達芬奇機器人胃癌術(shù)后護理的現(xiàn)狀分析

【摘 要】 達芬奇機器人胃癌術(shù)后護理常規(guī)護理內(nèi)容基本成熟，體位管理是研究熱點，普遍認為以45°半坐臥位為主的交替臥位可使患者獲益，疼痛護理等護理內(nèi)容亟待規(guī)范化。營養(yǎng)支持與胃腸道護理是胃癌術(shù)后重點、要點，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使患者獲益，但相較于其他消化道惡性腫瘤手術(shù)在降低重大并發(fā)癥方面無明顯優(yōu)勢，護理研究集中在營養(yǎng)不良的評估，腸外營養(yǎng)支持的管路選擇以及輔劑應(yīng)用，腸內(nèi)營養(yǎng)支持管飼途徑、營養(yǎng)制劑選擇、支持時機選擇、溫度控制策略、喂養(yǎng)方式、胃殘余量檢測方面，針對術(shù)后心理護理、康復(fù)外科護理普遍持支持態(tài)度。

【關(guān)鍵詞】 胃癌 達芬奇機器人 護理

我國是惡性腫瘤發(fā)病率最高的國家，胃癌是惡性腫瘤第1位，我國胃癌患者占全世界的41%左右，且因飲食結(jié)構(gòu)改變、人口老齡化，發(fā)病率仍逐年上升[1]。近年來，因胃癌篩查技術(shù)的普及以及進步，居民體檢意識的增強，早中期胃癌檢出率呈上升趨勢，使絕大多數(shù)胃癌患者獲得手術(shù)根治機會[2]。近年來，達芬奇機器人被廣泛用于手術(shù)治療，多項Meta分析顯示，相較于單純的腹腔鏡手術(shù)，達芬奇機器人輔助治療胃癌，可有效減輕創(chuàng)傷，盡管手術(shù)時間延長，但出血量、肛門排氣時間、術(shù)后住院時間下降，同時可確保淋巴結(jié)清掃數(shù)量，不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生發(fā)生風(fēng)險，相信隨著經(jīng)驗積累、醫(yī)師手術(shù)技術(shù)水平的進步，達芬奇機器人的優(yōu)勢將更加突出[3-4]。當(dāng)然，需注意的是，手術(shù)不可避免存在創(chuàng)傷性，高質(zhì)量的術(shù)后護理非常必要，有助于加速患者康復(fù)，本次研究試就達芬奇機器人胃癌術(shù)后護理研究進展進行概述。

1 常規(guī)護理

與其他腹腔鏡一樣，達芬奇機器人輔助胃癌術(shù)后也需要體位管理、病情監(jiān)護的基本護理。護理爭議較少，針對體位管理主要爭議在于體位對于疼痛、肺炎等并發(fā)癥的影響，有報道顯示交替臥位可減輕腹腔鏡術(shù)后疼痛。一項基于8篇文獻的Meta顯示，45°半坐臥位可降低VAP發(fā)生風(fēng)險，胃癌患者不乏老年人、機能較差者，術(shù)后呼吸機支持必不可少，體位管理非常必要[5]。其他諸如疼痛護理、治療護理等護理內(nèi)容較少，缺乏特異性，絕大多數(shù)研究認為規(guī)范化的疼痛護理、按摩、穴位刺激等可提高鎮(zhèn)痛效果，規(guī)范化健康教育科健康教育的質(zhì)量，但研究者的偏好對結(jié)果影響較大。

2 營養(yǎng)支持與胃腸道管理

消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，加之術(shù)前禁水食、手術(shù)應(yīng)激等原因，容易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，國外研究顯示胃癌圍手術(shù)期營養(yǎng)不良發(fā)生率為20%～60%，高齡增加營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險[6]。從腫瘤免疫學(xué)的角度，營養(yǎng)不良不僅會增加壓瘡、醫(yī)院感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，還可能影響腫瘤細胞活動，從而影響根治效果，術(shù)后營養(yǎng)支持的胃癌術(shù)后護理的要點。Meta分析胃腸道腫瘤手術(shù)患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是非常必要的，可縮短排氣時間，但不能改善免疫、營養(yǎng)指標(biāo)，獲益不如其他手術(shù)明顯，可能與胃癌手術(shù)時間、住院時間較短、創(chuàng)傷應(yīng)激相對較輕有關(guān)[7]。

