馬來酸桂哌齊特聯(lián)合尼莫地平治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣療效觀察

楊彬源，陳桂增，王本艷，黃寶瑤，李少鵬，劉小紅，蔡濤

(東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 東莞 523059)

馬來酸桂哌齊特聯(lián)合尼莫地平治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣療效觀察

楊彬源，陳桂增，王本艷，黃寶瑤，李少鵬，劉小紅，蔡濤

(東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 東莞 523059)

目的 觀察馬來酸桂哌齊特聯(lián)合尼莫地平治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的臨床療效。方法選擇2014年1月至2016年1月我院神經(jīng)外科收治的90例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血后腦血管痙攣患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A組、B組和C組，每組30例，分別予以尼莫地平、馬來酸桂哌齊特與尼莫地平聯(lián)合馬來酸桂哌齊特治療，療程均為14 d。比較三組患者格拉斯哥昏迷量表評分(GCS)及大腦中動脈血流速度的變化。結(jié)果治療后，A組、B組、C組患者大腦中動脈血流速度分別為(109.12±14.71)cm/s、(104.78±15.11)cm/s、(96.22±11.52)cm/s，均較治療前的(165.79±25.82)cm/s、(167.35±24.79)cm/s、(166.28±23.96)cm/s明顯降低，GCS評分分別為(11.18±2.01)分、(11.24±2.14)分、（13.93±2.94）分，均較治療前的（7.24±1.81）分、(7.43±1.75)分、(7.34±1.52)分明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；其中A組、B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但是A組、B組與C組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論尼莫地平、馬來酸桂哌齊特治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣均具有較好的臨床療效，兩者聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提高臨床療效。

顱內(nèi)動脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦血管痙攣；尼莫地平；馬來酸桂哌齊特

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是一種主要為顱內(nèi)動脈瘤破裂引起臨床常見的腦血管意外之一[1]。腦血管痙攣(cerebral vasospasm,CVS)是SAH后常見的一種并發(fā)癥，主要不良臨床轉(zhuǎn)歸包括遲發(fā)性神經(jīng)功能缺損、遲發(fā)性腦缺血和死亡[2-3]。因此，積極防治CVS是SAH患者治療的重點之一。目前，尼莫地平對于防治SAH后CVS的作用已經(jīng)得到公認(rèn)，是臨床上治療CVS應(yīng)用最廣泛的藥物。馬來酸桂哌齊特目前在臨床心腦血管疾病的治療中獲得了越來越廣泛的應(yīng)用，主要具有內(nèi)源性腺苷增效、擴(kuò)張血管、保護(hù)中樞神經(jīng)細(xì)胞等作用[3]。因此，本研究對馬來酸桂哌齊特與尼莫地平治療CVS的療效進(jìn)行了比較，旨在為臨床CVS治療策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2016年1月我院神經(jīng)外科收治的90例蛛網(wǎng)膜下隙出血后腦血管痙攣患者為研究對象，其中男性59例，女性31例；年齡27～69歲，平均(44.5±6.5)歲。所有患者均由經(jīng)顱腦CT平掃或腰穿證實，并且符合SAH后CVS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者雖然經(jīng)過治療，但是其癥狀有波動或加重；②患者意識由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷；③患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高癥狀；④患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征；⑤排除合并蛛網(wǎng)膜下腔再出血、顱內(nèi)血腫、腦積水等所導(dǎo)致的上述癥狀。具備①～④之一+⑤即可診斷。格拉斯哥昏迷量表評分(GCS)平均為(7.31±1.03)分，Hunt-Hess分級中，I級19例，Ⅱ級31例，Ⅲ級20例，Ⅳ級20例。排除復(fù)發(fā)的SAH、血液病和腫瘤等所致SAH、入院時Hunt-Hess為V級以及發(fā)病3 d內(nèi)死亡者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為A、B、C三組，每組30例，三組患者的性別、年齡、GCS及Hunt-Hess分級等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 三組患者均給予絕對臥床、吸氧、鎮(zhèn)靜等常規(guī)對癥治療，發(fā)病72 h內(nèi)行開顱夾閉或者血管介入栓塞術(shù)治療。同時A組患者入院后即給予尼莫地平治療，B組予馬來酸桂哌齊特治療，C組予尼莫地平+馬來酸桂哌齊特治療。尼莫地平用法：尼莫地平注射液(商品名：尼莫同，德國拜耳公司生產(chǎn))，使用方法：血壓不穩(wěn)或者體質(zhì)量＜70 kg者，可先按0.5 mg/h的速度給藥2 h，根據(jù)患者耐受性及血壓情況逐漸增加至1 mg/h；體質(zhì)量≥70 kg者，可先按1 mg/h的速度給藥2 h，根據(jù)患者耐受性及血壓情況逐漸增加至2 mg/h。剔除發(fā)生不良反應(yīng)的患者。馬來酸桂哌齊特用法：馬來酸桂哌齊特注射液(商品名：安捷利，北京四環(huán)制藥有限公司生產(chǎn))，320 mg+生理鹽水500 mL，靜脈滴注，1次/d，三組患者的靜脈用藥滴速均根據(jù)患者血壓水平進(jìn)行調(diào)整，療程均為14 d。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組患者治療前后的GCS評分及大腦中動脈血流速度。大腦中動脈血流速度經(jīng)顱多普勒(TCD)進(jìn)行測定，其中輕度者為120～140 cm/s，中度者為140～200 cm/s，重度者為大于200 cm/s。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，多組間均數(shù)的比較采用單因素方差分析，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者治療前大腦中動脈血流速度及GCS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，三組患者大腦中動脈血流速均明顯降低，GCS評分明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；其中A組、B組與C組比較，大腦中動脈血流速度及GCS評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而A組和B組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 三組患者治療前后大腦中動脈血流速度及GCS評分的比較(±s)

