雙側(cè)乳腺肥大癥合并右乳皮膚大面積潰瘍的治療與護(hù)理1例

王雪芹　王立翠

【摘 要】 目的：加速乳房肥大癥合并感染伴皮膚大面積潰瘍創(chuàng)面的愈合，為患者行乳房縮小成形術(shù)提供條件。方法：應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（Vacuum seal drainage ，VSD），對(duì)體表創(chuàng)面進(jìn)行持續(xù)、恒定的負(fù)壓封閉引流，保持創(chuàng)面濕性環(huán)境，隔絕外環(huán)境，減少感染，改善創(chuàng)面血運(yùn)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，加快上皮爬行。結(jié)果：應(yīng)用VSD技術(shù)一月，右乳皮膚潰瘍面積由12×10cm縮小至4 cm×3cm大小。結(jié)論：乳房皮膚大面積潰瘍?cè)谂R床工作中極少見，VSD的臨床應(yīng)用為乳房肥大癥合并感染伴皮膚大面積潰瘍的治療和護(hù)理提供了新的方向。

【關(guān)鍵詞】 VSD 乳房肥大癥 潰瘍 觀察與護(hù)理

乳腺肥大癥（Mammary Hypertrophy）又稱巨乳癥，多發(fā)生于女性青春期及哺乳期，患者出現(xiàn)雙側(cè)（偶見單側(cè)）乳腺與脂肪結(jié)締組織過度增生引起乳房體積增大。隨著病情進(jìn)展和（或）感染因素入侵，易出現(xiàn)胸部壓迫癥狀，并發(fā)慢性乳腺炎，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生乳房下皺襞糜爛。

1 病例介紹

患者，女，16歲，孕21周時(shí)行引產(chǎn)術(shù)，術(shù)后17天，因“雙側(cè)乳房增大4月余，伴紅腫，破潰2月入院。體征：雙側(cè)乳房巨大，左乳約29×26×7cm大小，右乳約30×26×9cm大小，占據(jù)整個(gè)胸壁，皮膚表面靜脈曲張，多發(fā)紅腫、破潰并結(jié)痂，皮溫升高，觸痛明顯，大量黃色液體滲出伴惡臭。腋窩無明顯腫大淋巴結(jié)。既往史：引產(chǎn)術(shù)后17天；甲亢病史一年。超聲結(jié)果顯示：雙乳體積增大伴多發(fā)潰瘍形成，（巨乳癥伴皮膚表面感染可能）；雙乳呈妊娠期聲像改變；甲狀腺?gòu)浡圆∽?。性激素檢查結(jié)果示：催乳素 195.52ng/ml、雌二醇 352.33pg/ml、孕酮 21.10ng/ml。核磁共振檢查顯示：垂體大小形態(tài)正常。右乳穿刺術(shù)病理檢查：乳腺病。乳房表面分泌物培養(yǎng)結(jié)果：檢出表皮葡萄球菌，MRS檢測(cè)陽(yáng)性。入院診斷：雙側(cè)乳腺重度感染；雙側(cè)乳腺肥大癥；甲狀腺功能亢進(jìn)癥；引產(chǎn)術(shù)后 。請(qǐng)我院造口門診國(guó)際造口師行會(huì)診，并在其指導(dǎo)下對(duì)右側(cè)乳房創(chuàng)面VSD治療1個(gè)月后痊愈，于2016年5月2日行“雙乳縮小成形術(shù)”。

2 方法

2.1 評(píng)估影響創(chuàng)面愈合的因素

2.1.1 全身性評(píng)估 患者為年輕患者；無糖尿病；無自身免疫性疾??；全身營(yíng)養(yǎng)狀況良好；能配合治療，無影響創(chuàng)面愈合的全身因素。

2.1.2 創(chuàng)面評(píng)估 右乳乳暈周圍皮膚缺損，范圍12×10cm，邊界清楚，無竇道、潛行，可見新鮮有血流的肉芽組織生長(zhǎng)，基本填滿創(chuàng)基，觸痛，無異味，有大量乳白色滲出液，可使新生皮膚組織受到破壞， 傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)。

2.2 所需的材料及設(shè)備 引流管（ 吸痰管、輸血器） 醫(yī)用滅菌凡士林紗布、3M透明敷料、1ml注射器，一次性醫(yī)用橡膠手套、消毒剪刀、電動(dòng)低壓吸引器2臺(tái)。

2.3 作用原理 持續(xù)負(fù)壓動(dòng)力能夠有效、及時(shí)地清除創(chuàng)面內(nèi)的膿液及壞死組織，減少感染的發(fā)生概率，保持創(chuàng)面周邊皮膚干燥；顯著提高創(chuàng)面血流量，良好的血運(yùn)可以促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)及創(chuàng)面上皮化；透性粘貼薄膜的屏障隔離作用有效抵制外部細(xì)菌入侵，為創(chuàng)面創(chuàng)造了“濕性創(chuàng)面愈合”的環(huán)境，創(chuàng)面在適度濕潤(rùn)的環(huán)境下細(xì)胞再生及爬行能力增強(qiáng)，加快了創(chuàng)面復(fù)原的速度。