2.1 營養(yǎng)不良的評估

營養(yǎng)狀況評估尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)，評價方法主要包括包括臨床檢查、人體檢測、生化、實驗室檢查、人體組成測定、綜合性營養(yǎng)評價等，綜合營養(yǎng)評價又主要包括主觀全面營養(yǎng)評估法（SGA）、營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS）、簡易營養(yǎng)評價法（MNA）、營養(yǎng)不良篩查工具等。張曉峰等一項研究對比了MNA-SF、PG-SGA在老年腫瘤患者中的篩查結(jié)果，結(jié)果顯示MNA-SF、PG-SGA靈敏度分別為55.7%、68.3%，特異度為45.1%、89.7%，以前白蛋白為標(biāo)準(zhǔn)，靈敏度分別為67.1%、75.2%，51.0%、93.1%，其認為以PC-SCA評價為宜，另一項對比研究顯示營養(yǎng)不良者確實存在多種營養(yǎng)素不足，需要更全面的營養(yǎng)干預(yù)[8-9]。

2.2 腸外營養(yǎng)支持

胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，首選外周輸入，絕大多數(shù)患者選擇中央靜脈導(dǎo)管（或植入泵）植入，因手術(shù)技術(shù)的進步，靜脈營養(yǎng)支持時間越來越短。靜脈營養(yǎng)支持可在腸內(nèi)營養(yǎng)支持后補足不足部分，可聯(lián)合輔助制劑輸入，絕大多數(shù)研究顯示輔助制劑可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，改善免疫狀態(tài)。Meta分析顯示，腹部手術(shù)患者早期應(yīng)用低氮低熱量腸外營養(yǎng)支持，可較好地控制血糖水平，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時間，降低病人的醫(yī)療費用，另一項Meta分析顯示消化道腫瘤患者術(shù)后聯(lián)合谷氨酰胺雙肽，可改善免疫功能[10-11]。一項基于19篇RCT文獻的Meta分析，聯(lián)合結(jié)構(gòu)脂肪乳，可提高血漿白蛋白水平、改善肝功能[12]。高俊等一項基于5個隨機對照研究的Meta分析顯示，胃癌患者術(shù)后聯(lián)合w-3多不飽和脂肪酸腸外營養(yǎng)支持，可改善患者免疫功能[13]。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)支持

干預(yù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究主要集中在途經(jīng)選擇、營養(yǎng)制劑、支持時機、支持溫度、喂養(yǎng)方式、胃殘余量檢測等。經(jīng)導(dǎo)管方式主要包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃/空腸造瘺管，經(jīng)鼻置入最為普遍，置管方便，適用于誤吸率發(fā)生率較低的患者，胃食管反流、吞咽功能障礙、意識障礙禁用，導(dǎo)管選擇依賴于醫(yī)師。對于營養(yǎng)支持的試劑，Meta分析顯示添加膳食纖維可改善患者預(yù)后，增加患者耐受性，但對感染、低血糖等并發(fā)癥影響尚不清楚，近年來越來越多的研究支持免疫營養(yǎng)，Meta分析也證實患者可從中獲益[14-16]。對于腸內(nèi)營養(yǎng)支持的啟動時機，尚存在爭議，多數(shù)研究支持早期應(yīng)用，大量報道顯示可能腸內(nèi)以及腸外營養(yǎng)支持存在時間窗，前文提到機器人輔助手術(shù)腸道功能恢復(fù)時間更早，這有助于早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的開展。對于腸內(nèi)營養(yǎng)支持液體溫度也存在較大的爭議，國外推薦室溫即可，國內(nèi)認為需接近或略高于人體溫度，營養(yǎng)液溫度與腹脹等癥狀關(guān)系密切，動物研究顯示接近動物體溫可減輕對胃腸道黏膜的損傷，溫度對營養(yǎng)素成分穩(wěn)定性的影響也有待深入研究。營養(yǎng)液溫度控制主要包括直接加熱、水浴加熱、加熱裝置管外夾持加熱，夾持位置應(yīng)據(jù)流速、管飼類型、環(huán)境溫度、加熱器的效率選擇，一般認為25ml/h速度下，在距鼻孔7～15cm為宜，護理時需預(yù)防加熱器故障。對于腸內(nèi)營養(yǎng)支持的喂養(yǎng)方式，Meta分析顯示推薦泵入鼻飼法，可降低胃潴留、反流、誤吸、吸入性肺炎、腹脹發(fā)生風(fēng)險，但不會降低堵管風(fēng)險[17]。針對胃殘余量的檢測，系統(tǒng)評價顯示是有必要的，但監(jiān)測次數(shù)過多可能增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，監(jiān)測的方法也亟待規(guī)范化。

3 小結(jié)

近年來，有關(guān)于胃癌術(shù)后護理干預(yù)研究越來越多，主要集中在快速康復(fù)護理、心理護理上，絕大多數(shù)研究顯示患者可從中獲益，營養(yǎng)支持也是快速康復(fù)護理的重要組成部分。但無論是護理干預(yù)、還是具體的護理策略研究，研究結(jié)果都亟待規(guī)范化，缺乏規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，今后有必要建立達芬奇機器人輔助治療胃癌術(shù)后規(guī)范化護理流程。

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作者簡介：任美虹，1994年9月，女，四川達州人，大專，護士，機器人胃癌術(shù)后護理