強(qiáng)化生活方式干預(yù)對(duì)冠心病病人危險(xiǎn)因素的影響

李日行，肖小月，方凌燕，李亞欽，陳 曉

強(qiáng)化生活方式干預(yù)對(duì)冠心病病人危險(xiǎn)因素的影響

李日行，肖小月，方凌燕，李亞欽，陳 曉

目的 探討強(qiáng)化生活方式干預(yù)對(duì)冠心病病人常見危險(xiǎn)因素的影響。方法 選擇慢性穩(wěn)定型冠心病病人90例，隨機(jī)分為強(qiáng)化生活方式干預(yù)組及對(duì)照組，每組45例。兩組均予以心內(nèi)科一般藥物治療(包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、他汀類調(diào)脂藥、阿司匹林腸溶片、β受體阻滯劑等)。干預(yù)組給予生活方式干預(yù)3個(gè)月，并于干預(yù)前及干預(yù)后進(jìn)行血脂、24 h動(dòng)態(tài)血壓、空腹血糖、腰圍、體重等指標(biāo)的測(cè)定。而對(duì)照組堅(jiān)持原有的藥物治療，不作生活方式的強(qiáng)化干預(yù)。結(jié)果 3個(gè)月后，兩組血壓水平及空腹血糖、腰圍、血膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、體重均下降；干預(yù)組血壓、血膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、腰圍及體重指數(shù)均有明顯下降(P<0.05)，而高密度脂蛋白膽固醇則上升明顯(P<0.05)，對(duì)照組病人血壓水平、血膽固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油、腰圍及體重指數(shù)均有所下降(P<0.05)，但強(qiáng)化干預(yù)組更加顯著(P<0.01)。結(jié)論 個(gè)性化的強(qiáng)化生活方式干預(yù)可明顯降低各危險(xiǎn)因素水平，這對(duì)預(yù)防冠心病并發(fā)癥的發(fā)生有著重要的作用，與藥物控制血壓相互配合共同防范高血壓的致死、致殘的惡性后果。

冠心??；生活方式干預(yù)；危險(xiǎn)因素；血糖；血脂

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是臨床上較為常見的疾病，多見于40歲以上的中老年人。近幾十年來，人類對(duì)冠心病的研究和治療已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，微創(chuàng)介入治療拯救了無數(shù)病人的生命[1]。但即使如此，冠心病發(fā)病率仍然居高不下，臨床上僅僅是規(guī)范化藥物和介入治療顯然是不夠的，尚需更加有效的冠心病診療方案，把治療重心適度前移，比如對(duì)生活模式等危險(xiǎn)因素進(jìn)行更為積極的干預(yù)，可能會(huì)減緩冠心病的進(jìn)展[2]。本研究通過制定個(gè)性化的強(qiáng)化生活方式干預(yù)方案，實(shí)施3個(gè)月的強(qiáng)化管理，觀察病人血壓、血脂及其他危險(xiǎn)因子的變化情況。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年1月—2015年9月在廣東省湛江市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院并確診為穩(wěn)定型冠心病的病人90例，如有高血壓則需基本控制血壓且未出現(xiàn)并發(fā)癥，以隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組與對(duì)照組，每組45例。治療組男21例，女24例；平均年齡54.55歲；合并原發(fā)性高血壓24例，吸煙13例，飲酒15例，習(xí)慣高鈉鹽飲食15例。對(duì)照組男25例，女20例；平均年齡57.05歲；合并原發(fā)性高血壓20例，吸煙14例，飲酒17例，習(xí)慣高鈉鹽飲食17例。兩組年齡、性別等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡50歲～65歲，并經(jīng)發(fā)作時(shí)與平靜時(shí)的心電圖比對(duì)或冠脈CT血管成像(CTA)或冠脈造影確診為慢性穩(wěn)定型冠心病[3]；能堅(jiān)持服藥并定期復(fù)診者；合并原發(fā)性高血壓者則需服降壓藥后血壓已經(jīng)控制良好者；生化檢查中肝、腎功能正常，電解質(zhì)正常，心功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的下肢關(guān)節(jié)疾患及步態(tài)異?；蛴姓J(rèn)知障礙者；合并糖尿病者及已經(jīng)長(zhǎng)期規(guī)律運(yùn)動(dòng)者；發(fā)生過心肌梗死、心肌病、心瓣膜病、心功能不全以及外周血管病者。

