心 ，左手拇指固定靜脈穿刺部位的下端，右手持采血針與皮膚呈15°～30°刺入靜脈[4]，見(jiàn)回血后解下止血帶，按真空采血管的順序采血，若采血過(guò)程中患兒因體位發(fā)生改變導(dǎo)致血流不暢可以適當(dāng)調(diào)整采血針位置，如仍血流不暢，建議重新穿刺。(2)對(duì)血液直沖管底的改進(jìn)措施。血液直沖管底可破壞紅細(xì)胞，同時(shí)還可引起溶血的發(fā)生，所以采血過(guò)程中將采血針45°角刺入真空采血管，并且將真空采血管也盡可能的傾斜，使血液以最小角度進(jìn)入真空采血管。(3)對(duì)反復(fù)穿刺的改進(jìn)措施。讓大家了解反復(fù)穿刺過(guò)程中容易導(dǎo)致皮下瘀血，容易把瘀血吸入真空采血管中引起溶血，所以在反復(fù)穿刺不成功的前提下，建議與家屬溝通重新穿刺。(4)對(duì)留置針處采血的改進(jìn)措施?？苾?nèi)明確規(guī)定禁止在留置針處采血。(5)每日圈成員負(fù)責(zé)人監(jiān)測(cè)實(shí)施情況，并對(duì)當(dāng)日的溶血標(biāo)本采血者及溶血原因在科內(nèi)QQ群內(nèi)公布，提示大家注意避免發(fā)生類似的錯(cuò)誤導(dǎo)致溶血。

1.7.2 制定標(biāo)準(zhǔn)化的采血流程。定期對(duì)科內(nèi)護(hù)士及新進(jìn)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，提高穿刺技能，對(duì)采血技術(shù)及靜脈血結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，科內(nèi)制定相關(guān)采血制度：下達(dá)醫(yī)囑→雙人核對(duì)醫(yī)囑→評(píng)估→準(zhǔn)備用物及打印血標(biāo)簽→核對(duì)患兒→貼采血標(biāo)簽→解釋→洗手、戴口罩→取舒適體位→鋪巾、選血管→消毒皮膚→待干→再次核對(duì)患兒→消毒皮膚→戴手套→扎壓脈帶→采血→拔針→按壓止血→核對(duì)患兒→放置標(biāo)本于血標(biāo)本架→脫手套→洗手、取口罩→登記血標(biāo)本→點(diǎn)擊并保存樣本采集時(shí)→通知間配送中心收取血標(biāo)本→簽署臨時(shí)醫(yī)囑。在采血中，評(píng)估及2次核對(duì)患兒中若出現(xiàn)錯(cuò)誤均返回雙人核對(duì)醫(yī)囑步驟，采血若不成功則返回取舒適體位重新操作。

1.8 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較品管圈活動(dòng)前(2015年6月1～30日)和品管圈活動(dòng)后(2015年11月1～30日靜脈血標(biāo)本1615份)的溶血率。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 活動(dòng)前后溶血率比較(表1)

表2 品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具應(yīng)用前后溶血率比較(份)

2.2 效果確認(rèn) 目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%，達(dá)標(biāo)率為(34.4-89.2)/(39.29-89.2)×100%=109.8%。

3 討 論

靜脈采血過(guò)程中溶血原因如血流不暢、血液直沖管底、反復(fù)穿刺等，會(huì)影響血液標(biāo)本的準(zhǔn)確性，醫(yī)師判斷患兒病情，嚴(yán)重者可加重患兒病情，甚至危及生命[5-6]。“QCC”活動(dòng)中找到溶血原因并針對(duì)原因制定相應(yīng)對(duì)策，新修訂采血流程及注意事項(xiàng)，并對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，各個(gè)圈員更對(duì)每個(gè)細(xì)節(jié)進(jìn)行把關(guān)。

3.1 品管活動(dòng)促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn) 通過(guò)“QCC”活動(dòng)提升了圈員分析問(wèn)題的能力，用數(shù)據(jù)說(shuō)明問(wèn)題，此次品管活動(dòng)效果明顯，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)，降低了溶血率，活動(dòng)已完成3個(gè)月時(shí)間，溶血率保持在全院較低水平。

3.2 減少患兒痛苦 增加了血標(biāo)本的臨床價(jià)值，規(guī)范了采血流程后，臨床護(hù)士的操作及穿刺成功率大大提高，從而減少因溶血原因需要復(fù)查對(duì)患兒的再次穿刺，增加了血標(biāo)本的臨床價(jià)值，讓醫(yī)師更加準(zhǔn)確的得知檢驗(yàn)結(jié)果，為患兒病情診斷提供有效依據(jù)。

3.3 提高標(biāo)本準(zhǔn)確率 溶血率下降對(duì)臨床上的生化檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性更進(jìn)一步提高，這樣才能將最準(zhǔn)確的病情反饋給患者，并幫助醫(yī)師做出更準(zhǔn)確更合理的診斷。

[1] 陳 芳.應(yīng)用品管圈降低住院患者血液標(biāo)本溶血發(fā)生率的效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù)，2014，13(8)：787-790.

[2] 高 櫻，羅順清，李曉君，等.運(yùn)用品管圈降低兒童病房腕帶佩戴缺陷率的實(shí)踐[J].中國(guó)護(hù)理管理，2015，15(6)：709-712.

[3] 宋曉妹.0～6歲不同年齡段兒童的靜脈采血方法研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(6)：196-198.

[4] 邱 赟．真空采血標(biāo)本溶血原因分析及對(duì)策[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9(19)：2527-2528.

[5] 譚 連.靜脈采血發(fā)生標(biāo)本溶血的原因分析及對(duì)策[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(9)：1796-1797.

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(本文編輯 馮曉倩)

Influence of quality control circle on hemolysis in intravenous blood sampling of children

LI Qin-ling,LUO Shun-qing,ZENG Li

(Lijia Branch of Chongqing Children’s Hospital,Chongqing 400016)

Objective:To regulate the process and method of intravenous blood sampling of children, reduce the hemolysis rate in venous blood specimens.Methods:A quality control circle (QCC) activity to “reduce the hemolysis rate of blood specimens” was conducted from June to October 2015, and check list, fishbone diagram were used for deep analysis on the reason for hemolysis in the current blood specimens, and targeted improvement measures were proposed for the reasons found.Results:After the QCC activities, the hemolysis rate of venous blood specimens was reduced significantly from 8.03% to 2.91%, and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:The QCC activities could regulate the process of blood sampling, improve the accuracy of specimen acquisition, reduce the pain of child patients, reduce the occurring of hemolysis in intravenous blood sampling and improve the nursing quality.

Blood sample;Hemolysis ;Cause;Countermeasure; Regulate the process of blood sampling

400016 重慶市 重慶市兒童醫(yī)院禮嘉分院

李沁嶺：女，本科，護(hù)師，助理護(hù)士長(zhǎng)

2016-08-23)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.024