窄QRS波心衰病人心臟再同步化治療療效分析

李淑娟，陳鳳英，崔曉迎，牛君義，趙王磊，溫 沛

窄QRS波心衰病人心臟再同步化治療療效分析

李淑娟，陳鳳英，崔曉迎，牛君義，趙王磊，溫 沛

目的 分析窄QRS波心衰病人心臟再同步化治療(CRT)的療效。方法 入選2010年9月—2015年9月就診于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診內(nèi)科的心衰病人作為病例組(n=57)，分為兩組，A組為心衰合并寬QRS波并植入CRT治療組(n=46)；B組為心衰并窄QRS波病人，實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖確定存在心臟運(yùn)動(dòng)不同步，植入CRT治療組(n=11)；選取45名同期于我院體檢的正常人設(shè)為對(duì)照組(C組，n=45)。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月均行心電圖、實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖及N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表評(píng)分(Minnesota score)、6 min步行試驗(yàn)(6MWT)檢查，評(píng)估心功能，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果 術(shù)前各組間年齡、心率、體重指數(shù)，病例組組間用藥情況、伴隨疾病等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；病例組心功能、紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)、明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表評(píng)分、6MWT、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)、血清NT-proBNP以及hs-CRP水平，與C組比較均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A、B兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，A組、B組術(shù)后3個(gè)月心功能NYHA分級(jí)、Minnesota score、6MWT、LVEF、LVEDV、LVESV、不同步指標(biāo)、血清NT-proBNP、hs-CRP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，但兩組術(shù)后3個(gè)月各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖作為一種無(wú)創(chuàng)、安全可靠、可重復(fù)性強(qiáng)的檢測(cè)手段，是評(píng)估心臟收縮同步化的可靠方法。NT-proBNP、hs-CRP等指標(biāo)其血清水平隨容量或壓力負(fù)荷增加而升高，與左室重構(gòu)、心功能不全的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸相關(guān)，因此，它們?cè)谝欢ǔ潭壬峡梢苑从承乃サ膰?yán)重性及危險(xiǎn)程度，并預(yù)測(cè)CRT術(shù)后療效。使用心臟超聲新技術(shù)結(jié)合NT-proBNP、hs-CRP為臨床醫(yī)生在CRT術(shù)前篩選合適病人，能夠提高CRT療效，并且使左室不同步的窄QRS波心衰病人，亦可通過(guò)CRT治療獲益。

心力衰竭；心臟再同步化治療；窄QRS波；高敏C反應(yīng)蛋白；N末端腦鈉肽原

慢性心力衰竭(心衰)為心血管疾病的終末期表現(xiàn)及主要死亡原因之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每1 000人中就有9例心衰病人，約60%的病人會(huì)在確診后5年內(nèi)死亡。隨著我國(guó)人口老齡化和心血管健康威脅因素的廣泛流行，心衰患病率未來(lái)仍將呈上升趨勢(shì)，成為全社會(huì)的一個(gè)沉重負(fù)擔(dān)和公共衛(wèi)生的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1]。近年來(lái)，心臟再同步化(CRT)作為一種新興起搏技術(shù)為藥物治療不佳的心衰病人開創(chuàng)了新的途徑，通過(guò)雙心室起搏的方式治療心室收縮不同步的心力衰竭病人，通過(guò)糾正衰竭心臟的非同步運(yùn)動(dòng)，從而達(dá)到改善心衰病人心臟整體的收縮和舒張功能，顯著改善預(yù)后，降低心衰病人的住院率和死亡率，堪稱心衰治療歷史上最有意義的突破[2-3]。盡管如此，仍有約30%接受CRT治療的病人并未從中受益[4]。研究顯示，CRT治療失敗的原因很多[5-6]：病人伴隨其他重大疾病，難以真正達(dá)到左室再同步化治療；術(shù)中電極位置放置不佳；CRT參數(shù)優(yōu)化及術(shù)后程控不理想，沒有個(gè)體化；病人心衰程度太重，任何治療都難以發(fā)揮作用等[5-8]。臨床試驗(yàn)表明：CRT治療失敗的最主要原因是術(shù)前對(duì)病人是否真正存在左室運(yùn)動(dòng)不同步及其程度的評(píng)估不夠準(zhǔn)確[7-8]。因此，病人存在心臟運(yùn)動(dòng)不同步是CRT治療成功的關(guān)鍵[9-10]。