1.2 研究方法 兩組均予以心內(nèi)科一般藥物治療(包括血管緊張素受體拮抗劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、他汀類調(diào)脂藥、阿司匹林腸溶片、β受體阻滯劑等。兩組病人均在出院時(shí)病情較穩(wěn)定，出院時(shí)對(duì)所有病人進(jìn)行健康教育：給病人發(fā)放有關(guān)冠心病的科普知識(shí)小冊(cè)子，讓病人了解冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷、相關(guān)的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素以及應(yīng)急處理措施等。干預(yù)組病人除堅(jiān)持藥物治療外，還進(jìn)行3個(gè)月個(gè)性化的生活模式的干預(yù)，根據(jù)血壓、血脂、腰圍和體重指數(shù)(body mass index，BMI)，由專人指導(dǎo)并制定細(xì)致的方案(包括有氧運(yùn)動(dòng)處方)，打印交付病人。一對(duì)一給予講解，提高病人對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素的知曉率，增加其參與康復(fù)治療的積極性及對(duì)處方的依從性。而對(duì)照組病人堅(jiān)持服藥，生活方式由其自行作調(diào)整而不采取強(qiáng)化干預(yù)措施。干預(yù)方法：①合理膳食，以低脂高鈣飲食為主，控制主食攝入，每天攝入熱量需小于35 kCal/kg，多進(jìn)食富含鉀鹽的食物，如胡蘿卜、紅薯、南瓜、西紅柿、綠色蔬菜、燕麥、黑木耳等；②嚴(yán)格控制鈉鹽的攝入，每日鈉鹽小于6 g；③戒煙或減少吸煙量(無法戒除者每日的吸煙量應(yīng)控制在5支以內(nèi))；④限酒，如仍在飲酒，需以紅酒為主，且每日不超過15 g酒精為宜；⑤有氧運(yùn)動(dòng)，干預(yù)組病人根據(jù)自己的愛好及環(huán)境的不同，選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)方式有：步行、騎自行車、爬樓梯、打太極拳、游泳、跳交誼舞等。但應(yīng)避免競(jìng)技性的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為低、中等強(qiáng)度，即以運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率=[(210-年齡)-靜息心率]×60%+靜息心率作為靶心率。要求病人在運(yùn)動(dòng)時(shí)以不出現(xiàn)胸痛癥狀為宜，并在運(yùn)動(dòng)前后自測(cè)橈動(dòng)脈脈搏各1 min，教會(huì)病人自我調(diào)整運(yùn)動(dòng)量，一般以運(yùn)動(dòng)后自感稍有勞累，次日勞累消失為宜。運(yùn)動(dòng)頻率為每周4次或5次，每次30 min～60 min，要求在餐后，并安排在下午或傍晚進(jìn)行。要求病人每月至少來門診復(fù)查及匯報(bào)執(zhí)行情況2次，及時(shí)給予調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方，減少偏差；⑥心理輔導(dǎo)，冠心病病人多有性格急躁，給予適當(dāng)?shù)姆潘尚睦磔o導(dǎo)，讓其改善急躁的行為。

1.3 觀察指標(biāo) ①動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定：兩組病人干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月后各測(cè)動(dòng)態(tài)血壓1次。采用Spacelab 90207無創(chuàng)傷性攜帶式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀測(cè)量24 h動(dòng)態(tài)血壓，至少連續(xù)測(cè)22 h或以上，日間每30 min記錄1次，夜間每60 min記錄1次，固定于病人的左上臂；②血脂檢測(cè)：采用COD-PAP法測(cè)定兩組膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)；③空腹血糖(FBG)：采用COD-PAP法測(cè)定兩組治療前后的變化；④體重指數(shù)=體重(kg)/身高(m)2，計(jì)算干預(yù)前后兩組病人BMI并記錄；⑤其他不良生活方式的監(jiān)測(cè)，包括高鹽飲食、吸煙、飲酒；⑤腰臀比(WHR)：是腰圍和臀圍的比值，是判定中心性肥胖的重要指標(biāo)。腰圍是取被測(cè)者髂前上棘和第十二肋下緣連線中點(diǎn)，水平位繞腹一周，皮尺應(yīng)緊貼軟組織，但不壓迫，測(cè)量值精確到0.1 cm。臀圍為經(jīng)臀部最隆起部位測(cè)得身體水平周徑。當(dāng)男性WHR大于0.9，女性WHR大于0.8，可診斷為中心性肥胖。

