臨床護理路徑在關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用

孫 珍

臨床護理路徑在關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用

孫 珍

目的：探討關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷微創(chuàng)手術(shù)的臨床護理路徑應(yīng)用效果，為半月板損傷患者提供一個合理有效的護理方法。方法：我科2014年1月開始實施臨床護理路徑管理，選取2010年10月～2013年12月于我科進行關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷微創(chuàng)手術(shù)的40例患者作為對照組，選取2014年1月～2016年3月于我科進行關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷微創(chuàng)手術(shù)的40例患者作為觀察組。對照組給予骨科常規(guī)護理；觀察組采用關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷微創(chuàng)手術(shù)的臨床護理路徑，嚴格執(zhí)行路徑計劃。統(tǒng)計并對比兩組患者的住院時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)功能治療前后狀況。結(jié)果：觀察組住院時間、住院費用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況較對照組優(yōu)，其膝關(guān)節(jié)恢復(fù)狀況和護理滿意度也顯著增高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論：應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷微創(chuàng)手術(shù)臨床護理路徑可明顯改善膝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果，有效減少其住院時間和住院費用，從而減輕了患者精神和生活壓力，獲得患者的一致好評，值得推廣運用。

半月板損傷；關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)；臨床護理路徑

半月板損傷一般分為創(chuàng)傷性和退行性兩種類型[1]。創(chuàng)傷性半月板損傷以年青人為主，運動員占多數(shù)，常因一次劇烈的運動所致，造成膝關(guān)節(jié)交鎖、關(guān)節(jié)腫脹、膝關(guān)節(jié)活動度明顯減低[2]。退行性半月板損傷以老年人為主，與其職業(yè)具有一定的相關(guān)性，因膝關(guān)節(jié)長時間負重勞損所致，且發(fā)病相對隱秘，癥狀不明顯，容易被忽視[3]。但不論什么類型的半月板損傷若不及時處理，均易造成膝關(guān)節(jié)功能障礙，嚴重影響其工作與生活。隨著半月板研究的不斷深入，關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷微創(chuàng)手術(shù)已成為治療半月板損傷的重要治療方式，但手術(shù)并不能完全保證半月板損傷的功能恢復(fù)，合理護理方式是關(guān)鍵[4-5]。有研究表明一定的護理干預(yù)有助于關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)[6]。我科于2014年1月開始實施臨床護理路徑管理效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月～2013年12月我科進行關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷微創(chuàng)手術(shù)的40例患者作為對照組，選取2014年1月～2016年3月我科進行關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷微創(chuàng)手術(shù)的40例患者作為觀察組。納入標準：(1)術(shù)前經(jīng)膝關(guān)節(jié)MRI、關(guān)節(jié)鏡診斷為關(guān)節(jié)損傷Ⅱ級及以上(Stoller分級)[7]。(2)查體。損傷部位膝關(guān)節(jié)壓痛明顯，回旋擠壓試驗、側(cè)壓試驗、研磨試驗等均提示陽性。(3)無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。(4)依從性好。(5)均屬自愿且簽訂了本研究的知情同意書。排除標準：(1)手術(shù)絕對禁忌證。(2)保守治療效果可。(3)腫瘤所致。(4)有精神癥狀者。對照組中男25例，女15例；年齡 18～70歲，平均(36.78±20.44)歲；損傷部位：內(nèi)側(cè)17例，外側(cè)19例，雙側(cè)4例；Stoller分級：Ⅱ級29例，Ⅲ級11例；臨床分型：創(chuàng)傷型20例，退行性20例；Lysholm評分(45.66±8.55)分。觀察組中男28例，女12例；年齡 20～72歲，平均(37.11±21.01)歲；損傷部位：內(nèi)側(cè)16例，外側(cè)18例，雙側(cè)6例；Stoller分級：Ⅱ級30例，Ⅲ級10例；臨床分型：創(chuàng)傷型22例，退行性18例；Lysholm評分(46.11±9.12)分。兩組患者在性別、年齡、半月板損傷部位、Stoller分級、臨床分型、Lysholm評分及臨床表現(xiàn)等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 根據(jù)患者臨床分型、MRI顯示及關(guān)節(jié)鏡下所見選擇合適的手術(shù)方式，年青且半月板損傷患者以創(chuàng)傷性為主行關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)，年老且半月板損傷患者以退行性為主行關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)，盡量保留健康穩(wěn)定的半月板。兩組患者均在腰硬聯(lián)合麻醉后進行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)。