目前心電圖QRS 波時(shí)限仍然是衡量心臟不同步的主要指標(biāo)，但以此為標(biāo)準(zhǔn)篩選的病人不能全部從中受益[11]。最近研究表明：QRS增寬僅能代表心室電活動(dòng)不同步，不能完全反映心室機(jī)械不同步[12]，即在QRS波<120 ms的心衰病人中存在心肌收縮不同步情況，而QRS波≥120 ms 的心衰病人中存在心肌收縮同步情況。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE)能夠快速、實(shí)時(shí)地顯示心臟三維立體結(jié)構(gòu)，對(duì)心臟指標(biāo)進(jìn)行三維空間上的準(zhǔn)確定量，敏感地反映心臟運(yùn)動(dòng)同步性[13]。

有研究表明：一些血清因子，如N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是預(yù)測(cè)、評(píng)估CRT術(shù)后療效的有用指標(biāo)，與術(shù)后心臟事件及左室重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)相關(guān)[14-16]。本研究以實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖結(jié)合NT-proBNP、hs-CRP評(píng)價(jià)心室收縮不同步性，篩選CRT術(shù)前病人，觀察窄QRS波并心臟運(yùn)動(dòng)不同步的心衰病人植入CRT的療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 入選2010年9月—2015年9月在內(nèi)蒙古附屬醫(yī)院急診內(nèi)科門診及病房確診的57例慢性心衰病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性心肌病或擴(kuò)張型心肌病所致的慢性心衰病人；②藥物治療基礎(chǔ)上，心衰紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)；③左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤35%；④心電圖示：竇性心律，QRS波形態(tài)符合左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、急性心衰、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后少于1個(gè)月、瓣膜性心臟病、心肌致密化不良、先天性心臟病，合并房顫、嚴(yán)重肝腎功能不良或其他嚴(yán)重疾病，已經(jīng)植入起搏器的病人以及超聲圖像不滿意不能準(zhǔn)確分析的病人。將57例病人分為A、B兩組，A組為心衰合并寬QRS并植入CRT治療組(46例)；B組為心衰合并窄QRS病人，實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖確定存在心臟運(yùn)動(dòng)不同步，植入CRT治療組(11例)。選取45名同期于我院體檢的正常人為對(duì)照組(C組)。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月均行心電圖、實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖及NT-proBNP、hs-CRP、明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表評(píng)分(Minnesota score)、6 min步行試驗(yàn)(6MWT)等檢查，評(píng)估心功能。

1.2 方法

1.2.1 QRS波時(shí)限測(cè)量 應(yīng)用心電圖機(jī)為每例病人行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，在V2或V3導(dǎo)聯(lián)上選取3個(gè)QRS波測(cè)量，取平均值。