2 結(jié) 果

2.1 強(qiáng)化生活干預(yù)對(duì)病人不良生活方式的影響 干預(yù)組45例病人均堅(jiān)持3個(gè)月規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、控制鈉鹽攝入等非藥物強(qiáng)化干預(yù)。在實(shí)施的前2周，75%的病人運(yùn)動(dòng)達(dá)到靶心率，20%的病人經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)后于第4周始達(dá)到靶心率。在實(shí)施的過程中有5例病人成功戒煙，其余病人均減少煙、酒的攝入量，均能按醫(yī)囑逐漸實(shí)行低鹽、低脂、低糖飲食，由于其過程中血壓控制良好，病人自我感覺改善，信心明顯提升，依從性較好。在其后的隨訪中，干預(yù)組90%的病人能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)及飲食調(diào)節(jié)。

2.2 強(qiáng)化生活干預(yù)對(duì)冠心病病人血壓的影響 強(qiáng)化干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組病人收縮壓及舒張壓均有明顯的下降，收縮壓平均下降19.0 mmHg，舒張壓平均下降9.2mmHg，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而對(duì)照組收縮壓平均下降9.1 mmHg，舒張壓平均下降4.2 mmHg，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.3 強(qiáng)化生活干預(yù)對(duì)冠心病病人血脂、體重等的影響 兩組病人在治療前體形總體偏肥胖，血脂偏高，空腹血糖雖然未達(dá)到糖尿病的診斷水平，但也比正常值高或處于正常值之高值，經(jīng)過3個(gè)月的強(qiáng)化生活方式干預(yù)，干預(yù)組病人的血膽固醇、三酰甘油、空腹血糖及體重均有明顯下降，體重指數(shù)平均下降2.1 kg/m2。而高密度脂蛋白則明顯上升(P<0.05)，不良的生活方式也有明顯的改善。對(duì)照組的血脂及體重指數(shù)也有所下降，但不如干預(yù)組顯著。詳見表1。

表1 兩組治療前后心血管危險(xiǎn)因素變化(±s)

3 討 論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，是臨床上較為常見的疾病，多見于40歲以上的中老年人。隨著生活水平的提高、高脂高熱量飲食明顯增多、生活壓力大、精神緊張、體力運(yùn)動(dòng)減少等綜合因素的改變，冠心病的發(fā)病率大幅上升[4]。冠心病病因尚未完全確定，研究表明：本病是多病因的疾病，即多種因素作用于不同環(huán)節(jié)所致，這些因素稱為危險(xiǎn)因素。如年齡、血脂異常、高血壓、吸煙、糖代謝異常、肥胖及家族史等，其中部分危險(xiǎn)因素如年齡等是無法逆轉(zhuǎn)的，而更多危險(xiǎn)因素是與人們的生活方式極不合理有關(guān)，比如血脂、血糖、肥胖，這些完全可以通過后天的努力改變的[5]。冠心病病人首先要在生活模式上作調(diào)整，并結(jié)合具體情況選擇合適的藥物治療。本研究發(fā)現(xiàn)，文化層次高者相對(duì)較易接受健康教育及自覺改正不良生活方式，而比文化層次更為密切相關(guān)的是病人的性格以及對(duì)醫(yī)生的信任有關(guān)。

