絕經(jīng)治療該怎么選擇激素藥物？

文/鄒世恩 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院副主任醫(yī)師 婦產(chǎn)科學(xué)臨床醫(yī)學(xué)博士 編輯/英華 設(shè)計(jì)/侯宇

絕經(jīng)綜合征（絕經(jīng)激素治療，該出手時(shí)就出手）和早發(fā)型卵巢功能不全（卵巢：人還未老，她已垂暮），甚至是卵巢早衰者，都是因?yàn)楦鞣N原因?qū)е侣殉补δ芩ネ?，不能產(chǎn)生足夠的雌激素和孕激素。所以，在治療上，我們首選的就是補(bǔ)充適量的雌孕激素（絕經(jīng)激素治療，MHT）。然而，如何針對(duì)個(gè)體選擇合適的藥物和劑量，很多人還有點(diǎn)迷糊，恩哥在這里給大家簡(jiǎn)單歸納一下。

我適合用激素治療嗎？

不論是絕經(jīng)綜合征還是早發(fā)型卵巢功能不全的病人，一般伴有這3大類癥狀：

1.潮熱、盜汗等血管舒縮癥狀；

2.陰道干燥、性交疼痛等泌尿生殖道萎縮癥狀；

3.低骨量及骨質(zhì)疏松。

這三大類癥狀有一類就能使用激素治療，不需要全部滿足才給用激素治療。雌孕激素治療，已經(jīng)被證實(shí)能夠有效緩解這些癥狀。

不可用激素治療的人群

有適應(yīng)癥，對(duì)應(yīng)地必然有禁忌癥，簡(jiǎn)單地說(shuō)，如果雌激素或者孕激素會(huì)加重病情，或者引發(fā)一些嚴(yán)重后果的情況，就不能用。比如以下情況不可用激素治療：

1.已知或可疑妊娠；

2.原因不明的陰道出血；

3.已知或可疑患有乳腺癌；

4.已知或可疑患有性激素依賴性惡性腫瘤；

5.患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病(最近6個(gè)月內(nèi))；

6.嚴(yán)重的肝、腎功能障礙；

7.血卟啉癥、耳硬化癥；

8.已知患有腦膜瘤(禁用孕激素)。

以上是絕對(duì)不可用激素的情況，但是在臨床上某些情況醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的情況，權(quán)衡利弊選擇是否使用激素治療。比如有些人不是不能用激素，而是要慎重對(duì)待。經(jīng)過(guò)我們的仔細(xì)評(píng)估之后，利大于弊的可以考慮使用，使用過(guò)程要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，根據(jù)病情變化情況，選擇繼續(xù)或者終止治療。比如子宮肌瘤、內(nèi)異癥、子宮內(nèi)膜增生史、尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重的高血壓、有血栓形成傾向、膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。

激素治療要遵循的7大原則

1 絕經(jīng)的“窗口期”開(kāi)始使用

通俗一點(diǎn)講，絕經(jīng)綜合征的激素治療，要么不用，要用請(qǐng)盡早使用。也就是說(shuō)，在月經(jīng)周期剛出現(xiàn)紊亂，伴有潮熱、盜汗等癥狀的時(shí)候就可以用激素了，可以讓機(jī)體一直處于有雌激素保護(hù)的狀態(tài)中。

如果用時(shí)間來(lái)限定的話，要在60歲之內(nèi)，或者絕經(jīng)10年之內(nèi)。超出這個(gè)范圍再用，反而會(huì)增加心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

需要注意的是，對(duì)于早發(fā)型卵巢功能不全的病人，沒(méi)有以上的時(shí)間限定，因?yàn)槎际悄贻p人的毛病啊。

2 使用最低有效劑量

我們知道任何藥物都存在一些不良反應(yīng)，所以能用低劑量，就不要高劑量。一般情況下劑量越低，副作用就越小。但是要保證有效果才行，不然還不如不用。

對(duì)于激素，我們可以根據(jù)情況，從常規(guī)劑量或者更低一點(diǎn)的劑量先開(kāi)始治療。如果有效，就保持現(xiàn)有劑量，或者再慢慢減掉一點(diǎn)，找到一個(gè)平衡點(diǎn)：有效且是最低劑量。

3 個(gè)體化原則

雖說(shuō)激素治療有指南需要遵守，但是我們還要根據(jù)每個(gè)病人的具體情況，對(duì)藥物做出選擇。

●50歲以下，或者50歲以上的婦女還想有月經(jīng)一樣的出血，那么就選擇雌孕激素序貫法的方案；如果不想月經(jīng)樣出血，就用雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案。