1.2.2 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖 儀器采用GE ViVid 7.0超聲診斷儀，配有3V心臟探頭(頻率2.0 MHz～4.0 MHz)及X5-矩陣容積探頭(頻率 1 MHz～3 MHz)。內(nèi)置 Q1ab分析軟件，可對(duì)存儲(chǔ)的三維數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行定量分析(所有病人彩超均為同一醫(yī)師操作)。囑病人左側(cè)臥位，平靜呼吸，并同步連接、記錄胸導(dǎo)聯(lián)心電圖。常規(guī)超聲心動(dòng)圖各切面掃查后，將三維探頭(X5-1)置于病人心尖部，囑病人呼氣末屏氣，啟動(dòng)全容積(Full Volume)顯像模式，在病人心尖四腔心切面采集4個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期三維數(shù)據(jù)并儲(chǔ)存于機(jī)器硬盤中。利用Q1ab(5.0)的3DQ Advanced定量分析軟件，于舒張末期、收縮末期分別在心尖四腔切面、兩腔切面二尖瓣環(huán)處及心尖處選定5個(gè)取樣點(diǎn)，系統(tǒng)自動(dòng)勾畫心內(nèi)膜，必要時(shí)可手動(dòng)細(xì)微調(diào)整，軟件自動(dòng)計(jì)算出左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)、LVEF、左室16節(jié)段、12節(jié)段收縮期容積達(dá)峰時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差(Tmsv-SD)、最大差異(Tmsv-Dif)及其標(biāo)準(zhǔn)化值(Tmsv-SD%、Tmsv-Dif%)，其中Tmsv16-SD%代表收縮不同步性指數(shù)(SDI)，其作為評(píng)價(jià)左心室同步性運(yùn)動(dòng)的指標(biāo)，Tmsv16-SD%>5.6%為左室收縮不同步的截點(diǎn)值[17]。

1.2.3 NT-proBNP、hs-CRP檢測(cè) 清晨空腹休息30 min后肘正中靜脈抽血2 mL，離心收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)NT-proBNP、hs-CRP，同時(shí)測(cè)定血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血糖及肝、腎功能等生化指標(biāo)。所有操作步驟均嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.2.4 6 min步行試驗(yàn) 重度心功能不全：<150 m；中度心功能不全：150 m～425 m；輕度心功能不全：426 m～550 m。

1.2.5 試驗(yàn)中CRT治療應(yīng)答良好定義 ①存活，未因心衰再住院或心臟移植手術(shù)；②術(shù)后紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)至少提高1級(jí)；③左室射血分?jǐn)?shù)提高≥10%；④左心室收縮末期容積下降≥15%；⑤6 min步行試驗(yàn)距離提高≥10%。以上標(biāo)準(zhǔn)滿足任何一項(xiàng)者[18]。術(shù)前與所有的病人簽署知情同意書。

2 結(jié) 果

2.1 各組一般資料比較 術(shù)前各組間年齡、心率、體重指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A、B兩組間用藥情況、伴隨疾病等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；病例組NYHA心功能分級(jí)、明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表評(píng)分、6MWT、LVEF、LVEDV、LVESV、心臟運(yùn)動(dòng)不同步指標(biāo)、血清NT-proBNP以及hs-CRP水平，與C組比較均明顯增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1～表3。

表1 各組間一般資料的比較(±s)

表2 A組、B組臨床特點(diǎn)比較

表3 各組治療前后收縮同步性參數(shù)比較(±s) ms

2.2 A組、B組術(shù)前及術(shù)后或藥物治療后3個(gè)月的主要臨床指標(biāo)比較 與術(shù)前比較，A組、B組術(shù)后3個(gè)月心功能NYHA分級(jí)、Minnesota score、6MWT、LVEF 、LVEDV、LVESV、血清NT-proBNP、hs-CRP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，但兩組術(shù)后3個(gè)月各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后或藥物治療后3個(gè)月的主要臨床指標(biāo)比較(±s) ms

