階段轉(zhuǎn)變模型對(duì)肝癌癌痛患者診療依從性和自我管理能力的影響

丁秀娟

階段轉(zhuǎn)變模型對(duì)肝癌癌痛患者診療依從性和自我管理能力的影響

丁秀娟

目的：探討階段轉(zhuǎn)變模型對(duì)提高肝癌癌痛患者診療依從性和自我管理能力的影響。方法：將2015年1月～2016年1月在我院接受治療的肝癌患者80例隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組,對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施；觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上展開(kāi)階段轉(zhuǎn)變模型的干預(yù)。比較兩組患者的診療依從性、自我管理能力和疼痛控制效果。結(jié)果：觀察組患者的診療依從性、自我管理能力高于對(duì)照組(P<0.05)，疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：階段轉(zhuǎn)變模型有助于患者培養(yǎng)自我管理的能力和行為，并有助于減輕患者的疼痛程度，因而值得臨床推廣應(yīng)用。

階段轉(zhuǎn)變模型；肝癌；癌痛；依從性；自我管理能力

原發(fā)性肝癌是臨床中發(fā)病率較高的惡性腫瘤疾病，其具有隱匿性，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，因而導(dǎo)致治療效果和預(yù)后不佳[1]。癌痛是原發(fā)性肝癌最為常見(jiàn)的癥狀，其可能與外周傳入神經(jīng)和中樞神經(jīng)敏化、放化療后釋放的促疼物質(zhì)等因素相關(guān)，同時(shí)亦有多項(xiàng)文獻(xiàn)表明[2-3]，癌痛的發(fā)生與患者自身的心理因素密切相關(guān)。在接受治療的過(guò)程中，如患者過(guò)多的將集中力放在病灶處，還會(huì)導(dǎo)致心因性疼痛。亦有相關(guān)研究表明[4]，患者的疼痛控制與自我管理能力緊密相關(guān)，有效的疼痛自我管理可以促進(jìn)患者的身心健康，并有助于提高生活質(zhì)量。鑒于此，本研究為提高患者的疼痛自我管理能力，特實(shí)施了階段轉(zhuǎn)變模型的干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2016年1月在我院接受治療的肝癌患者80例，其中男51例，女29例。年齡(44.20±4.11)歲。學(xué)歷：初中以上45例，初中以下35例。體重指數(shù)(19.12±2.80)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均為原發(fā)性肝癌，符合《中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范》的相關(guān)診斷和標(biāo)準(zhǔn)。(2)近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生癌痛的癥狀。(3)生存期在6個(gè)月以上，且對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病灶范圍達(dá)70%以上，肝功能為C級(jí)。(2)合并肝性腦病、肝腎綜合征以及其他嚴(yán)重疾病等。(3)以往有精神障礙者。將患者按隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者性別、年齡、文化程度和體重指數(shù)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)的護(hù)理措施。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上展開(kāi)階段轉(zhuǎn)變模型的干預(yù)，方法如下：(1)干預(yù)前準(zhǔn)備。由護(hù)士長(zhǎng)和研究者組織建立教育小組，小組成員包括疼痛醫(yī)師和疼痛?？谱o(hù)士。每位成員均于前期準(zhǔn)備工作中接受專業(yè)的培訓(xùn)，正確認(rèn)識(shí)階段轉(zhuǎn)變模型的內(nèi)涵和相關(guān)內(nèi)容，熟知患者疼痛控制的主體，了解癌痛治療和護(hù)理的相關(guān)措施等。實(shí)施教育前采用疼痛階段變化問(wèn)卷評(píng)分，通過(guò)對(duì)每位患者實(shí)施調(diào)查而獲得患者思考前期-思考期-行動(dòng)期-維持期的自我管理意愿和能力以及疼痛得分的相關(guān)信息。院內(nèi)干預(yù)時(shí)間為患者入院至出院期間，每次干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為40 min左右。院外隨訪時(shí)間持續(xù)6個(gè)月，在此期間采用多樣式的隨訪方法，即包括網(wǎng)絡(luò)隨訪(QQ、微信、郵箱、電話等)，每次隨訪干預(yù)時(shí)長(zhǎng)15 min左右，每個(gè)月隨訪1次，便于及時(shí)了解患者的疼痛自我管理情況，并予以提供針對(duì)性的干預(yù)措施，以及隨患者的疼痛自我管理階段的提高而更新。