1.2.2 護理方法 對照組按照傳統(tǒng)護理模式護理，責任護士負責安排住院期間一切相關(guān)事務(wù)，不限制患者術(shù)前檢查時間、手術(shù)時間及術(shù)后住院時間，住院治療期間責任護士僅遵醫(yī)囑給予骨科常規(guī)護理及健康教育。觀察組采用關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷微創(chuàng)手術(shù)的臨床護理路徑，嚴格執(zhí)行路徑計劃，具體如下：(1)第1天，入院進行健康宣教，并向患者發(fā)放關(guān)于半月板損傷疾病的診斷、治療、康復(fù)方法的詳細資料，同時了解患者全身其它系統(tǒng)具體狀況，監(jiān)督患者以最快的速度完成術(shù)前檢查，包括心電圖、三大常規(guī)、電解質(zhì)、輸血前四項等，必要時須進行心臟彩超，以幫助醫(yī)師全面掌握患者的基本狀況，進行術(shù)前風險評估，為手術(shù)期間可能出現(xiàn)的危險做好相應(yīng)的準備；此外，責任護士還須特別關(guān)注患者的心理健康，詳細了解患者對此次手術(shù)的治療方法與術(shù)后恢復(fù)的看法及擔憂，采取支持、鼓勵等方法幫助患者消除內(nèi)心的恐懼，保證患者術(shù)前睡眠質(zhì)量，以最佳的身體狀況迎接第2天的手術(shù)，且囑患者在術(shù)前8 h內(nèi)禁食，4 h內(nèi)禁水。(2)第2天，手術(shù)日，責任護士協(xié)助手術(shù)室護理人員做好患者的對接工作，包括術(shù)前患者的基本情況與術(shù)后患者需要注意的事項，腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后仍需去枕平臥12 h，禁食禁水6 h，此外還須特別注意是否存在尿潴留等，并做好鎮(zhèn)痛護理治療；為保證手術(shù)效果，護理人員還需做好患肢護理，用繃帶將患肢系在固定位置，保證患者微微上抬不超過30°，利于靜脈回流，減輕膝關(guān)節(jié)腫脹或者給予患者彈力繃帶加壓包扎，并間斷冰袋冷敷即冷敷1 h，停止1 h，以有效緩解腫脹與疼痛；此外，患者還須等麻醉失效后囑患者進行靜止性康復(fù)訓練即鼓勵患者主動進行股四頭肌等長收縮鍛煉和踝關(guān)節(jié)屈伸活動。(3)第3天，囑患者暫不能進行屈膝運動，僅能做直腿抬高運動：患肢保持膝伸直，緩慢抬高30°，持續(xù)15～25 s，緩慢放下，休息20 s，同時做到踝關(guān)節(jié)用力背伸，反復(fù)進行，每組15～20次，每次3組，早中晚各1次。(4)第4天，繼續(xù)進行直腿抬高訓練，并增加膝關(guān)節(jié)屈曲訓練，屈曲角度由小到大，逐漸增加，具體根據(jù)患者自身狀況而定，切不可用力過猛造成再次損傷，每組25～40次，每次3組，早中晚各1次，此外，我們還需注意保持關(guān)節(jié)敷料的清潔，做到2～3 d換藥1次，換藥時嚴格遵守無菌原則，避免感染發(fā)生。(5)第5～7天，繼續(xù)進行直腿抬高訓練和膝關(guān)節(jié)屈曲訓練，并且可根據(jù)患者具體情況，增加直腿抬高訓練難度，抬腿時可在踝關(guān)節(jié)處負重物0.5～2.5 kg不等，訓練強度可相應(yīng)變化，此外，患者可在責任護士及家屬的陪同下拄拐進行下地訓練，每次訓練時間為15～20 min，早中晚各1次。第7天，切口恢復(fù)可，可拆線，此間時間可根據(jù)患者情況適當延長。(6)出院指導。膝關(guān)節(jié)活動度達到120°～130°后可選擇出院后繼續(xù)訓練，囑家屬按住院期間訓練方法監(jiān)督訓練，并搭配營養(yǎng)飲食，在術(shù)后3個月后回醫(yī)院進行復(fù)查同時進行膝關(guān)節(jié)功能評估。關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷微創(chuàng)手術(shù)的臨床護理路徑表為表格式，表格的橫標題是時間，順序按入院后第1天至出院指導依次排列；縱標題是路徑內(nèi)容、是否執(zhí)行和備注(若未按時執(zhí)行，標注原因)，具體見表1。

