新型支點側(cè)屈位X線片在脊柱側(cè)凸中的應(yīng)用研究

楊依林，王飛，栗景峰，魏顯招，陳自強(qiáng)，朱曉東，李明

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院骨科，上海 200433)

新型支點側(cè)屈位X線片在脊柱側(cè)凸中的應(yīng)用研究

楊依林，王飛，栗景峰，魏顯招，陳自強(qiáng)，朱曉東，李明*

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院骨科，上海 200433)

目的 探討新型支點側(cè)屈位X線片應(yīng)用于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸選擇性胸彎融合中的臨床療效。方法 采用自行設(shè)計的新型支點側(cè)屈位裝置，對我院2013年6月至2014年4月住院的23例青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者行術(shù)前融合節(jié)段的選擇，其中女性18例，男性5例，平均年齡14.8歲(10.0～19.0歲)，13例為Lenke 1AN型；4例為Lenke 1BN型；1例為Lenke 1A-；5例為Lenke 1CN型。影像學(xué)評估包括術(shù)前站立后前位X線片、新型支點側(cè)屈位X線片以及術(shù)后1周、末次隨訪的站立后前位X線片。測量患者Cobb角，計算該方法比傳統(tǒng)方法節(jié)省的融合節(jié)段。結(jié)果 術(shù)前站立后前位X線片Cobb角平均為(43.7±6.0)°，新型最大支點側(cè)屈位X線片Cobb角平均為(9.2±4.8)°，術(shù)后1周站立后前位X線片Cobb角平均為(9.6±3.7)°，末次隨訪站立后前位X線片Cobb角平均為(10.8±3.7)°。新型最大支點側(cè)屈位X線片平均Cobb角與術(shù)后1周站立后前位X線片Cobb角相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.7；P=0.483)；術(shù)后1周站立后前位X線片平均Cobb角與末次隨訪的站立后前位X線片平均Cobb角相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.5；P=0.001)。23例AIS患者中17例(74%)患者比傳統(tǒng)的Harrington方法節(jié)省了至少一個以上融合節(jié)段。結(jié)論 新型支點側(cè)屈位X線片能夠安全有效的評估青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸融合節(jié)段的選擇。與傳統(tǒng)方法相比較，在青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸矯形中應(yīng)用新型支點側(cè)屈位X線片能夠節(jié)省融合節(jié)段，更多的保留脊柱活動度。

脊柱側(cè)凸；支點側(cè)屈位；融合節(jié)段

對青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)胸彎的選擇性融合是一項復(fù)雜的任務(wù)，許多學(xué)者在不同時期都提出了不同選擇性融合的方法[1-5]。目前，學(xué)者們對胸椎側(cè)凸的選擇性融合還沒有達(dá)成一致的意見。我們課題組前期已設(shè)計了一種新型的支點側(cè)屈位裝置(專利號：ZL 201120088274.2)用來評估脊柱側(cè)凸患者的柔韌性，并有效的應(yīng)用于臨床[6]。2013年6月至2014年4月采用新型支點側(cè)屈位X線片技術(shù)對我科收治的23例青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行融合節(jié)段的選擇，術(shù)后隨訪結(jié)果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組患者23例，其中女性18例，男性5例；年齡10～19歲，平均14.8歲。身高138～178 cm，平均為(161.6±9.2)cm。按Lenke推薦的分型方法，13例為Lenke1AN型，4例為Lenke 1BN型，1例為Lenke 1A-，5例為Lenke 1CN型。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)主胸彎為結(jié)構(gòu)性彎，Cobb角大于40°，胸腰彎/腰彎為非結(jié)構(gòu)性彎；b)未接受過額外的柔韌性修正手術(shù)；c)所有患者均接受自體骨植骨，內(nèi)固定系統(tǒng)均采用Expedium System；d)全部手術(shù)都由同一組脊柱外科醫(yī)生完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)Chiari畸形、脊髓空洞等神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及先天性疾病引起的脊柱側(cè)凸；b)神經(jīng)肌肉性疾病、內(nèi)分泌疾病、骨發(fā)育不良、結(jié)締組織異常等所致的脊柱側(cè)凸。

1.2 影像學(xué)評估 影像學(xué)資料采用術(shù)前、術(shù)后即刻(術(shù)后1周)和末次隨訪的X線片進(jìn)行評估。術(shù)前影像學(xué)評估包括術(shù)前站立后前位X線片、新型最大支點側(cè)屈位X線片。術(shù)后影像學(xué)評估包括術(shù)后即刻(術(shù)后1周)站立后前位X線片和末次隨訪的站立后前位X線片。

新型最大支點側(cè)屈位X線片要求采用我科自行設(shè)計的新型支點側(cè)屈位裝置(見圖1)，被檢查者側(cè)臥于該裝置升降蓋上，使側(cè)彎凸側(cè)朝向該裝置。對于胸椎側(cè)凸，裝置升降蓋置于胸椎側(cè)凸頂椎對應(yīng)的肋骨下方；對于腰椎側(cè)凸，則將升降蓋直接置于對應(yīng)頂椎下方。轉(zhuǎn)動搖柄，通過箱體內(nèi)的傳動螺桿改變升降蓋的高度，使得不同身高或體型的脊柱側(cè)凸患者側(cè)臥于該裝置上時骨盆和肩部可以更好的抬離桌面。緩慢地升高升降蓋，當(dāng)支點達(dá)到一定高度，壓力值不再變化時，使用X線機(jī)拍攝后前位照片即長海最大支點側(cè)屈位X線片。

