應(yīng)用Sonoclot技術(shù)分析PCI術(shù)前使用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛對ACS病人血小板功能的影響

楊五小，來春林，陳福恒，王繼榮

應(yīng)用Sonoclot技術(shù)分析PCI術(shù)前使用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛對ACS病人血小板功能的影響

楊五小，來春林，陳福恒，王繼榮

目的 應(yīng)用Sonoclot技術(shù)分析冠狀介入治療(PCI)術(shù)前分別使用阿司匹林加氯吡格雷和阿司匹林加替格瑞洛對急性冠脈綜合征(ACS)病人血小板功能的影響。方法 2013年5月—2015年5月山西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科就診的ACS病人210例，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為ACS，病人均行PCI治療。將其隨機(jī)分為兩組，每組105例，A組為阿司匹林加氯吡格雷組，B組為阿司匹林加替格瑞洛組，分別給予負(fù)荷量阿司匹林300 mg+氯吡格雷600 mg或阿司匹林300 mg+替格瑞洛180 mg，次日起改為維持劑量阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛180 mg/d。用藥后1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月分別檢測凝血速率(CR)、血小板功能(PF)及經(jīng)二磷酸腺苷(ADP)途徑、經(jīng)花生四烯酸(AA)途徑的血小板抑制率，觀察主要不良心血管事件(MAC)發(fā)生情況，并監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)。結(jié)果 B組用藥后1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月凝血速率和血小板功能低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組用藥后1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月經(jīng)ADP途徑的血小板抑制率分別為(65.08±16.74)%、(65.36±14.63)%、(65.83±15.24)%；B組用藥后1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月經(jīng)ADP途徑的血小板抑制率分別為(78.59±21.25)%、(78.78±21.36)%、(79.05±20.24)%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組用藥后1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月經(jīng)AA途徑的血小板抑制率分別為(80.14±18.25)%、(80.56±20.13)%、(81.42±21.02)%。B組用藥后1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月經(jīng)AA途徑的血小板抑制率分別為(81.25±20.31)%、(82.36±20.27)%、(81.02±20.14)%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PCI術(shù)后對兩組病人進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，兩組缺血事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B組中呼吸困難病人發(fā)生率明顯高于A組(P<0.05)。結(jié)論 PCI術(shù)前聯(lián)合服用阿司匹林加替格瑞洛對ACS病人PCI術(shù)后血小板的抑制作用優(yōu)于阿司匹林加氯吡格雷。

急性冠脈綜合征；阿司匹林；氯吡格雷；替格瑞洛；Sonoclot技術(shù)；血小板功能

急性冠脈綜合征(ACS)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征[1-4]。它是臨床較常見的心血管疾病，其主要發(fā)生于老年、男性及絕經(jīng)后的婦女。ACS的發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定，冠狀動(dòng)脈常常發(fā)生栓塞，臨床需要直接行冠脈介入治療(percutaneous conronary intervention，PCI)，以早期、充分和持續(xù)的開通血管，使心肌充分再灌注。阿司匹林和氯吡格雷以及替格瑞洛是臨床上治療急性冠脈綜合征和PCI術(shù)后的常用抗血小板治療藥物[3-5]，可以通過抑制血小板聚集，阻止血栓的形成，從而減少心血管疾病的發(fā)生。臨床研究表明[6]：病人的預(yù)后與阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板藥物對機(jī)體血小板功能的抑制作用密切相關(guān)，藥物的抗血小板功能越低則預(yù)后越差，越高則越好[6]。15%～48%的病人對氯吡格雷呈低反應(yīng)[7-10]，而替格瑞洛的臨床效果優(yōu)于氯吡格雷。Sonoclot是一種以血液黏度為基礎(chǔ)，體外實(shí)時(shí)監(jiān)測凝血功能和血小板功能的辦法。本研究旨在通過Sonoclot技術(shù)分析比較阿司匹林加氯吡格雷和阿司匹林加替格瑞洛對ACS病人PCI術(shù)后血小板的抑制效果，為臨床使用藥物提供更可靠的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年5月—2016年5月來我院心血管內(nèi)科就診的210例病人，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為ACS，病人均行PCI治療。隨機(jī)分為阿司匹林加氯吡格雷組(A組)、阿司匹林加替格瑞洛組(B組)，每組105例。