(2)思考前期。此階段的患者多沒(méi)有意識(shí)到自己的錯(cuò)誤行為，亦未認(rèn)識(shí)到錯(cuò)誤行為導(dǎo)致的后果，所以未產(chǎn)生想法改變自己。因而此階段重在引導(dǎo)，通過(guò)多形式的健康宣教方式進(jìn)行干預(yù)，組織開(kāi)展專題講座；發(fā)放健康宣教手冊(cè)，一對(duì)一口頭講解；床旁示范和講解，個(gè)體和集體組織宣教，重點(diǎn)均圍繞肝癌相關(guān)知識(shí)、癌痛的防止以及不良遵醫(yī)行為可能導(dǎo)致的后果等。(3)思考期。此階段的患者在經(jīng)由引導(dǎo)后已經(jīng)考慮和愿意接受改變自己的不良行為，但未真正采取行動(dòng)，尚處于矛盾當(dāng)中，所以此階段重在幫助患者分析困惑，消除矛盾。小組成員可以每周組織1～2次的各患者間的交流會(huì)，通過(guò)分享自身的有益經(jīng)驗(yàn)而獲得對(duì)治療的信心。同時(shí)還可以由小組成員對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體訪談，訪談時(shí)間為30～40 min，采用傾聽(tīng)、移情、支持和鼓勵(lì)等技巧與之進(jìn)行溝通，讓患者對(duì)以往自身評(píng)估和應(yīng)對(duì)疼痛的方法進(jìn)行描述，并對(duì)其正確和有效的方式予以肯定和表?yè)P(yáng)。同時(shí)就患者存在的認(rèn)知誤區(qū)予以指正，以及對(duì)患者的表現(xiàn)和存在的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)記錄，并給予正確的疼痛管理方法，使患者了解到疼痛自我管理的簡(jiǎn)單可行性，并從其他病友處獲得成功經(jīng)驗(yàn)的鼓勵(lì)，以此進(jìn)一步促進(jìn)患者的肯定，并增強(qiáng)行為改變的信心。(4)行動(dòng)期。此階段的患者已經(jīng)開(kāi)始積極的采取正確的行動(dòng)對(duì)自身進(jìn)行調(diào)整，較前幾階段已經(jīng)有較為顯著的變化，但狀態(tài)不太穩(wěn)定，因而應(yīng)開(kāi)展全面的干預(yù)方法和技巧，加強(qiáng)鞏固。由疼痛醫(yī)師和疼痛專科護(hù)士加強(qiáng)疼痛應(yīng)對(duì)技巧的宣教，延長(zhǎng)每一次的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)，加深患者的認(rèn)知行為。宣教內(nèi)容包括囑患者合理用藥、情緒調(diào)節(jié)、正確癌痛評(píng)估方法、合理飲食以及規(guī)避其他誘發(fā)因素等。(5)維持期。此階段亦屬于穩(wěn)定期，患者對(duì)行為改變已經(jīng)習(xí)慣，退至以往狀態(tài)的概率變小，因而重在持續(xù)加強(qiáng)和穩(wěn)定。即對(duì)患者補(bǔ)充疾病和癌痛的相關(guān)知識(shí)，減少每一次的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)。但可于每周的某天對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的隨機(jī)提問(wèn)，了解患者的身心狀態(tài)。針對(duì)已經(jīng)出院的患者，可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)隨訪追蹤患者的院外狀態(tài)，并調(diào)動(dòng)其家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督和鼓勵(lì)，進(jìn)一步強(qiáng)化患者的正確行為，提高其自我效能。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的診療依從性、自我管理能力和疼痛控制效果。其中疼痛控制效果采用疼痛程度數(shù)字等級(jí)量表(PINRS)對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，分值為0～10分，無(wú)痛程度為0分，劇烈疼痛程度為10分。疼痛控制效果評(píng)價(jià)：PINRS降低<2分即為無(wú)效，降低≥2分為中度改善，降低≥4分為明顯改善。診療依從性：完全服從是指完全服從醫(yī)囑的行為管理指導(dǎo)，并產(chǎn)生相關(guān)的有效作用；部分依從：自我管理行為中部分服從醫(yī)囑，存在擅自增加或減少用藥的現(xiàn)象;完全不依從:完全不按照用藥指導(dǎo)和醫(yī)囑服用藥物。自我管理能力：采用ESCA自我護(hù)理能力量表評(píng)分，包括43個(gè)條目，分為4個(gè)維度，包括自我管理技能、自我管理責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平，總分0～172分，分?jǐn)?shù)越高，表明自我管理能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者診療依從性比較(表1)