3 討 論

研究證實(shí)，心臟的基本活動(dòng)是電活動(dòng)和機(jī)械活動(dòng)，每個(gè)心動(dòng)周期中都是電活動(dòng)在前，機(jī)械活動(dòng)在后，兩者相差40 ms～60 ms，稱之為電-機(jī)械耦聯(lián)[19]，但在心衰病人中，由于長(zhǎng)期的壓力、容量負(fù)荷、神經(jīng)內(nèi)分泌因子過(guò)度激活以及大量有害細(xì)胞因子的釋放，使細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度纖維化或降解增加，心肌細(xì)胞病理性肥大、收縮力降低、壽命縮短、凋亡，從而引起心肌重構(gòu)，這是導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制[20]。而長(zhǎng)期的心肌重構(gòu)使心臟電傳導(dǎo)延遲，心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)，復(fù)極離散度增加和興奮收縮耦聯(lián)的改變，從而導(dǎo)致心臟機(jī)械活動(dòng)的不同步[21]，甚至經(jīng)常存在電-機(jī)械耦聯(lián)延遲的情況，即電活動(dòng)和機(jī)械活動(dòng)兩者相差>40 ms～60 ms，表現(xiàn)為電同步(即QRS波不寬)，但機(jī)械活動(dòng)不同步明顯，這也是CRT治療心衰伴窄QRS波群病人的機(jī)制[22-23]。正常心臟正是由于心房、心室及心室間運(yùn)動(dòng)的同步性，才能完成有效的射血，為人體各系統(tǒng)、器官和組織供血并提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。而慢性心衰病人中普遍存在上述心臟失同步現(xiàn)象，即心臟不能同步而協(xié)調(diào)的收縮和舒張，包括房室失同步、心室間失同步和心室內(nèi)失同步[24-25]，在心臟收縮期各節(jié)段室壁的向心性的合力會(huì)被分解為不同時(shí)且不同方向的分力，結(jié)果導(dǎo)致心室的等容收縮期時(shí)間延長(zhǎng)、射血期時(shí)間縮短，影響了室內(nèi)壓力的上升速度及射血方向，導(dǎo)致心排血量及射血分?jǐn)?shù)下降，收縮功能降低，進(jìn)而導(dǎo)致心室舒張末壓力及室壁應(yīng)力增高，舒張期失同步，心肌間質(zhì)膠原纖維降解和斷裂，心肌細(xì)胞滑脫，心肌重構(gòu)加重，左室充盈受損、心功能進(jìn)一步惡化，心臟擴(kuò)大、球形改變[26-28]。

許多研究發(fā)現(xiàn)，心臟存在機(jī)械收縮不同步是CRT治療成功的關(guān)鍵[29]。因此，如何評(píng)價(jià)心臟運(yùn)動(dòng)同步性是近年研究的熱點(diǎn)。超聲心動(dòng)圖因其操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、直觀和重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，在評(píng)價(jià)心室運(yùn)動(dòng)不同步方面發(fā)揮了不可替代的作用[30]。RT-3DE作為一種新的超聲技術(shù)可以在同一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)同步顯示左心室壁的各個(gè)節(jié)段，能準(zhǔn)確地通過(guò)衡量每一個(gè)室壁節(jié)段容量的時(shí)間變化來(lái)評(píng)估心肌運(yùn)動(dòng)的同步性，克服許多二維超聲的不足，為血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)提供更多的數(shù)據(jù)，而且也有較好的可重復(fù)性，且變異小于10%[31-32]。通過(guò)實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖測(cè)得的左室容量-時(shí)間曲線參數(shù)，表示左心室壁16節(jié)段收縮達(dá)左室最小容量的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差和最大差異，因此當(dāng)各個(gè)室壁節(jié)段呈同步運(yùn)動(dòng)時(shí)，其時(shí)間差異必然很小，曲線的形態(tài)相似，當(dāng)各節(jié)段運(yùn)動(dòng)不同步時(shí)，其時(shí)間差異明顯，曲線形態(tài)不協(xié)調(diào)且較為分散[33-34]。本研究發(fā)現(xiàn)正常對(duì)照組左室各節(jié)段時(shí)間-容積曲線整體起伏一致，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，達(dá)峰時(shí)間一致，而心衰組左室各節(jié)段時(shí)間-容積曲線排列紊亂，走形高低不齊，達(dá)峰時(shí)間長(zhǎng)短不一，在QRS波時(shí)限<120 ms的心衰病人中存在心肌收縮不同步情況，而QRS波時(shí)限≥120 ms 的心衰病人中存在心肌收縮同步情況，與很多國(guó)外研究結(jié)果基本一致[33，35]。