1.2 研究方法 兩組病人均行PCI術(shù)，并于術(shù)前服用抗血小板藥物阿司匹林加氯吡格雷和阿司匹林加替格瑞洛，并用Sonoclot技術(shù)分析病人的血小板功能，觀察兩組病人經(jīng)二磷酸腺苷(ADP)途徑及經(jīng)花生四烯酸(AA)途徑的血小板抑制率。操作步驟： A組病人在 PCI術(shù)前常規(guī)服用300 mg阿司匹林和600 mg 氯吡格雷，B組病人在PCI術(shù)前常規(guī)服用300 mg阿司匹林和180 mg替格瑞洛，PCI術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林100 mg，每日1次，氯吡格雷75 mg，每日1次，替格瑞洛90 mg，每日2次。用藥前及用藥后1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月分別檢測凝血速率(CR)、血小板功能(PF)及經(jīng)二磷酸腺苷(ADP)途徑及經(jīng)花生四烯酸(AA)途徑的血小板抑制率，觀察主要不良心血管事件(MAC)發(fā)生情況，并監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)。

1.3 電話或門診隨訪 所有病人治療結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員會(huì)定期進(jìn)行隨訪，主要是打電話和門診兩種方式，并認(rèn)真記錄其1年之內(nèi)的缺血與出血事件。出血事件包括：穿刺部位血腫、大片淤斑、消化道大出血、腦出血、牙齦、皮膚黏膜出血。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人基本資料比較(見表1) 兩組病人的性別比例、年齡、體重指數(shù)、血脂、血壓、左室射血分?jǐn)?shù)、ACS臨床分型、PCI治療情況等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人凝血速率和血小板功能的比較 PCI術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月分別用Sonoclot技術(shù)分析比較兩組病人凝血和血小板功能指標(biāo)。B組的凝血速率和血小板功能均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明聯(lián)合服用阿司匹林和替格瑞洛比聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷對ACS病人PCI術(shù)后的血小板抑制效果更好。詳見表2。

表2 兩組病人CR和PF的比較(±s)

2.3 兩組病人經(jīng) ADP 途徑及經(jīng) AA 途徑的血小板抑制率比較 阿司匹林加替格瑞洛組給藥后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月經(jīng)ADP途徑的血小板抑制率明顯高于阿司匹林加氯吡格雷組(P<0.05)。阿司匹林加替格瑞洛組給藥后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月經(jīng)AA途徑的血小板抑制率與阿司匹林加氯吡格雷組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。阿司匹林加氯吡格雷組給藥后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月通過ADP途徑抑制血小板<50%的病人分別為8例(7.61%)、11例(10.48%)、13例(12.38%)，阿司匹林聯(lián)用替格瑞洛組給藥后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月通過ADP途徑抑制血小板<50%的病人分別為3例(2.86%)、7例(6.67%)、9例(8.57%)；阿司匹林加氯吡格雷組給藥后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月經(jīng)ADP抑制率>50%的病人分別為87例(82.86%)、92例(87.62%)、96例(91.43%)，阿司匹林加替格瑞洛組給藥后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月經(jīng)ADP抑制率>50%的病人分別為97例(92.38%)、102例(97.14%)、104例(99.05%)，血小板抑制率>50%的病人比例兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3、表4。

表3 兩組通過ADP途徑和經(jīng)AA途徑的血小板抑制率的比較(±s) %

表4 兩組通過ADP途徑的血小板抑制率分布

2.4 兩組術(shù)后缺血事件和出血事件發(fā)生情況 PCI術(shù)后對兩組病人進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，阿司匹林加氯吡格雷組與阿司匹林加替格瑞洛組的缺血事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組病人12個(gè)月內(nèi)缺血事件和出血事件的隨訪結(jié)果 例(%)

3 討 論

阿司匹林是最常用的抗血小板聚集藥。它是環(huán)氧化酶抑制劑，能使該酶絲氨酸殘基乙?；瑥亩钄嗔搜ㄍ锳2的合成，抑制血小板的合成，防止血栓形成；同時(shí)乙酰化纖維蛋白原，使纖維蛋白的多孔性增加，進(jìn)一步防止血栓形成[11-13]。氯吡格雷是一種新型抑制血小板凝集的噻吩吡啶類衍生物，具有不可逆的血小板抑制作用[14-17]。氯吡格雷在體內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化后，不可逆地抑制二磷酸腺苷與它的血小板受體結(jié)合及繼發(fā)的 ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，從而抑制血小板凝集。替格瑞洛是一種新型抗血小板藥物，是一種可逆的、直接作用于二磷酸腺苷受體 P2Y12 抑制劑的口服制劑，可更好地抑制血小板功能，減少心血管事件的發(fā)生[18-19]。

