股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損

阿不來提·阿不拉，任 鵬，艾爾肯·熱合木吐拉，艾合買提江·玉素甫，買買提明·賽依提

·論 著·

股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損

阿不來提·阿不拉，任 鵬，艾爾肯·熱合木吐拉，艾合買提江·玉素甫，買買提明·賽依提

目的 總結(jié)股前外側(cè)皮瓣游離移植足踝部，尤其是小兒跟腱部皮膚軟組織缺損的臨床療效。方法 2010年2月～2014年12月， 采用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)23例足踝部皮膚軟組織缺損，男性17例，女性6例；年齡4～45歲，平均21歲。創(chuàng)面均伴血管、骨及肌腱外露，創(chuàng)面缺損范圍4cm×6cm～23cm×18cm，皮瓣切取范圍為6cm×8cm～25cm×20cm，供區(qū)游離植皮修復(fù)。結(jié)果 1例移植皮瓣壞死，其余皮瓣及供區(qū)植皮均順利成活，創(chuàng)面均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪， 隨訪時(shí)間8～46個(gè)月，平均16個(gè)月。皮瓣耐磨，無局部潰爛，均恢復(fù)保護(hù)性感覺。4例全足脫套傷患者皮瓣外形臃腫于術(shù)后8～12個(gè)月行二次手術(shù)皮瓣修整后，外形滿意。結(jié)論 股前外側(cè)皮瓣具有切取范圍大、血管口徑粗、部位隱蔽等特點(diǎn)，由于股前外側(cè)皮神經(jīng)吻合可以獲得較好的保護(hù)性感覺，可廣泛用于足踝部皮膚軟組織缺損的修復(fù)。

軟組織缺損； 足踝部； 皮瓣； 修復(fù)

隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，工業(yè)、交通及建筑行業(yè)的急速發(fā)展，創(chuàng)傷導(dǎo)致的高能量肢體損傷日益常見。機(jī)器絞傷、電瓶車車輪卷傷、重物砸傷等足踝部高能量損傷占一定比例。足踝部皮膚有全身最厚的角質(zhì)層， 質(zhì)硬且具有較好的彈性，并有皮下脂肪墊和豐富的感覺神經(jīng)末梢。足踝部也是臨床上較多發(fā)生皮膚軟組織撕脫傷的部位，同時(shí)還常合并血管、肌腱及骨關(guān)節(jié)外露，如果處理不當(dāng)極有可能導(dǎo)致肢體殘疾。目前認(rèn)為含有感覺神經(jīng)的股前外側(cè)皮瓣游離移植是修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損的有效方法之一。2010年2月～2014年12月，筆者采用股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)23例足踝部皮膚軟組織缺損，取得良好效果，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組男性17例，女性6例；年齡4～45歲，平均21歲。機(jī)器絞傷9 例，電瓶車車輪卷傷7例，慢性感染創(chuàng)面3例，車輪碾壓傷4例。病程 3h～3個(gè)月。缺損部位：小腿遠(yuǎn)端1/3及跟腱部損傷10例，小腿遠(yuǎn)端外側(cè)和足背外側(cè)緣損傷2例，全足脫套傷4例，足跟部缺損7例(其中踇趾毀損創(chuàng)面1例)。所有創(chuàng)面均伴有血管、骨及肌腱外露。創(chuàng)面缺損范圍4cm×6cm～23cm×18cm；皮瓣切取范圍為6cm×8cm～25cm×20cm。供區(qū)游離植皮修復(fù)。

