卒中后尿失禁的研究進(jìn)展

林菲菲，黃建平

卒中后尿失禁的研究進(jìn)展

林菲菲1，黃建平2

尿失禁是卒中后一種常見并發(fā)癥，報(bào)道指出40%～60%的卒中病人住院期間即會(huì)發(fā)生尿失禁，并且持續(xù)的尿失禁與卒中不良預(yù)后、高殘疾率、高入院率以及高死亡率密切有關(guān)。本文對(duì)近年來(lái)卒中后尿失禁的研究進(jìn)行綜述。

腦卒中；尿失禁；尿動(dòng)力學(xué)

1 卒中后尿失禁的流行病學(xué)

根據(jù)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(ICS)的定義，尿失禁(UI)是指“確定構(gòu)成社會(huì)和衛(wèi)生問(wèn)題，且客觀上能證實(shí)的不自主的尿液流出。”該定義可以根據(jù)病人癥狀進(jìn)一步劃分，雖然在相關(guān)報(bào)道中卒中后尿失禁的患病率數(shù)值差異較大，但是各種研究均指出卒中并發(fā)尿失禁非常常見[1]。有報(bào)道指出40%～60%的卒中病人住院期間即會(huì)發(fā)生尿失禁[2-6]。Kolominsky-Rabas等[7]開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的研究，4年時(shí)間納入約700例新發(fā)卒中病人，研究結(jié)果顯示：35%的無(wú)UI既往史的病人在卒中后7 d內(nèi)發(fā)生UI。Patel等[8]2001年基于群體的研究報(bào)道了類似的患病率，40%的病人在卒中入院后7 d～10 d出現(xiàn)UI。

還有報(bào)道指出卒中后UI在數(shù)月后癥狀可顯著緩解[2，9]，然而，盡管有緩解，橫截面和縱向研究表明，UI很有可能在卒中后持續(xù)存在[7，10]。一項(xiàng)前瞻性縱向人口調(diào)查研究，在隨機(jī)選擇的卒中病人中，超過(guò) 50%的病人在入院時(shí)就出現(xiàn)UI，三分之一幸存的病人在12個(gè)月后仍存在UI[7]。一項(xiàng)社區(qū)居住卒中病人與非卒中病人對(duì)比的病例對(duì)照研究，636例首發(fā)卒中病人與636例非卒病人對(duì)比前者會(huì)出現(xiàn)較高UI的發(fā)生率(28%比20%)[10]。以上報(bào)道中關(guān)于UI的患病率存在差異，可能是由于多種因素造成，如：研究使用的UI定義不同，不能解釋UI既往史，UI在不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)估，人群樣本不同(即社區(qū)與醫(yī)院)。

2 卒中后尿失禁的危險(xiǎn)因素及與梗死部位關(guān)系

UI的危險(xiǎn)因素已經(jīng)明確，包括偏癱，抑郁，認(rèn)知受損，年齡>75歲，吞咽困難，視野缺損和活動(dòng)受限[8，11-12]。Williams等[12]發(fā)現(xiàn)：年齡、女性和卒中嚴(yán)重程度是卒中后1年內(nèi)發(fā)生UI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，Patel等[13]發(fā)現(xiàn)大于75歲的卒中病人3個(gè)月內(nèi)更不易恢復(fù)控尿。一項(xiàng)研究指出認(rèn)知低下是UI最大的負(fù)面預(yù)測(cè)因素[11]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：UI的程度與大面積梗死、失語(yǔ)、認(rèn)知障礙和功能殘疾相關(guān)，而與年齡、性別或卒中部位無(wú)明顯相關(guān)[14]。應(yīng)當(dāng)指出的是，卒中后除了尿失禁以外的其他排尿問(wèn)題的危險(xiǎn)因素尚未見廣泛研究。

目前已經(jīng)有一些關(guān)于UI與腦梗死部位的研究。研究發(fā)現(xiàn)部分前壁梗死或腔隙性梗死與完全性前循環(huán)梗死相比，前者UI癥狀更易恢復(fù)[12]，同時(shí)涉及皮質(zhì)和皮質(zhì)下的大面積梗死與UI進(jìn)展有顯著關(guān)系，這樣的梗死易損傷神經(jīng)通路直接導(dǎo)致UI，并且會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知和語(yǔ)言功能障礙，也會(huì)間接影響UI的恢復(fù)[14]。Kahn等[15]認(rèn)為：額葉病變主要影響膀胱的穩(wěn)定性，而不會(huì)影響膀胱括約肌。但是，這個(gè)研究病例數(shù)較少，僅僅研究了1例額葉病變，其他8例為額頂葉病變。 Badlani等[16]研究44例卒中后2.5周～2.5年的病人，沒(méi)有找到受損半球和UI的相關(guān)性。Feder等[17]通過(guò)二氧化碳(CO2)測(cè)壓評(píng)估卒中后3周～9周后病人，沒(méi)有找到受損部位與膀胱張力的相關(guān)性。