Sonoclot是一種以血液黏度為基礎(chǔ)，采用黏彈性的方法對血液進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測的方法，從而實(shí)現(xiàn)體外實(shí)時(shí)監(jiān)測凝血功能和血小板功能。本研究主要通過AA和ADP兩種途徑來檢測病人血小板聚集在凝血過程中起的作用，從而間接反映病人PCI術(shù)前服用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛對血小板凝集的作用。

本研究通過Sonoclot技術(shù)對本院服用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板藥物的 ACS 病人的術(shù)后血小板凝集情況進(jìn)行檢測，Sonoclot分析結(jié)果表明：阿司匹林加替格瑞洛組的凝血速率和血小板功能均低于阿司匹林組加氯吡格雷組，ACS病人術(shù)前聯(lián)合服用阿司匹林和替格瑞洛經(jīng)ADP途徑的血小板抑制率明顯高于服用阿司匹林加氯吡格雷的病人，術(shù)后12個(gè)月隨訪結(jié)果顯示：呼吸困難的人數(shù)比例B組明顯高于A組，說明聯(lián)合服用阿司匹林加替格瑞洛比服用阿司匹林加者氯吡格雷的抗血小板功能更強(qiáng)，可廣泛應(yīng)用于臨床[20-21]。

[1] 周云.多項(xiàng)生化指標(biāo)對高齡老年急性冠脈綜合征早期診斷、危險(xiǎn)分層及預(yù)后評估價(jià)值的初步研究[D].廣州：廣州醫(yī)科大學(xué)，2010.

[2] 張曉莉. N末端-腦鈉肽前體對不穩(wěn)定型心絞痛患者的診斷及預(yù)后價(jià)值的研究[D].承德：承德醫(yī)學(xué)院，2013.

[3] 孟麗紅，張松. ACS合并混合型高脂血征患者調(diào)脂治療1例報(bào)道[J]. 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35(3)：156-157.

[4] 陸艷，曹燕. 心率變異性與急性冠脈綜合征患者冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性研究[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志, 2016，24(6)：16-18.

[5] Bassand JP，Hamm CW，Ardissino D，et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes[J]. Eur Heart J，2007，28(13)：1598-1660.

[6] Di Sciascio G，Patti G，Pasceri V，et al. Clopidogrel reloading in patients undergoing percutaneous coronary intervention on chronic clopidogrel therapy：results of the ARMYDA-4 RELOAD(Antiplatelet therapy for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty) randomized trial [J].Eur Heart J，2010，31(11)：1337-1343.

[7] Levine GN，Bates ER，Blankenship JC，et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions [J]. Catheter Cardiovasc Interv，2011，58(24)：e44-122.

[8] 李晶晶，陳逸倫，馬永東，等. 替格瑞洛與氯吡格雷對急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后血小板抑制效果的比較[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015，15(18)：3462-3465.

[9] 王熱華，林峰，陳詩泉，等.血栓彈力圖評估阿司匹林和氯吡格雷血小板抑制率的臨床應(yīng)用[J]. 中國老年學(xué)雜志，2013，33(17)：4111-4112.

[10] 高鵬，仲寧，暢君毅. 替格瑞洛與氯吡格雷對急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后血小板功能和炎癥因子的影響[J]. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2015(6)：763-766.

[11] 許豐強(qiáng)，郭俊杰，林培林，等. 替羅非班聯(lián)合大劑量他汀治療急性心肌梗塞的療效及安全性[J]. 心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014(4)：455-458.

[12] 周力，陳暉，李敏，等. 合并血小板減少的冠心病患者血運(yùn)重建和抗血小板治療及隨訪[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014(23)：3810-3812.

[13] 唐念中，陳少萍，石秀英，等. 冠脈復(fù)雜病變PCI術(shù)后伊諾肝素抗凝對臨床事件的影響[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36(10)：1074-1079.

[14] 胡雪紅，李運(yùn)田，李俊峽，等. 鹽酸替羅非班在復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變介入治療中的臨床觀察[J]. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2015(3)：313-316.

[15] 闕斌，聶紹平，王春梅，等. 替格瑞洛對急診介入治療心肌梗死的心肌保護(hù)作用[J]. 臨床心血管病雜志，2015(11)：1171-1174.