多項(xiàng)臨床研究表明：NT-proBNP是心力衰竭病人住院率和病死率的獨(dú)立預(yù)后因子，是反映心肌重構(gòu)嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一[36]。當(dāng)心臟容量負(fù)荷增加致心室壁張力及心室壓力增加時(shí)，心肌細(xì)胞通過(guò)mRNA轉(zhuǎn)錄合成108個(gè)氨基酸所組成的B型鈉尿肽(BNP)前體(proBNP)，當(dāng)心室張力及壓力進(jìn)一步增加時(shí)，心肌細(xì)胞內(nèi)的proBNP被釋放出來(lái)，并裂解為無(wú)活性的由76個(gè)氨基酸組成的氨基末端proBNP(NT-proBNP)和有內(nèi)分泌活性的由32個(gè)氨基酸組成的BNP。而作為無(wú)活性的 NT-proBNP，半衰期為 60 min～120 min，體外穩(wěn)定時(shí)間長(zhǎng)達(dá) 24 h，具有更高靈敏度，且不受 rh-BNP 影響，便于臨床醫(yī)生準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)早期和輕度心力衰竭[37]。2005年ACC/AHA制定的CHF治療指南和 2014 版《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》推薦NT-proBNP 監(jiān)測(cè)在急慢性心衰的診斷、危險(xiǎn)分層、療效評(píng)估、預(yù)后和院內(nèi)外管理中的應(yīng)用，為心衰診治提供了重要的依據(jù)，有助于臨床醫(yī)生正確決策，幫助病人及早診治，有效提高生存率[38]。新指南推薦將 BNP/NT-proBNP 作為慢性心衰病人的常規(guī)檢查，用于心衰病人的診斷和鑒別診斷，以及評(píng)估慢性心力衰竭嚴(yán)重程度和預(yù)后。NT-proBNP<125 pg/mL時(shí)不支持慢性心衰診斷，其敏感性為 0.97，特異性 0.46，陰性預(yù)測(cè)值達(dá) 0.15，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 0.99，證實(shí)NT-proBNP 對(duì)慢性心力衰竭診斷具有高特異性和敏感性[39]。一項(xiàng)回顧性研究提示：術(shù)前測(cè)定血漿BNP水平能預(yù)測(cè)慢性心力衰竭病人對(duì)CRT的反應(yīng)率[39]。本研究發(fā)現(xiàn)：寬QRS波組NT-proBNP水平明顯高于窄QRS波組，而且不管是在寬QRS波組，還是在窄QRS波組，心臟運(yùn)動(dòng)不同步亞組的血漿NT-proBNP水平明顯高于心臟運(yùn)動(dòng)同步亞組，這說(shuō)明NT-proBNP能較好地反映心臟運(yùn)動(dòng)的同步性。

研究提示，在某種意義上，慢性心衰是一種炎性因子內(nèi)皮功能紊亂及氧化應(yīng)激參與的病理過(guò)程，其進(jìn)展與炎癥反應(yīng)的程度密切相關(guān)[40]。hs-CRP不僅是一種反映人體非特異性炎癥存在及活動(dòng)的敏感指標(biāo)，還直接參與內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)種附著蛋白的基因表達(dá)過(guò)程，會(huì)影響到這些內(nèi)皮細(xì)胞的特征，可反映機(jī)體內(nèi)炎癥的嚴(yán)重程度，在慢性心衰病人中可檢測(cè)到血 hs-CRP 水平的升高[41]。因此，血清hs-CRP水平有助于了解病人心功能狀態(tài)，預(yù)測(cè) CRT 的療效。 綜上所述，實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖聯(lián)合NT-proBNP、hs-CRP檢測(cè)，在反映心臟運(yùn)動(dòng)同步性方面較敏感，可以為臨床醫(yī)師在CRT術(shù)前篩選出合適的病人，提供可靠、詳細(xì)的信息，從而提高CRT療效。

本研究的局限和不足：首先，只入選了竇性心律、左束支傳導(dǎo)阻滯的病人；其次，入選樣本量較小，今后需要樣本量更大的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

[1] Abraham WT，F(xiàn)isher WG，Smith AL，et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure[J].N Engl J Med，2002，346：1845-1853.