2 手術(shù)方法

股前外側(cè)皮瓣游離移植：起髕骨外上緣畫1條與髂前上棘連接的直線，自該線中點(diǎn)起向腹股溝韌帶中點(diǎn)作第2條連線，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的體表投影位置對(duì)應(yīng)該線的遠(yuǎn)2/3段，也是第1肌皮動(dòng)脈穿支淺出的位置。皮瓣需根據(jù)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的體表投影，依據(jù)皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的形狀和范圍設(shè)計(jì)。隨著皮瓣外緣依次切開，皮膚及皮下軟組織深達(dá)闊筋膜下，向內(nèi)掀起皮瓣,認(rèn)真辨別皮膚穿支血管，通常有2～3支,以第1支較明顯。如果在股直肌與股外側(cè)肌間隙發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支主干，通過會(huì)師法解剖出肌皮穿支在股外側(cè)肌里穿過的部分，一般可僅預(yù)留較粗大的第1穿支。同時(shí)為了避免損傷，在血管周圍留有0.5 cm肌袖。完成上述操作后將皮瓣其余三邊切開，此時(shí)皮瓣只通過肌皮穿支血管與降支主干相連。在股直肌營養(yǎng)血管起始點(diǎn)以下恰當(dāng)?shù)奈恢?，切斷降支主干血管蒂，原位保留股神?jīng)股外側(cè)肌支。手術(shù)顯微鏡下吻合股前外側(cè)皮瓣的血管與受區(qū)動(dòng)靜脈，同時(shí)找出受區(qū)皮神經(jīng)并與股前外側(cè)皮瓣的皮神經(jīng)吻合。本研究所有患者均可在受區(qū)找到皮神經(jīng)。

結(jié) 果

本組所有患者均獲隨訪，術(shù)后隨訪8～46個(gè)月，平均16個(gè)月。1例全足脫套傷患者術(shù)后6h皮瓣出現(xiàn)血管危象，立即行手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面大量血腫形成，清除血腫，血運(yùn)好轉(zhuǎn)；術(shù)后21h皮瓣血運(yùn)差，再次手術(shù)探查見血管吻合口血栓性，取出栓子后觀察，5d后完全壞死。其他皮瓣及供區(qū)植皮區(qū)均滿意成活，創(chuàng)面均Ⅰ期愈合。皮瓣耐磨，無局部潰爛，術(shù)后均恢復(fù)了一定的保護(hù)性感覺。4例全足脫套傷患者因皮瓣臃腫及外形影響患者日常生活，于術(shù)后8～12個(gè)月行二次手術(shù)皮瓣修整后，外形得到了滿意的矯正。

典型病例：病例1：男性，35歲。右足跟部流膿傷口不愈3個(gè)月。3個(gè)月前高處墜落致多處骨折，骨折已在外院內(nèi)固定手術(shù)治療，右足跟部開放傷口經(jīng)換藥對(duì)癥治療無好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)入筆者醫(yī)院。入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，患足X線片顯示：右側(cè)跟骨骨折并伴有死骨形成。行徹底清創(chuàng)，取出壞死骨質(zhì)及創(chuàng)面炎性肉芽組織，擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面為8cm×6cm，根據(jù)患者基本情況和患肢創(chuàng)面范圍，按點(diǎn)、線、面原則設(shè)計(jì)皮瓣后游離大小為12cm×8cm股前外側(cè)皮瓣并移植右側(cè)足跟部修復(fù)創(chuàng)面，供瓣區(qū)游離植皮。術(shù)后皮瓣成活,創(chuàng)面Ⅰ期愈合(圖1)。

a b c d e f

圖1 a.患者術(shù)前;b.清創(chuàng)術(shù)后;c.切除股前外側(cè)皮瓣;d.股前外側(cè)皮瓣移植;e.術(shù)后第4天;f.術(shù)后第21天

病例2：男性，4歲，左足重物砸傷8h入院，經(jīng)左側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)處足趾缺如，跖骨外露，創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)后形成4cm×6cm的皮膚軟組織缺損區(qū)，以保留跖骨的完整性為目的，給予游離股前外側(cè)皮瓣6cm×8cm移植修復(fù)第一跖趾關(guān)節(jié)處的缺損，供瓣區(qū)游離植皮，見圖2。

病例3：男性，8歲，左足創(chuàng)傷術(shù)后1個(gè)月入院。患者1個(gè)月前在乘坐電瓶車后座時(shí)，左足不慎被卷入車輪，致左足跟腱斷裂、跟骨骨折，經(jīng)外院手術(shù)