●圍絕經(jīng)早期，僅出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量尚好的時(shí)候，絕經(jīng)癥狀不明顯，可以只使用孕激素，不用雌激素。

●只有陰道干澀、尿路刺激等泌尿生殖道癥狀的患者，僅會(huì)陰或陰道局部涂抹雌激素軟膏就可以了。

●如果血栓風(fēng)險(xiǎn)較大者，雌激素可以選擇經(jīng)皮吸收的劑型，比如類似膏藥的雌激素皮貼或者雌激素凝膠。

4 使用天然的或接近天然的激素

這個(gè)很好理解，越是天然的，不良反應(yīng)越少啊。所以雌激素我們要選擇天然的，包括戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂(lè)）或者17β雌二醇（目前沒(méi)有單一成分的藥片），孕激素要選擇天然的黃體酮，或者接近天然的地屈孕酮。

有研究提示，使用人工合成的孕激素，會(huì)輕度增加患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。而天然的或接近天然的孕激素，可能沒(méi)有這方面的問(wèn)題。

5 有子宮的一定要用孕激素

如果不用孕激素，雌激素不停刺激子宮內(nèi)膜，很多人最后會(huì)得子宮內(nèi)膜癌。所以有子宮的病人，一定要用孕激素，它可以抑制內(nèi)膜過(guò)度增生，不增加內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)。而且，孕激素要用夠量，每個(gè)周期至少使用12～14天，才有抑制內(nèi)膜過(guò)度增生的作用。

對(duì)于已經(jīng)切除子宮的病人，可以單用雌激素或者替勃龍。

6 使用期限沒(méi)有限定

激素補(bǔ)充治療最長(zhǎng)可以用多久？目前的指南沒(méi)有對(duì)這個(gè)做出限定，也就是說(shuō)，只要每年評(píng)估沒(méi)有出現(xiàn)新的禁忌癥，你可以一直使用激素。

年輕的早發(fā)型卵巢功能不全病人，至少要用到平均的絕經(jīng)年齡，大概50歲左右，之后還用不用，需要日后再進(jìn)行評(píng)估。

但是，很多研究提示，使用超過(guò)5年，乳腺癌和卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)有極輕度增加，所以需要評(píng)估這方面的風(fēng)險(xiǎn)。

7 能用一個(gè)藥片解決的就不用兩片

如果有子宮的病人，需要聯(lián)合雌激素和孕激素，尤其是要月經(jīng)樣出血的，需要搭配序貫的吃法，剛開(kāi)始的幾個(gè)周期，很多病人容易忘記，吃錯(cuò)藥。所以，為了病人方便，我一般會(huì)首選復(fù)合的藥片，也就是說(shuō)，只要每天一片，而且它已經(jīng)按照需求搭配好雌孕激素了。

恩哥的殺手锏，學(xué)起來(lái)

強(qiáng)調(diào)一下，雖然藥物有好多種類，但是所有這些藥片治療三大類癥狀方面的效果都差不多。差異只是存在于是否有額外好處或者不良反應(yīng)方面。

1.克齡蒙的孕激素成分是環(huán)丙孕酮（人工合成的），有降雄激素的功效（可能影響性功能）。

2.最接近天然的是芬嗎通，它由1mg或2mg的17β雌二醇配伍地屈孕酮。由于是天然的成分，不抑制排卵，有人吃著吃著，居然懷孕了。所以吃芬嗎通期間需要做好避孕措施。

3.安今益是17β雌二醇配伍屈螺酮，屈螺酮有排水的功能，

因此不會(huì)增重，對(duì)血壓影響小。

4.利維愛(ài)（替勃龍）雖然是單一成分，但是在體內(nèi)可以轉(zhuǎn)化為雌激素、孕激素和雄激素的成分，所以不管有無(wú)子宮都可以只吃替勃龍，而且它還有改善性功能的作用，這對(duì)圍絕經(jīng)期的女性來(lái)說(shuō)，是多么大的福音啊。

前面兩種藥吃了還是會(huì)來(lái)月經(jīng)，后兩種就不會(huì)了。還有一些醫(yī)院沒(méi)有這些復(fù)合的制劑，那么也簡(jiǎn)單，按照這些復(fù)合配方，選用補(bǔ)佳樂(lè)和黃體酮或地屈孕酮，按規(guī)定時(shí)間吃就可以了。其實(shí)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，復(fù)合制劑可能比兩個(gè)藥另外搭配更便宜一點(diǎn)。

按照指南，遵循幾大原則，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，選擇激素，沒(méi)有那么復(fù)雜。