[16] 陳貝健，孫昊，李敏，等. 半量替羅非班對急診冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后TIMI血流3級患者的療效及安全性[J]. 武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2016，37(2)：327-330.

[17] 劉百川，楊春梅，張穎，等. 心理干預(yù)對急性冠脈綜合征患者PCI后療效的影響[J]. 武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，22(5)：425-426.

[18] 武文君. 血漿N端腦鈉肽前體水平與冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系及其預(yù)后價(jià)值[D]. 合肥：安徽醫(yī)科大學(xué)，2014.

[19] 劉建設(shè)，馬新民，胡守捷. 阿托伐他汀對急性冠脈綜合征患者血清hs-CRP水平的影響[J]. 淮海醫(yī)藥，2015(2)：179-180.

[20] 吳龍梅，田新利，李俊峽. 替格瑞洛在冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變中的應(yīng)用研究[J]. 中華心臟與心律電子雜志，2015，3(3)：31-35.

[21] Cattano D，Altamirano AV，Kaynak HE，et al. Perioperative assessment of platelet function by thromboelastograph platelet mapping in cardiovascular patients undergoing non-cardiac surgery [J]. Thromb Thrombolysis，2013，35(1)：23-30.

(本文編輯郭懷印)

Effects of Aspirin，Clopidogrel，and Ticagrelor on Platelet Function in Patients with Acute Coronary Syndrome before PCI Using Sonoclot Technique

Yang Wuxiao，Lai Chunlin，Chen Fuheng，Wang Jirong

Shanxi People’s Hospital，Taiyuan 030012，Shanxi，China

Objective To analyze the effect of aspirin plus clopidogrel and aspirin plus ticagrelor on platelet function in patients with acute coronary syndrome (ACS) before percutaneous coronary intervention (PCI) using Sonoclot technique. Methods Two hundreds and ten patients with cardiovascular disease from May 2013 to May 2015 in our hospital were diagnosed as ACS by coronary angiography. The patients were treated with PCI and randomly divided into two groups：group A (n=105) treated with 300 mg aspirin plus 600 mg clopidogrel，100 mg/d aspirin plus 75 mg/d clopidogrel next day，group B (n=105) treated with 300 mg aspirin plus 180 mg ticagrelor，100 mg/d aspirin plus 180 mg/d ticagrelor next day. The coagulation rate (CR)，platelet function (PF) and the platelet inhibition rate of two phosphate adenosine (ADP) pathway and the peanut four acid (AA) pathway were detected. The major adverse cardiovascular events (MACEs) and adverse drug reactions were observed. Ischemic events and bleeding events were followed up for 1 months，6 months，12 months. Results CR (18.35±0.36)，(18.01±0.23)，(17.88±0.42) and PF (2.06±0.14)，(2.03±0.12)，(2.00±0.08) in group B after 1 months，6 months，12 months were lower than those in group A [CR (20.51±0.43)，(20.34±0.32)，(20.16±0.25) and PF (2.06±0.14)，(2.03±0.12)，(2.00±0.08)，P<0.05]. The platelet inhibition rates of ADP pathway were (65.08±16.74)%，(65.36±14.63)%，(65.83±15.24)% in group A，(78.59±21.25)%，(78.78±21.36)，(79.05±20.24)% in group B，and there was significant difference between two groups (P<0.05). The platelet inhibition rates of AA pathway were (80.14±18.25)%，(80.56±20.13)%，(81.42±21.02)% in group A， and (81.25±20.31)%，(82.36±20.27)%，(81.02±20.14)% in group B，respectively，and there was no significantly difference between two groups (P>0.05). After 12 months follow-up，there was no significant difference in MACEs between two groups (P>0.05). The incidence of dyspnea in group B was significantly higher than that in group A (P<0.05). Conclusion Aspirin plus grillo before PCI in patients with PCI after ACS is superior to aspirin plus clopidogrel in the inhibition of platelet.The events of ischemia or hemorrhage are similar in two groups.

acute coronary syndrome；aspirin；clopidogrel；ticagrelor；sonoclot technique；platelet function

山西省科技攻關(guān)項(xiàng)目(No.20150313011-4)

山西省人民醫(yī)院(太原 030012)，E-mail：yangwuxiao4851@21cn.com

引用信息：楊五小，來春林，陳福恒，等.應(yīng)用Sonoclot技術(shù)分析PCI術(shù)前使用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛對ACS病人血小板功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(4)：453-457.

R541.4 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.04.018

1672-1349(2017)04-0453-05

2016-10-15)