表1 三組患者治療前后大腦中動脈血流速度及GCS評分的比較(±s)

注：與C組比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)t值P值t值P值A(chǔ)組B組C組F值P值30 30 30大腦中動脈血流速度(cm/s)治療前165.79±25.82 167.35±24.79 166.28±23.96 0.031＞0.05治療后109.12±14.71a104.78±15.11a96.22±11.52 6.716＜0.05 10.375 10.596 14.434＜0.05＜0.05＜0.05 GCS評分治療前7.24±1.81 7.43±1.75 7.34±1.52 0.094＞0.05治療后11.18±2.01a11.24±2.14a13.93±2.94 12.862＜0.05 7.978 7.549 8.562＜0.05＜0.05＜0.05

3 討 論

顱內(nèi)動脈瘤破裂出血是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因，而CVS是引起動脈瘤性SAH患者死亡的重要并發(fā)癥，積極防治CVS是SAH患者臨床治療的重點之一[5]。CVS可突發(fā)性或隱匿漸進(jìn)性發(fā)病，臨床上常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和頸強(qiáng)直，局灶性運(yùn)動功能障礙伴有(或不伴)語言功能障礙，并且部分患者出現(xiàn)意識模糊或意識水平降低。CVS發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為SAH后Ca2+超載、舒縮因子失衡、炎性反應(yīng)等是其最重要的原因[6]。有學(xué)者認(rèn)為，血管壁結(jié)構(gòu)性破壞、血管壁炎性介質(zhì)浸潤等也是導(dǎo)致CVS發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制[7]。

尼莫地平是一種二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，是目前臨床上治療CVS應(yīng)用最廣泛的藥物。尼莫地平治療CVS的機(jī)制為通過抑制Ca2+內(nèi)流，舒張血管平滑肌細(xì)胞、抑制血小板聚集及改善內(nèi)皮細(xì)胞損傷，起到擴(kuò)血管及解除血管痙攣的作用。但尼莫地平治療嚴(yán)重CVS的療效目前仍不滿意[8]，因此有必要針對CVS發(fā)生機(jī)制和可能的藥物防治方法進(jìn)行深入探討，以進(jìn)一步提高臨床療效。馬來酸桂哌齊特為新一代哌嗪類藥物，具有腺苷增效、擴(kuò)張血管和改善血流動力學(xué)的作用，近年來在心腦血管疾病的臨床治療中獲得了廣泛應(yīng)用。該藥主要作用機(jī)制在于鈣離子阻斷作用，即阻斷其進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，進(jìn)而提高了組織內(nèi)腺苷和環(huán)磷腺苷水平，通過上述機(jī)制發(fā)揮擴(kuò)張血管、解除血管痙攣的治療作用[9]。王四坤等[10]的研究證實馬來酸桂哌齊特還可發(fā)揮抗血小板聚集的作用，因此其改善血管痙攣的另一機(jī)制可能在于抗血小板、降低血液黏稠度及改善微循環(huán)。本研究對比分析了尼莫地平、馬來酸桂哌齊特及尼莫地平聯(lián)合馬來酸桂哌齊特治療CVS的療效，結(jié)果表明三組患者治療后大腦中動脈血流速均明顯降低，GCS評分明顯提高；其中A組、B組與C組比較，大腦中動脈血流速及GCS差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；但是A組、B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。說明尼莫地平、馬來酸桂哌齊特治療CVS均具有較好的臨床療效，且尼莫地平與馬來酸桂哌齊特療效相當(dāng)，但是兩者聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提高臨床療效。