3 尿失禁對(duì)卒中轉(zhuǎn)歸的影響

據(jù)報(bào)道，卒中后UI對(duì)卒中后2年生存率、殘疾、功能結(jié)局、收住入院率都會(huì)產(chǎn)生不利的影響[4，7-8]，與跌倒、泌尿系感染和皮膚破損的高風(fēng)險(xiǎn)率以及高住院率獨(dú)立相關(guān)[18]。另外，研究還發(fā)現(xiàn)卒中后UI與高死亡率也獨(dú)立相關(guān)[8，19]，Rotar等[19]通過(guò)多元回歸分析證實(shí)，卒中后1周、6個(gè)月、12個(gè)月仍存在UI的病人有更高的死亡率，研究還指出，在卒中1周內(nèi)恢復(fù)控尿的病人與膀胱功能正常的病人有相近的預(yù)后。同樣，Barer[4]也指出UI恢復(fù)的病人預(yù)后好于未恢復(fù)的病人。Kolominsky-Rabas等[7]報(bào)道尿失禁組與無(wú)尿失禁組的卒中病人相比，尿人禁組在1年內(nèi)再次入院康復(fù)機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)尿失禁組的4倍，約為45%。

為什么卒中后UI與預(yù)后不良顯著相關(guān)？首先，UI嚴(yán)重影響了病人參與康復(fù)治療的能力[20-21]。無(wú)論是軀體因素還是心理因素都對(duì)病人的康復(fù)治療造成不利的影響。而UI無(wú)論對(duì)病人本身還是看護(hù)人員都造成了心理壓力。泌尿系癥狀可能會(huì)妨礙日常起居、睡眠、社交活動(dòng)以及造成病人心理上的恐懼、尷尬和內(nèi)疚。Brittain等[22]指出卒中后有排尿障礙病人出現(xiàn)抑郁狀態(tài)是無(wú)排尿功能障礙病人的2.4倍(95%CI：1.89～2.93)。情緒低落和自尊可能會(huì)導(dǎo)致病人注意力不集中、情感淡漠以及降低參與康復(fù)治療的積極性。一項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的研究調(diào)查UI癥狀對(duì)卒中存活病人生活的影響，結(jié)果顯示與非卒中人群相比，更多的卒中存活者指出UI對(duì)其生活有較差的影響，例如，與非卒中病人相比，更多卒中病人指出UI妨礙了睡眠(9%比23%)[3]。

既往UI病史可能也與預(yù)后不良相關(guān)[8，23]。Jawad等[23]報(bào)道約80%的死亡病人在卒中6個(gè)月前有UI病史。Patel等[8]指出因既往UI病史排除研究外的16例病人，3例在卒中后第1周死亡，7例在3個(gè)月內(nèi)死亡，4例在2年內(nèi)死亡。然而，這些研究沒(méi)有證明既往UI病史是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需要進(jìn)一步研究。