表1 兩組患者的診療依從性比較(例)

2.2 兩組患者的自我管理能力評(píng)分比較(表2)

表2 兩組患者的自我管理能力評(píng)分比較(分，±s)

2.3 兩組患者干預(yù)前后疼痛評(píng)分比較(表3)

表3 兩組患者干預(yù)前后疼痛評(píng)分比較(分，±s)

注：兩組患者干預(yù)前后疼痛評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.4 兩組患者疼痛控制效果比較(表4)

表4 兩組患者疼痛控制效果比較(例)

3 討 論

癌痛在癌癥疾病中最為常見(jiàn)，亦是最難以忍耐的一種癥狀。該癥狀一旦產(chǎn)生，即會(huì)導(dǎo)致患者的機(jī)體發(fā)生一系列的病理生理變化，還時(shí)刻對(duì)患者的心理傾向造成嚴(yán)重的負(fù)性影響[5-6]。癌痛癥狀對(duì)患者的生存質(zhì)量造成了影響，因而癌痛的治療亦稱為評(píng)價(jià)腫瘤治療和護(hù)理的重要指標(biāo)之一[7]。近年來(lái)，隨著人們對(duì)治療要求的提高，癌痛癥狀的治療已從麻醉師為主體轉(zhuǎn)為以護(hù)理人員為主體，由此說(shuō)明除了有效的治療外，有效的護(hù)理措施在癌痛癥狀的改善中發(fā)揮著重要的意義。

3.1 以階段轉(zhuǎn)變模型為基礎(chǔ)的干預(yù)措施有助于提高患者依從性，掌握疼痛自我管理的能力 傳統(tǒng)的心理干預(yù)措施認(rèn)為個(gè)體是根據(jù)個(gè)人意愿改變行為的，而階段轉(zhuǎn)變模型認(rèn)為個(gè)體于改變期間存在個(gè)人差異，如果人的心理和行為發(fā)生改變，以及該改變是持續(xù)性的，應(yīng)分階段處理，同時(shí)還應(yīng)考慮患者的自我管理意愿對(duì)參與度的影響[8-10]。本研究以階段轉(zhuǎn)變模型為理論框架，以遵從患者個(gè)人意愿為基礎(chǔ)，對(duì)患者的癌痛情況進(jìn)行訪談了解，并分階段分析患者的疼痛感受以及對(duì)疼痛自我管理的理解和現(xiàn)存缺陷等了解與否，同時(shí)再針對(duì)性的進(jìn)行階段性干預(yù)。研究發(fā)現(xiàn)，癌痛患者對(duì)疼痛知識(shí)缺乏一定的了解，他們不僅需要醫(yī)護(hù)人員對(duì)他們的引導(dǎo)和支持，更應(yīng)該自主掌握正確的針對(duì)性措施，提高疼痛自我管理能力。本次實(shí)驗(yàn)在干預(yù)前，即采用疼痛階段變化問(wèn)卷評(píng)分情況將各患者劃分到思考前期-思考期-行動(dòng)期-維持期的某一特定管理階段，進(jìn)行干預(yù)時(shí)根據(jù)患者身心狀況的反饋動(dòng)態(tài)，予以針對(duì)性的干預(yù)。在思考前期，注重引導(dǎo)患者的認(rèn)知行為，將正確認(rèn)知癌痛和注重疼痛帶來(lái)不良影響作為導(dǎo)向，使之付諸正確的行為；針對(duì)思考期的患者，注重多種形式方法的干預(yù)，包括集體宣教、個(gè)人宣教以及同伴宣教等方式多管齊下，幫助患者在此階段了解到疼痛自我管理的實(shí)用性和易操作性，實(shí)現(xiàn)自我思想到行為的改變；行動(dòng)期的患者因信息需求不夠全面，而處于行為尚未完全穩(wěn)定的狀態(tài)，所以對(duì)其注重多渠道的信息需求滿足，使之感受到自我管理的樂(lè)趣；而針對(duì)維持期的患者，重在輸入新鮮的管理方法和內(nèi)容，不單單依靠醫(yī)務(wù)人員的資源，亦根據(jù)家庭和社會(huì)等多渠道進(jìn)行持續(xù)性的鼓勵(lì)，使患者多方面感受到疼痛自我管理的可行性。表1，表2顯示，觀察組患者經(jīng)由階段轉(zhuǎn)變模型干預(yù)后，患者的依從性和疼痛自我管理能力均優(yōu)于對(duì)照組患者，這說(shuō)明了該措施的有效性。