2.4 治療方法 75%酒精清潔創(chuàng)面周圍健康皮膚至少5cm，0.9%生理鹽水清潔創(chuàng)面，清除壞死組織。根據(jù)創(chuàng)面面積選擇4根吸痰管，根據(jù)創(chuàng)面長(zhǎng)度將吸痰管修剪數(shù)個(gè)側(cè)孔（ 直徑約5mm），醫(yī)用滅菌紗布包裹修剪好帶有側(cè)孔的吸痰管，將吸痰管依次放于創(chuàng)面，確保與全部需要引流的創(chuàng)面充分接觸，用3M透明薄膜封閉覆蓋，粘貼時(shí)薄膜的覆蓋范圍包括 3～5cm 的創(chuàng)緣健康皮膚，用2副輸血器制作兩個(gè)Y 型接頭，將4根引流管用1ml注射器并聯(lián)成 2個(gè)接口，接通2臺(tái)負(fù)壓裝置，調(diào)節(jié)負(fù)壓裝置負(fù)壓為 （-120 mm Hg，1mmHg=0.133kPa），觀察 3M透明敷料明顯癟陷，薄膜下無液體及氣泡積聚，引流導(dǎo)管內(nèi)見液體波動(dòng)。5d 后打開覆蓋創(chuàng)面敷料，創(chuàng)面明顯縮小，創(chuàng)面呈粉紅色，創(chuàng)緣可見粉紅色新生上皮組織爬行，治療效果明顯。

3 觀察與護(hù)理

3.1 負(fù)壓的觀察 在有效負(fù)壓狀態(tài)下敷料是癟陷的。無負(fù)壓常見原因是電動(dòng)負(fù)壓吸引儀器故障、引流管阻塞或薄膜密封不嚴(yán)（ 漏氣） 。

3.2 引流通暢性的觀察和維持 （1）因壞死組織多，引流系統(tǒng)有可能被堵塞，此時(shí)應(yīng)用注射器抽吸生理鹽水沖洗阻塞導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)引流導(dǎo)管沖洗不暢時(shí)及時(shí)更換導(dǎo)管。（2）觀察導(dǎo)管有無脫落、扭曲、打折、受壓。

3.3 引流液的觀察 密切觀察并準(zhǔn)確記錄負(fù)壓引流液的量、性質(zhì)、顏色。

3.4 被引流區(qū)域及周圍皮膚的觀察與護(hù)理 （1）減少換藥次數(shù)， 避免過于頻繁， 使新生組織受到破壞， 延長(zhǎng)愈合時(shí)間；（2）粘貼薄膜區(qū)域的皮膚容易發(fā)生張力性水皰 ，在粘貼薄膜時(shí)避免過度牽拉皮膚；（3）換藥時(shí)， 若敷料與創(chuàng)面粘連， 以生理鹽水充分濕潤(rùn)后， 讓其自然脫落。

3.5 飲食指導(dǎo) 責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者合理飲食，囑食高蛋白、高熱量、富含維生素的食物，多食肉類、雞蛋、牛奶，蔬菜、水果。

4 討論

乳房肥大癥乳房過度發(fā)育，體積明顯超常，與軀體明顯失調(diào)，軀體嚴(yán)重負(fù)重，胸部明顯壓迫感，活動(dòng)明顯受限，肩部酸痛，伴乳腺炎、乳腺皮膚潰瘍、感染、疼痛。體型異于常人，出現(xiàn)焦慮、恐懼的情緒，治療周期延長(zhǎng)，高昂的治療費(fèi)用患者身心疲憊，容易進(jìn)入悲觀，抑郁的狀態(tài)。采用VSD治療后右乳皮膚表面大面積潰瘍?nèi)〉幂^好的效果，VSD治療具有以下優(yōu)點(diǎn)： （1） 應(yīng)用透明薄膜進(jìn)行封閉，為創(chuàng)面創(chuàng)造了“濕性愈合”環(huán)境，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，加快上皮細(xì)胞增生移行的速度，有利于壞死組織與纖維蛋白溶解，防止痂皮的形成。（2） 封閉使病灶區(qū)與外界隔絕，杜絕了再次感染。（3） 持續(xù)負(fù)壓作用下病灶區(qū)血供明顯增加，肉芽組織生長(zhǎng)、創(chuàng)面上皮爬行明顯。 （4） 持續(xù)負(fù)壓吸引可持續(xù)清除病灶殘余微細(xì)炎性物質(zhì)及滲出液，及時(shí)將病灶內(nèi)的滲出物引出 。（5） 避免了膿液和壞死組織的外溢對(duì)周圍皮膚的腐蝕。

參考文獻(xiàn)

[1]毛秀娟，王雪娟. 一例慢性骨髓炎合并創(chuàng)面經(jīng)久不愈合V S D 負(fù)壓封閉引流治療的觀察與護(hù)理. 護(hù)士進(jìn)修雜志， 20 08 年 1 1 月第 23 卷第 2 2 期2109-2110.

[2]王科科，王維平，劉江輝，等. 自制封閉式負(fù)壓引流在糖尿病足潰瘍治療中的臨床應(yīng)用[J/CD]. 中華損傷與修復(fù)雜志： 電子版，2012，7（2） ：175-177.