4 卒中后尿失禁的尿動(dòng)力學(xué)研究

關(guān)于腦卒中后膀胱功能，過(guò)去一直認(rèn)為，病人最初可能有急性尿潴留，最終因?yàn)榘螂谉o(wú)抑制性收縮而發(fā)展成為尿頻和尿失禁[15，24]。一項(xiàng)前瞻性的研究納入了33例急性單側(cè)腦血管意外并且無(wú)UI既往史的病人，評(píng)估了其UI癥狀和尿動(dòng)力學(xué)[25]。在這項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，25%的女性和18%的男性卒中后UI病人尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果顯示沒(méi)有膀胱無(wú)抑制性收縮。 6%的男性和19%的女性顯示膀胱無(wú)反射。12%的男性和6%的女性有正常的膀胱功能。在無(wú)抑制性收縮病人中，35%的男性合并膀胱出口梗阻，13%的女性存在膀胱無(wú)效排空。這項(xiàng)研究表明：許多尿失禁病人并不存在無(wú)抑制性收縮癥狀，而臨床會(huì)運(yùn)用許多緩解病人無(wú)抑制性收縮的藥物來(lái)治療尿失禁，因此對(duì)于這些病人來(lái)說(shuō)藥物是不必要的，并且這些藥物甚至還會(huì)引起尿潴留。所以這時(shí)候尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估就非常重要，對(duì)臨床用藥具有指導(dǎo)意義。這些尿動(dòng)力學(xué)差異也被許多研究報(bào)道證實(shí)[14，26-27]。一項(xiàng)回顧性尿動(dòng)力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在55例新發(fā)卒中的病人中，35%的男性和女性的43%存在逼尿肌無(wú)力。但是，在這些逼尿肌無(wú)力病人中，67%的男性和80%的女性卻存在逼尿肌過(guò)度活動(dòng)。研究者強(qiáng)調(diào)要特別關(guān)注逼尿肌是否無(wú)力，這對(duì)卒中后膀胱管理成功與否具有重要意義[27]。

一項(xiàng)前瞻性尿動(dòng)力學(xué)研究納入了19例病人，意在研究卒中后UI的可能機(jī)制。在這項(xiàng)研究中，37%的病人有逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，37%的病人逼尿肌活動(dòng)正常，21%的病人有逼尿肌無(wú)力和5%有逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)[14]。在這項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，病人卒中后排尿癥狀存在差異性，表明單一的腦功能缺失不能很好解釋腦卒中后排尿功能障礙，可能是一個(gè)或多個(gè)因素共同影響造成。據(jù)推測(cè)，造成腦卒中后UI的可能有以下幾種機(jī)制：①排尿神經(jīng)通路被破壞，可能引起逼尿肌過(guò)度活動(dòng)或無(wú)力，進(jìn)而造成相應(yīng)癥狀；②腦卒中后引起認(rèn)知及語(yǔ)言的缺失，但是膀胱功能正常，進(jìn)而引起功能性尿失禁或認(rèn)知受損型尿失禁；③并發(fā)的神經(jīng)病變或者藥物使用，會(huì)導(dǎo)致逼尿肌反射減弱，進(jìn)而引起充盈性尿失禁[14]。有研究指出：腦卒中后更常因?yàn)椴∪嘶顒?dòng)受限和依賴性較強(qiáng)而發(fā)生UI，而不是因?yàn)樯窠?jīng)通路受損[6]。這些研究表明：UI是由于腦卒中的嚴(yán)重程度造成，而不是特定排尿通路受損。這些研究強(qiáng)調(diào)，在評(píng)估UI時(shí)，應(yīng)同時(shí)評(píng)價(jià)病人腦卒中后其他相關(guān)問(wèn)題，例如認(rèn)知功能、視覺(jué)缺損、活動(dòng)能力，UI既往病史和其他危險(xiǎn)因素。應(yīng)當(dāng)記住的是，UI可能被多種原因影響。雖然各種潛在因素已經(jīng)被提出，但需要進(jìn)一步研究這些因素是如何相互作用進(jìn)而影響UI。

5 卒中后尿失禁的評(píng)估

卒中后UI的原因及影響因素多樣，因此需要評(píng)估UI的類型和嚴(yán)重性，這樣才可以根據(jù)個(gè)體的不同制定診療計(jì)劃。目前關(guān)于評(píng)估UI的研究較少，表1列出了現(xiàn)有的評(píng)估方法[28]。

英國(guó)倫敦的皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)制定的卒中指南建議“所有病房和卒中單位應(yīng)建立尿失禁的評(píng)估和管理協(xié)議，如果病人尿失禁持續(xù)2周以上，應(yīng)重新評(píng)估，以確定尿失禁的原因”[29]。如果經(jīng)過(guò)表1列出的項(xiàng)目徹底評(píng)估UI后仍原因不明，那么可能需要進(jìn)一步做尿動(dòng)力學(xué)檢查。

表1 卒中后尿失禁的評(píng)估流程

6 干 預(yù)