3.2 以階段轉(zhuǎn)變模型為基礎(chǔ)的干預(yù)措施有助于提高患者的疼痛控制效果 長(zhǎng)期機(jī)體癌痛會(huì)嚴(yán)重影響患者對(duì)疼痛認(rèn)知的判別，以及實(shí)施消極和錯(cuò)誤的應(yīng)對(duì)行為。而有研究發(fā)現(xiàn)，人們普遍存在認(rèn)知偏差和缺乏疼痛自我管理的知識(shí)，其導(dǎo)致了疼痛的控制效果不佳。本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)癌痛患者在控制疼痛時(shí)缺乏積極的應(yīng)對(duì)態(tài)度，這與疼痛自我管理的本質(zhì)相悖。由此提醒醫(yī)護(hù)人員應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)對(duì)患者進(jìn)行疼痛自我管理知識(shí)的灌輸，為患者提供簡(jiǎn)單易行的管理方法。階段轉(zhuǎn)變模型注重滿足不同階段患者對(duì)疼痛自我管理知識(shí)的需求，采用多種宣教方式增強(qiáng)患者的疼痛和疾病知識(shí)，使之認(rèn)可自我管理疼痛方式。同時(shí)，因疼痛亦受患者主觀情緒的影響，因而階段轉(zhuǎn)變模型在干預(yù)過(guò)程亦注重心理干預(yù)對(duì)患者的影響，調(diào)節(jié)患者的情緒狀態(tài)，使之更加積極的配合。表3，表4結(jié)果顯示，實(shí)施階段轉(zhuǎn)變模型的干預(yù)措施的患者在癌痛控制效果方面亦更為明顯。

綜上所述，以階段轉(zhuǎn)變模型為基礎(chǔ)的干預(yù)措施可以通過(guò)階段性的實(shí)施多項(xiàng)措施，全面且針對(duì)誘發(fā)疼痛的因素進(jìn)行有效干預(yù)，提高患者自我疼痛管理的能力，從而更好地控制患者的疼痛。

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(本文編輯 崔蘭英)

Influence of phase change model on diagnosis and treatment compliance and self-management ability of patients with liver cancer pain

DING Xiu-juan

(Macheng People’s Hospital,Macheng 438300)

Objective:To discuss the influence of phase change model on improvement of diagnosis and treatment compliance and self-management ability of patients with liver cancer pain.Methods:Divided 80 patients with liver cancer receiving treatment in our hospital from January 2015 to January 2016 into observation group and control group equally at random, where conventional nursing measures were taken for the patients in the control group and phase change model interference was conducted for the patients in the observation group. Patients in the two groups were compared in diagnosis compliance, self-management ability and pain control effect.Results:The scores of diagnosis and treatment compliance and self-management ability of patients in the observation group were higher than those of patients in the control group (P<0.05), and pain score of patients in the observation group was lower than that of patients in the control group (P<0.05).Conclusion:Phase change model was helpful for the patients to cultivate self-management ability and behavior and was helpful to reduce the patients’ pain, so it was worth promoting and applying clinically.

Phase change model;Liver cancer;Cancer pain；Compliance；Self-management ability

438300 麻城市 湖北省麻城市人民醫(yī)院腫瘤科

丁秀娟：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

2016-10-13)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.004