[2] Chapurnykh AV，Mochalova OV，Soloveva NV，et al.Cardiac resynchronization therapy in patients with narrow QRS[J]. Kardiologiia，2011，51(9)：82-88.

[3] Cleland JG，Daubert JC，Erdmann E，et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure [J].N Engl J Med，2005，352：1539-1549.

[4] Auricchio A，Prinzen FW. Non-responders to cardiac resynchronization therapy：the magnitude of the problem and the issues [J]. Circ J，2011，75：521-527.

[5] Padeletti L，Paoletti Perini A，Gronda E. Cardiac resynchronization therapy：the issue of non-response [J]. Heart Fail Rev，2012，17：97-105.

[6] Hawkins NM，Petrie MC，MacDonald MR，et al. Selecting patients for cardiac resynchronization therapy：electrical or mechanical dyssynchrony [J]. Eur Heart J，2006，27：1270-1281.

[7] 李錦，蔡琳.提高心臟再同步化治療應(yīng)答的現(xiàn)狀及趨勢(shì)[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2013，34(5)：678-682.

[8] Yu CM，Gorcsan J，Bleeker GB，et al. Usefulness of tissue Doppler velocity and strain dyssynchrony for predicting left ventricular reverse remodeling response after cardiac resynchronization therapy [J]. Am J Cardiol，2007(100)：1263-1270.

[9] Yu CM，Chau E，Sanderson JE，et al. Tissue Doppler echocardiographic evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simultaneously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure[J].Circulation，2002，105：438-445.

[10] Bleeker GB，Schalij MJ，Boersma E，et al. Relative merits of M-mode and tissue Doppler imaging for prediction of response to cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure secondary to ischemic or idiophatic dilated cardiomyopathy [J]. Am J Cardiol，2007，99：68-74.

[11] McMurray JJ，Adamopoulos S，Anker SD，et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012：the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association(HFA) of the ESC[J]. Eur Heart J，2012，33：1787-1847.

[12] Ghio S，Constantin C，Klersy C，et al. Interventricular and intraventricular dyssynchrony are common in heart failure patients，regardless of QRS duration[J]. Eur Heart J，2004，25：571-578.

[13] 劉表虎，朱向明，李國(guó)杰，等. 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖定量評(píng)價(jià)心力衰竭患者左室收縮同步性的臨床初步研究[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23(7)：1016-1018.

[14] Lelouche IV，de Diego C，Cesario DA，et al. Usefulness of preimplantation B-type natriuretic peptide level for predicting response to cardiac resynchronization therapy [J].Am J Cardiol，2007，99(2)：242-246.

[15] Januzzi JL Jr，Camargo CA，Anuaruddin S，et al.The N-terminal pro-BNP investigation of dyspea in the emergency department(PRIDE) study [J]. Am J Cardiol，2005，95(8)：948-954.

[16] Bassuk SS，Rifai N，Ridker PM．Hish-sensitivity C-reactive protein：clinical importance[J].Curr Probl Cardiol，2004，29(8)：439-493．

[17] Pitzalis MV，Iacoviello M，Romito R，et al. Ventricular asynchrony predicts a better outcome in patients with chronic heart failure receiving cardiac resynchronization therapy[J]. J Am Coll Cardiol，2005，45：65-69.