表1 關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷微創(chuàng)手術(shù)的臨床護理路徑表

1.3 觀察指標與評判標準 護理人員統(tǒng)計并對比兩組患者的住院時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)功能治療前后狀況以評價不同護理模式的專業(yè)護理質(zhì)量，此外，自制表格了解患者對護理工作的滿意度。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分表對患者膝關(guān)節(jié)功能進行評價：90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，60分以下為差。術(shù)后并發(fā)癥包括關(guān)節(jié)積液、感染、靜脈血栓形成等。護理滿意度自制量表總分為100分，其設(shè)有10個問題，每個問題10分，90分以上為滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，屬于正態(tài)分布的計量資料的比較采用t’檢驗，屬于偏態(tài)分布的計量資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組住院時間、住院費用及Lysholm評分比較(表2)

表2 兩組患者住院時間、費用及Lysholm評分比較

注：1)為u值，2)為t’值

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

注：對照組發(fā)生并發(fā)癥8例，包括關(guān)節(jié)積液4例，感染2例，靜脈栓塞2例；觀察組并發(fā)癥發(fā)生2例，包括關(guān)節(jié)積液1例，感染1例

2.3 兩組患者護理滿意度比較(表4)

表4 兩組患者護理滿意度比較(例)

3 討 論

隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)也日趨完善，關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷微創(chuàng)手術(shù)具有直觀、精確、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、檢查和治療同時進行等優(yōu)點，獲得醫(yī)務(wù)人員及患者的一致好評[8]。但成功的手術(shù)并不能保證完美的效果，仍需要護理人員配合才能使治療效果趨近完美[9]。20世紀80年代，臨床護理路徑第一次在美國問世，給患者帶來了一種全新的醫(yī)療護理模式，具有高品質(zhì)、高效率、低成本等特點[10]。正是由于這些特點，使其傳播較快，并與各地方醫(yī)療文化不斷融合形成了具有地方特色及病種特色的臨床護理路徑。

結(jié)果顯示，觀察組專業(yè)和人文護理質(zhì)量均高于對照組，表現(xiàn)為住院時間、住院費用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率減少明顯，其膝關(guān)節(jié)恢復(fù)狀況也更好，護理滿意度也顯著增高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明臨床護理路徑的開展降低了住院時間、住院費用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，且膝關(guān)節(jié)康復(fù)效果提高了，使科室的床位使用周轉(zhuǎn)率、年手術(shù)量達到了高質(zhì)量、高效能、低成本和提供優(yōu)質(zhì)、廉價、滿意的水平。這與鄭文嫻等[11]的結(jié)果基本一致，細節(jié)方面值得進一步探討。

總之，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷微創(chuàng)手術(shù)臨床護理路徑可明顯改善膝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果，有效減少其住院時間和住院費用，從而大大減輕了患者精神和生活壓力，獲得患者的一致好評，值得推廣運用。

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(本文編輯 劉學英)

518172 深圳市 廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院骨科

孫珍:女，本科，主管護師

2016-10-13)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.016