a b

圖2 a.術(shù)前患足條件;b.股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)后10d

治療1個(gè)月后，左小腿遠(yuǎn)端跟腱部軟組織壞死，跟腱感染壞死同時(shí)伴有跟骨感染。后轉(zhuǎn)入筆者醫(yī)院行徹底清創(chuàng)，取出壞死骨質(zhì)及創(chuàng)面炎性肉芽組織，擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面為10cm×8cm，依據(jù)創(chuàng)面大小，按點(diǎn)、線、面原則設(shè)計(jì)皮瓣并切取大小為18cm×12cm股前外側(cè)皮瓣，帶一部分肌袖和闊筋膜用于修復(fù)壞死切除后的跟腱缺損，移植修復(fù)右側(cè)跟腱部創(chuàng)面，供瓣區(qū)游離植皮。術(shù)后皮瓣成活,創(chuàng)面 Ⅰ 期愈合，見圖3。

a b c d

圖3 a.術(shù)前患足條件正位;b.術(shù)前患足條件側(cè)位;c.術(shù)后第3天;d.術(shù)后第8天

討 論

1 股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)點(diǎn)

股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)點(diǎn)包括：(1)皮瓣毛細(xì)血管分布均勻，血運(yùn)豐富，皮瓣可取面積大，抗感染能力強(qiáng)；(2)皮瓣內(nèi)還同時(shí)包括闊筋膜、肌袖等組織，對(duì)于修復(fù)缺損的肌腱，也可用于填塞死腔；(3)皮瓣可吻合股前外側(cè)皮神經(jīng)，吻合神經(jīng)后對(duì)受區(qū)感覺恢復(fù)起重要作用；(4)皮瓣的供區(qū)隱蔽，游離移植后對(duì)取皮瓣處的功能和形態(tài)影響小；(5) 皮瓣形狀設(shè)計(jì)靈活。據(jù)報(bào)道[1]股前外側(cè)皮瓣在于股前外側(cè)區(qū),帶蒂移位能夠修復(fù)會(huì)陰、腹股溝部、臀部軟組織創(chuàng)面，逆行島狀皮瓣可修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍及小腿上部皮膚組織損傷。游離移植后對(duì)軀干、四肢等體表各部位的組織缺損也有修復(fù)作用。具備了既可帶蒂移位修復(fù)鄰近部位的缺損，又可游離移植于身體任何部位的優(yōu)勢及靈活性，故稱之為“萬能皮瓣”。

2 股前外側(cè)皮瓣的缺點(diǎn)

股前外側(cè)皮瓣的缺點(diǎn)包括：(1)血管蒂管徑相對(duì)小，靜脈較薄，技術(shù)要求高；(2)超薄皮瓣的制作難度較高，而一般的股前外側(cè)皮瓣較厚，修復(fù)創(chuàng)面時(shí)通常顯臃腫、外形不太美觀[2]；(3)穿支血管解剖變異多見，旋股外側(cè)動(dòng)脈解剖變異較多，受其他血管肌皮支的干擾，多普勒血流儀測出的皮血管位置與術(shù)中所見完全吻合或基本吻合者不多，需術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)血管的隸屬關(guān)系。通過術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒血流儀檢查輔助判斷血管走行可增加手術(shù)成功率，但仍有手術(shù)切取時(shí)損傷主血管導(dǎo)致手術(shù)失敗的可能[3]。筆者既往手術(shù)中也出現(xiàn)過由于血管變異，不得不放棄股前外側(cè)皮瓣移植的方法，所以在股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)的同時(shí)應(yīng)該考慮備用的代替手術(shù)方案。

3 VSD創(chuàng)面肉芽的處理及股前外側(cè)皮瓣手術(shù)注意事項(xiàng)

本組1例全足脫套傷患者皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后5d后皮瓣壞死，該患者在首次清創(chuàng)術(shù)后使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)，7d后在皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)中拆除引流裝置，探查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面形成了新鮮的肉芽組織。雖然清創(chuàng)后應(yīng)用VSD覆蓋創(chuàng)面，既能控制感染，又改善了局部微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面壞死組織清除和刺激肉芽組織快速生長并填充創(chuàng)面[4-6]。但應(yīng)用VSD覆蓋創(chuàng)面仍出現(xiàn)一些問題，即不能局部給藥、局部沖洗困難、引流后期海綿及管道易堵塞，引流不暢；同時(shí)VSD覆蓋創(chuàng)面肉芽新鮮，創(chuàng)面極易出血，尤其是刮除創(chuàng)面部分肉芽，當(dāng)皮瓣移植后如果不能充分止血，術(shù)后皮瓣與損傷創(chuàng)面之間形成大量血腫，特別容易引起皮瓣血管危象。筆者認(rèn)為此例皮瓣出現(xiàn)血管危象致皮瓣壞死，可能與創(chuàng)面止血不充分有一定關(guān)系。