[18] Bristow MR，Saxon LA，Boehmer J，et al.Cardiac resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure [J]. N Engl J Med，2004，350：2140-2150.

[19] 苗麗，柳森，周建軍，等．心力衰竭患者QRS 波間期與心臟機(jī)械收縮功能失同步化的相關(guān)性研究[J].中國(guó)心血管雜志，2010，15(5)：350-354.

[20] Beshai JF，Grimm RA，Nagueh SF，et al.Cardiac resynch-ronization therapy in heart failure with narrow QRS complexes [J].N Engl J Med，2007，357(24)：2461-2471.

[21] 劉丹.慢性心力衰竭患者QRS波群時(shí)限與心室不同步性關(guān)系的臨床研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(3)：25-27.

[22] Sengupta PP，Tajik AJ，Chandrasekaran K，et al. Twist mechanics of the left ventricle： principles and application [J]. JACC Cardiovasc Imaging，2008，1(3)：366-376.

[23] Sengupta PP，Khandheria BK，Namla J. Twist and untwist mechanics of the left ventricle [J].Heart Failure Clin，2008，4：315-324.

[24] Kaufman CL，Kaiser DR，Burns KV，et al. Multi-plane mechanical desynchronize in cardiac resynchronization therapy [J].Clin Cardio，2010，33(2)：31-38.

[25] Rector TS，Kubo SH，Cohn JN. Patients’ self-assessment of their congestive heart failure. Part 2： Content，reliability and validity of a new measure，the Minnesota Living with heart failure questionnaire [J]. Heart Failure，1987，3：198-209.

[26] Emkanjoo Z，Esmaeilzadeh M，Mohammad Hadi N，et al. Frequency of inter- and intraventricular dyssynchrony in patients with heart failure according to QRS width [J]. Europace，2007，9：1171-1176.

[27] Haghjoo M. Prevalence of mechanical dyssynchrony in heart failure patients with different QRS durations [J]. Pacing Clin Electrophysiol，2007，30：616-622.

[28] 吳雪英，吳瑩，孫雅萍，等.實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)擴(kuò)張型心肌病患者左心室不同步性[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2007，4(2)：83-85.

[29] Yip GW，F(xiàn)ung JW.Cardiac resynchronization therapy for heart failure with narrow or normal QRS[J].Heart，2011，97(13)：1029-1031.

[30] Dai HL，Guang XF，Xiao ZC，et al. Application of echocardiography in resynchronization treatment of heart failure patients[J]．Chin Med J(Engl)，2012，125(19)：3548-3555.

[31] 孫俞峰. 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)擴(kuò)張型心肌病左室不同步性的研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20(6)：834-836.

[32] Soliman OI，van Dalen BM，Nemes A，et al. Quantification of left ventricular systolic dyssynchrony by real-time three-dimensional echocardiography[J]. J Am Soc Echocardiogr，2009，22(3)：232-239.

[33] Nemes A，Geleijnse ML，Soliman OL，et al. New method for evaluation of left ventricular dyssynchrony and of the success of cardiac resynchronization therapy：real time 3-dimensional echocardiography[J].Orv Hetil，2009，150(39)：1834-1838.

[34] Marsan NA，Bleeker GB，Ypenburg C，et al. Real-time three-dimensional echocardiography permits quantification of left ventricular mechanical dyssynchrony and predicts acute response to cardiac resynchronization therapy[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2008，19(4)：392-399.

[35] Shelton RJ，Clark AL，Goode K，et al.The diagnostic utility of N-terminal pro-B-type naturetic peptide for the detection of major structural heart disease in patients with afrial fibrillation[J].Eur Heart J，2006，27(19)：2353-2361.

[36] 中華心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性收縮性心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志，2007，35(12)：1073-1081.

[37] Raymond I，Groenning BA，Hidebrandt PR，et al.The influence of age，sex and other variables on the plasma level of N-terminal pro brain natriuretic peptide in a large sample of the general population[J].Heart，3003，89(7)：745-751.