綜上所述，尼莫地平、馬來酸桂哌齊特治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣均具有較好的臨床療效，且尼莫地平與馬來酸桂哌齊特療效相當(dāng)，但是兩者聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提高臨床療效。

[1]趙立輝,左玉強(qiáng),李存瑞,等.CT血管成像對自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病因的診斷價值[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(5):679-681.

[2]趙愷,歐一博,何躍,等.腦血管痙攣和手術(shù)時機(jī)對顱內(nèi)破裂動脈瘤患者預(yù)后的影響[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(6):328-330.

[3]周華俊.馬來酸桂哌齊特治療椎-基底動脈供血不足的療效觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(3):78-80.

[4]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:152.

[5]牛莉,張瑞.蛛網(wǎng)膜下腔出血患者遲發(fā)性腦血管痙攣的相關(guān)因素分析[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(16):52-53.

[6]王玉妹,唐思魏,石廣志.蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦血管痙攣的發(fā)病機(jī)制和治療進(jìn)展[J].中國卒中雜志,2016,11(6):494-500.

[7]Ni W,Gu YX,Song DL,et al.The relationship between IL-6 in CSF and occurrence of vasospasm after subarachnoid hemorrhage[J].Acta Neurochir Suppl,2011,110(Pt 1):203-208.

[8]張永利,郝國,張杰.尼莫地平防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣臨床觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(11):91-92.

[9]張力明,方寧靜,葉昌俊.馬來酸桂哌齊特治療急性腦梗死160例[J].中國藥業(yè),2013,22(5):18.

[10]王四坤,劉漢華,陳蘇.馬來酸桂哌齊特注射液治療非ST段抬高心肌梗死療效[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011,20(4):374-376.

Clinical study of cinepazide maleate combined with nimodipine in the treatment of cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage.

YANG Bin-yuan,CHEN Gui-zeng,WANG Ben-yan,HUANG Bao-yao,LI Shao-peng,LIU Xiao-hong,CAI Tao.Department of Neurosurgery,Dongguan People's Hospital,Dongguan 523059, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of cinepazide maleate and nimodipine in the treatment of cerebral vasospasm(CVS)after aneurysmal subarachnoid hemorrhage(SAH).MethodsA total of 90 patients with CVS after aneurismal SAH,who admitted to Department of Neurosurgery of our hospital from January 2014 to January 2016 were selected and randomly divided into group A,group B,group C according to the random number table method, with 30 patients in each group.The group A,group B and group C were respectively treated by nimodipine,cinepazide maleate and nimodipine combined with cinepazide maleate for 14 days.Glasgow coma amount table score(GCS)and middle cerebral artery blood flow velocity changes in the three groups were compared.ResultsAfter treatment,cerebral artery blood flow velocity in group A,group B,group C were(109.12±14.71)cm/s,(104.78±15.11)cm/s,(96.22± 11.52)cm/s,respectively,which were significantly lower than(165.79±25.82)cm/s,(167.35±24.79)cm/s,(166.28± 23.96)cm/s before treatment;GCS scores were(11.18±2.01)points,(11.24±2.14)points,(13.93±2.94)points,respectively,which were significantly higher than(7.24±1.81)points,(7.43±1.75)points and(7.34±1.52)points before treatment, and all of the above differences before and after treatment were statistically significant(P＜0.05).There was no statistically significant difference between group A and group B(P＞0.05),but there were significant different between group A, group B and group C(P＜0.05).ConclusionNimodipine and cinepazide maleate alone have a good clinical efficacy in the treatment of CVS after aneurismal SAH,and the combination of nimodipine and cinepazide maleate can further improve clinical outcomes.

Intracranial aneurysms;Subarachnoid hemorrhage(SAH);Cerebral vasospasm(CVS);Nimodipine;Cinepazide maleate

R743.35

A

1003—6350（2017）06—0971—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.06.037

2016-09-14)

廣東省東莞市科技計劃項目（編號：201510515000623）

陳桂增。E-mail：1492192@qq.com