目前，關(guān)于卒中后UI干預(yù)治療的研究較少，迄今為止，11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入了724例病人，調(diào)查卒中后UI的治療手段[30-40]。然而，這些試驗(yàn)的樣本量相對(duì)較小，可信區(qū)間過(guò)寬，甚至9項(xiàng)試驗(yàn)沒(méi)有說(shuō)明病人發(fā)病前是否存在UI。一項(xiàng)Meta分析指出這些研究缺乏充足的證據(jù)去指導(dǎo)實(shí)踐，不過(guò)這些研究都表明結(jié)構(gòu)化評(píng)估和專業(yè)尿失禁護(hù)理可以降低卒中后UI的發(fā)生率[41]。其他研究也支持采取結(jié)構(gòu)化方法恢復(fù)控尿，例如Herr-Wilbert等表明、運(yùn)用以護(hù)理人員主導(dǎo)的評(píng)估流程制定個(gè)體化干預(yù)措施，在卒中后30 d內(nèi)恢復(fù)控尿的有效率為67%[42-45]。

病人UI的類型和功能將決定其所用的治療策略，表2概述了目前推薦的卒中后不同類型尿失禁的干預(yù)措施。由于目前尚缺乏干預(yù)措施的循證研究，因此通常采用通用的治療原則和治療方法來(lái)對(duì)UI進(jìn)行干預(yù)[42，46]。目前的干預(yù)措施包括膀胱訓(xùn)練，定時(shí)排尿，間歇性導(dǎo)尿和使用抗膽堿能藥物。除了這些措施外，還要考慮環(huán)境和生活方式干預(yù)，例如離廁所近便于排尿，使用手持式便池(男性和女性)，使用呼喚鈴，易脫衣，減少攝入咖啡因和減少加重UI的藥物治療[47]。如果使用了治療措施后UI仍然持續(xù)存在，那么需要采用防護(hù)裝置，例如男性包括陰莖鞘或可吸收襯墊和女性使用可吸收襯墊或短褲[47]。

抗膽堿能藥物是逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的推薦藥物，但是具有一些副作用，如口干，便秘和認(rèn)知改變，尿流動(dòng)力學(xué)是一個(gè)有效的辦法區(qū)別病人是否是逼尿肌活動(dòng)過(guò)度導(dǎo)致的UI，還是病人膀胱功能正常，但認(rèn)知障礙或語(yǔ)言缺陷而致使UI。部分病人存在逼尿肌活動(dòng)過(guò)度合并膀胱出口梗阻，以及小部分病人不但有逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，但又合并逼尿肌無(wú)力，這些也可以通過(guò)尿流動(dòng)力學(xué)來(lái)確定。對(duì)于逼尿肌過(guò)度活動(dòng)合并逼尿肌無(wú)力的病人，其治療具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)榇祟愋筒∪薝I是由于膀胱無(wú)抑制性收縮導(dǎo)致，但是他們同時(shí)還合并膀胱收縮無(wú)力，因此使用抗膽堿能藥物可能會(huì)導(dǎo)致尿潴留和充盈性尿失禁。已經(jīng)有證據(jù)表明，在一般情況下，抗膽堿能藥物不如定時(shí)排尿有效。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，盡管已經(jīng)確診哪些病人具有逼尿肌活動(dòng)過(guò)度，但是使用抗膽堿能藥物治療的病人中只有17%的病人在出院時(shí)尿失禁癥狀恢復(fù)，而使用定時(shí)排尿的病人中有46%的病人出院時(shí)癥狀恢復(fù)[14]。

表2 目前推薦的卒中后不同類型尿失禁的干預(yù)措施

7 小 結(jié)

卒中后尿失禁是個(gè)復(fù)雜的并且多因素共同影響的過(guò)程。由于各種原因，卒中后尿失禁可以發(fā)生在膀胱過(guò)度活動(dòng)，活力不足或者正常的膀胱功能的病人。已被證實(shí)，持續(xù)的尿失禁與不良預(yù)后、高殘疾率、高入院率以及高死亡率有關(guān)。盡管卒中后尿失禁對(duì)病人及其看護(hù)者造成很大的影響，但是目前對(duì)于這個(gè)情況認(rèn)識(shí)仍不足并且研究較少。目前證據(jù)支持對(duì)卒中后尿失禁進(jìn)行全面的評(píng)估來(lái)確定尿失禁的類型和嚴(yán)重性，個(gè)體化以及結(jié)構(gòu)化的管理策略來(lái)恢復(fù)控尿，而這跟更好的卒中預(yù)后息息相關(guān)。

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(本文編輯郭懷印)

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院(杭州 325204)；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院

黃建平，E-mail：361681570@qq.com

R743 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.04.014

1672-1349(2017)04-0438-05

2016-05-16)

引用信息：林菲菲，黃建平.卒中后尿失禁的研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(4)：438-442.