研究表明：冠心病與不健康的生活方式或不利的物理及社會(huì)環(huán)境有關(guān)。流行病學(xué)證實(shí)：長(zhǎng)期的心理應(yīng)激可以誘發(fā)血壓調(diào)節(jié)功能紊亂，而血脂水平和血壓間存在正相關(guān)，血壓較高者趨向有較高的血膽固醇水平[6-7]，而這些因素正是冠心病的高危因素，雖然可以通過使用降壓和使用他汀類調(diào)脂藥來治療，這些藥物的治療雖然除了降脂尚可對(duì)血管內(nèi)皮的功能有一定的調(diào)節(jié)作用，但如果不去積極進(jìn)行有效的生活方式調(diào)整，仍然不能全面防控疾病的進(jìn)展。綜合性強(qiáng)化生活方式干預(yù)可產(chǎn)生明顯的調(diào)節(jié)效應(yīng)，不僅可單獨(dú)用于治療臨界或輕型高血壓病人，對(duì)代謝紊亂也有很好的效應(yīng)，生活方式的轉(zhuǎn)變是藥物治療不可或缺的一個(gè)有益補(bǔ)充[8]。與冠心病相關(guān)的不良生活方式包括高脂、高熱量飲食、肥胖、以靜坐為主的生活方式、向心性肥胖、吸煙、飲酒等，是冠心病發(fā)病率居高不下的重要因素之一。通過對(duì)冠心病病人進(jìn)行心血管防治知識(shí)的宣教，使其提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)病人正確面對(duì)疾病，從改變不良的生活方式開始，包括以低脂、高鈣低熱量的合理膳食、限制鈉鹽攝入、戒煙、限酒、有氧運(yùn)動(dòng)、控制體重、心理平衡等一系列改變，再結(jié)合藥物的規(guī)范化使用，才能更大限度地防止疾病的發(fā)展[9]。冠心病的治療離不開藥物，也離不開生活模式的轉(zhuǎn)變。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)組與對(duì)照組比較，效果更顯著且穩(wěn)定(P<0.05)；并且通過全身的熱量消耗，使得血膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、肥胖等冠心病的危險(xiǎn)因素同步受益，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而對(duì)血管有保護(hù)作用的高密度脂蛋白則有所上升(P<0.05)。說明以低、中強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)為主、飲食控制為輔的強(qiáng)化生活方式的干預(yù)，能強(qiáng)化冠心病病人自身健康的管理，與藥物協(xié)同作用，更好地防范并發(fā)癥的發(fā)生。

對(duì)于冠心病病人，高強(qiáng)度的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)是有風(fēng)險(xiǎn)的，可能與兒茶酚胺在競(jìng)技狀態(tài)下的過度釋放，因而增加心律失常的概率有關(guān)。而中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)則暫時(shí)沒有這方面的報(bào)道，安全性高，低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)引起心臟并發(fā)癥的危險(xiǎn)性更低[10]，其機(jī)制可能是有氧運(yùn)動(dòng)可降低交感神經(jīng)興奮性，降低血液中兒茶酚胺的含量，緩解小動(dòng)脈痙攣；同時(shí)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增加尿鈉的排泄，相對(duì)降低血容量，外周阻力降低，因而對(duì)血管的彈性有一定的好處[11]。在實(shí)施強(qiáng)化生活方式干預(yù)過程中無一例病人因出現(xiàn)不良反應(yīng)而退出，說明在結(jié)合藥物治療下對(duì)冠心病病人進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)具有較好的安全性。

綜上所述，在冠心病的防控上需要更立體的治療方案。本試驗(yàn)強(qiáng)化干預(yù)中可讓藥物發(fā)揮更為顯著的降壓效果，比單獨(dú)只予以藥物治療病人能更好地穩(wěn)定血壓、血脂及減少心、腦、外周血管并發(fā)癥的發(fā)生，而非藥物干預(yù)的手段合理，成本極低?？茖W(xué)的飲食(低糖、低脂、控制總熱量攝入等)、減輕體重、系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法、心理調(diào)整、戒煙及減少飲酒量，可達(dá)到腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制作用之外的效果。除了在穩(wěn)定血壓方面發(fā)揮作用外，尚能在病人血脂、血糖、體重指數(shù)等心血管病危險(xiǎn)因子方面發(fā)揮積極的作用。而且能通過有氧運(yùn)動(dòng)，減輕體重等讓病人保持相對(duì)年輕的身體機(jī)能和心理狀態(tài)?？傊?，控制上述各危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防病人心血管疾病的發(fā)生及發(fā)展具有重要意義。

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(本文編輯郭懷印)

廣東省湛江市第二人民醫(yī)院(廣東湛江 524002)，E-mail：lrx_999@126.com

引用信息：李日行，肖小月，方凌燕，等.強(qiáng)化生活方式干預(yù)對(duì)冠心病病人危險(xiǎn)因素的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(4)：465-468.

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2016-06-18)