因此應(yīng)用負(fù)壓封閉引流需注意以下幾點(diǎn)：(1)應(yīng)用負(fù)壓封閉引流前徹底清創(chuàng)及徹底止血是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。不能以引流代替清創(chuàng)，因壞死組織容易成為細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基，溶解酶及各種細(xì)菌毒素等均影響傷口的正常愈合，徹底的清創(chuàng)仍極其重要，并且清創(chuàng)可以預(yù)防負(fù)壓引流管被創(chuàng)面壞死組織及分泌物凝塊等堵塞。(2)有效的負(fù)壓吸引是負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療是否有效的關(guān)鍵。敷料封閉技術(shù)至關(guān)重要，術(shù)中半透膜密閉創(chuàng)面時(shí)要嚴(yán)密，根據(jù)創(chuàng)面形狀設(shè)計(jì)負(fù)壓封閉引流敷料，保證敷料與創(chuàng)面或創(chuàng)腔充分接觸，不留死腔，并盡可能避免直接接觸較大的血管和神經(jīng)。術(shù)后為保證有效的負(fù)壓，應(yīng)注意觀察敷料是否塌陷、引流管管形是否存在，根據(jù)創(chuàng)面情況和引流量決定放置的時(shí)間，一般清創(chuàng)后1周左右打開負(fù)壓封閉引流敷料。但目前對(duì)需要皮瓣修復(fù)的創(chuàng)面，在第一次清創(chuàng)術(shù)用VSD覆蓋后形成的肉芽是否需要刮除仍有爭議。

同時(shí)負(fù)壓封閉引流術(shù)后也要注意觀察，發(fā)現(xiàn)問題必須及時(shí)處理。常見問題包括：(1)引流通路部分或完全堵塞，導(dǎo)致堵塞處到創(chuàng)面的管形消失，創(chuàng)面分泌物不能引流出，使敷料飽滿，半透膜膨起。(2)密封環(huán)境失效使負(fù)壓降低，影響引流的效果。處理措施為借助手術(shù)貼膜，貼于創(chuàng)緣局部輔助密封的效果。

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(本文編輯： 黃小英)

Use of anterolateral thigh free flap to repair skin and soft tissue defects of the ankle

Abulaiti·Abula，RENPeng，Aierken·Rehemutula,Aihemaitijiang·Yusufu,Maimaitiming·Saiyiti

(Department of Micro-Reconstructive Surgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830000,China)

Objective To summarize the clinical efficacy of anterolateral thigh free flap to repair the soft tissue coverage of the ankle,especially in children with soft tissue defects of Achilles tendon. Methods From Feb.2010 to Dec.2014，23 cases with soft tissue defects of the ankle were repaired by use of the anterolateral thigh free flap.There were 17 males and 6 females aged from 4-45(average,21) years. Wounds involved exposures of vessels,bone and tendon. Wound defects ranged from 4cm×6cm to 23cm×18cm. Flap cutting ranged from 6cm×8cm to 25 cm×20cm. Donor sites were repaired by free skin grafting. Results One case developped flap necrosis; all other flaps and grafted skins were successfully survived,and all wounds healed by the 1st intention. All patients were successfully followed up for 8 to 46 months,with an average of 16 months. No local ulceration occurred and all flaps have restored with protective sensation. Four cases with degloving injuries received cosmetic debulking operation 8-12 months after initial surgery because of bloated appearance of the flap. Conclusion Anterolateral thigh free flaps have variety of advantages such as massive area,thick vascular caliber,concealed area,etc.. Therefore,the front lateral femoral cutaneous nerve anastomosis can provide a better protective sensation. It can be widely used in repairing skin and soft tissue defects in foot and ankle.

soft tissue defects; ankle; flap; repair

1009-4237(2017)01-0009-04

830000 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科中心顯微修復(fù)外科

艾合買提江·玉素甫，E-mail:ahmatjang@163.com

買買提明·賽依提，E-mail:maimaitiming2012@163.com

R 658

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.003

2016-03-22；

2016-04-29)