[38] Hunt SA，Abraham WT，Chin MH，et al．ACC/AHA 2005 guide line up date for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adults [J]．J Circulation，2005，112 ：1825-1852．

[39] Kubanek M，Malek I，Bytesnik J，et al.Decrease in plasma B-type natriuretic peptide clinical improvement at 12 months[J].Eur J Heart Fail，2006，8(8)：823-840.

[40] Pascrei V，Willenson JT，Yeh ET．Direct proinflammatory effect of C-active protein on humam endothelia cell [J]. Circulation，2009，102(12)：2165-2168.

[41] Ridker PM．Morrow DA．High-sensitivity C-reactive protein and cardiovascular risk rational for screening and primary prevention[J]．Am J Cardiol，2009，92(suppl)：17-19．

(本文編輯郭懷印)

Therapeutic Analysis on Cardiac Resynchronization Therapy in Heart Failure Patients with Narrow QRS Wave

Li Shujuan，Chen Fengying，Cui Xiaoying，Niu Junyi，Zhao Wanglei，Wen Pei

The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Huhhot 010050，Inner Mongolia，China

Objective To observe the efficacy of cardiac resynchronization therapy (CRT) in heart failure (HF) patients with narrow QRS wave. Methods Fifty-seven patients with HF were selected from September 2010 to September 2015 and divided into group A (QRS≥120 ms，n=46) and group B (QRS<120 ms，n=11) according to the QRS time.They were treated with CRT. Forty-five healthy individuals were as the controls (group C).The real-time three-dimensional echocardiography (RT-3DE)，electrocardiogram (ECG) were analyzed before and after 3 months of CRT.The levels of plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP)，high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) were observed. The left ventricular ejection fraction (LVEF)，left ventricular end-diastolicolume (LVEDV)，end-systolic volume (LVESV)，systolic synchronicity parameters，systolic synchronicity parameters，6 minutes walk test (6MWT) were evaluated. Results Before operation，all the indexes such as cardiac function NYHA classification，Minnesota scores，6MWT，and LVEF，LVEDV，LVESV，heart movement synchronization index，plasma NT - proBNP and hs-CRP levels in group A and group B were significantly increased compared with group C (P<0.05 or P<0.01). There was no difference between group A and group B (P>0.05). After 3 months of operation，there was difference in cardiac function NYHA classification，Minnesota scores，6 MWT，and LVEF，LVEDV，LVESV，heart movement synchronization index，plasma NT - proBNP and hs-CRP levels in group A and group B compared with before operation(P<0.05). There was no significant difference in the indexes between group A and group B after 3 months of operation (P>0.05). Conclusion Real-time three-dimensional echocardiography as a noninvasive，safe and reliable，strong repeatability of the testing means，is a reliable method in evaluating cardiac systolic synchronization. The levels of plasma concentration of NT-proBNP and hs-CRP rise，with the increase of volume or pressure load，and related to left ventricular remodeling and cardiac insufficiency of occurrence，development and the outcome，they can reflect the severity of heart failure and dangerous degree，and predict postoperative effect of CRT. Use of RT-3DE combined with the NT- proBNP and hs-CRP can screening suitable patients for clinicians in CRT，can improve the CRT curative effect，and HF patients with narrow QRS wave and left ventricular asynchronous can also benefit by CRT.

heart failure；cardiac resynchronization therapy；narrow QRS wave；high-sensitivity C-reactive protein；N-terminal pro-brain natriuretic peptide

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)青年創(chuàng)新基金項(xiàng)目(No.YKD2014QNCX025)

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院(呼和浩特 010050)，E-mail：lsjazz@126.com

引用信息：李淑娟，陳鳳英，崔曉迎，等.窄QRS波心衰病人心臟再同步化治療療效分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(4)：387-392.

R541.6 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.04.002

1672-1349(2017)04-0387-06

2016-05-21)