1.3 影像學(xué)數(shù)據(jù)測量及分析 所有影像學(xué)檢查前均提前與患者簽署知情同意書和告知書，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并由同一位受過培訓(xùn)的影像科醫(yī)生和脊柱外科醫(yī)生以相同的標(biāo)準(zhǔn)共同完成。所有X線片的Cobb角度均按標(biāo)準(zhǔn)方法測量[2]，并由2名經(jīng)驗豐富的脊柱外科醫(yī)生分別測量，并計算其平均值。

測量影像學(xué)雙肩高度差，按照分級定義為平衡(小于1 cm，Grade 0)，輕度失平衡(1～2 cm，Grade 1)，中度失平衡(2～3 cm，grade 2)，明顯失平衡(大于3 cm，Grade 3)。測量軀干平衡：C7鉛垂線到骶骨正中線之間的垂直距離。

Luk等[7]推薦的融合節(jié)段選擇方法如下：a)沿預(yù)估計的遠(yuǎn)端固定椎下終板畫一條直線A，在下終板中點畫一條與直線A相垂直的線，稱為中心線。b)沿預(yù)估計的近端固定椎上終板畫一條直線B，測量上下固定椎之間的Cobb角與近端固定椎偏離中心線的距離。c)最短融合節(jié)段的選擇標(biāo)準(zhǔn)：(a)近端固定椎與遠(yuǎn)端固定椎之間的Cobb角小于20°；(b)近端固定椎偏離中心線小于20 mm。d)如近端椎偏離中心線超過20 mm，那么選擇預(yù)測遠(yuǎn)端椎的下個椎體作為遠(yuǎn)端的固定椎體[3]，重復(fù)步驟1-3，直至符合最短融合節(jié)段的選擇標(biāo)準(zhǔn)。e)如果所預(yù)測遠(yuǎn)近端固定椎Cobb角大于20°，那么選擇預(yù)測近端椎的上個椎體作為近端的固定椎體，重復(fù)步驟1-3，直至符合最短融合節(jié)段的選擇標(biāo)準(zhǔn)(見圖2)。

圖1 新型支點側(cè)屈位裝置圖片及患者檢查時的圖片

圖2 在支點側(cè)屈位X線片上預(yù)測融合節(jié)段

2 結(jié) 果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時間3～9個月，平均6.4個月?；颊咂骄鵆obb角測量結(jié)果：站立后前位X線片(43.7±6.0)°，新型最大支點側(cè)屈位X線片(9.2±4.8)°；術(shù)后1周站立后前位X線片(9.6±3.7)°，末次隨訪站立后前位X線片(10.8±3.7)°。新型最大支點側(cè)屈位X線片平均Cobb角與術(shù)后1周站立后前位X線片平均Cobb角相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.7；P=0.483)；術(shù)后1周站立后前位X線片位平均Cobb角與末次隨訪站立后前位X線片平均Cobb角相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.5；P=0.001)。

通過上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行脊柱側(cè)彎胸彎的選擇性融合，無一例患者融合節(jié)段低于傳統(tǒng)遠(yuǎn)端固定椎體。23例AIS患者中17例(74%)患者比傳統(tǒng)的Harrington方法節(jié)省了至少一個融合節(jié)段，其中13例(57%)患者節(jié)省了一個以上融合節(jié)段，3例(13%)患者節(jié)省了2個融合節(jié)段，1例(4%)患者節(jié)省了3個節(jié)段(見表1)。

表1 所有患者融合節(jié)段節(jié)省情況

入組患者無術(shù)中及術(shù)后內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前有3例患者雙肩失平衡超過Ⅰ度，術(shù)后即刻及末次隨訪時未發(fā)現(xiàn)肩部失平衡超過Ⅰ度的隨訪者。1例患者術(shù)后有輕度的傷口感染，經(jīng)過靜脈使用抗生素和切口換藥后痊愈。1例患者術(shù)后即出現(xiàn)軀干失平衡，末次隨訪因腰彎代償使軀干恢復(fù)平衡。

典型病例為一16歲女性患者，AIS，右MT，T3～T10Cobb角為40°，依據(jù)新型支點側(cè)屈位X線片選擇融合節(jié)段。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。

圖3 站立冠狀位術(shù)前與末次隨訪X線片比較

圖4 站立矢狀位術(shù)前與末次隨訪X線片比較

3 討 論

對于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸矯形中融合節(jié)段的選擇，Harrington等[8]認(rèn)為應(yīng)將側(cè)凸遠(yuǎn)端融合至“穩(wěn)定區(qū)”，即遠(yuǎn)端固定椎應(yīng)位于站立后前位X線片上從S1關(guān)節(jié)面所引的兩條垂線之間。Lenke等[9]則認(rèn)為行選擇性胸彎融合可以達(dá)到與長節(jié)段融合相似的臨床效果，選擇標(biāo)準(zhǔn)為：胸彎的Cobb角、頂椎偏移和頂椎旋轉(zhuǎn)超過腰彎20%，腰彎的柔韌性大于胸彎，胸腰段(T10～L2)后凸角度小于10°。Suk等[10]推薦當(dāng)中立椎位于末端椎或位于末端下一椎體時，遠(yuǎn)端可以融合至中立椎；當(dāng)中立椎遠(yuǎn)離末端椎超過兩個椎體時，遠(yuǎn)端可以融合至中立椎的上一個椎體。隨著現(xiàn)代內(nèi)固定器械的成熟應(yīng)用和柔韌性評估方法的創(chuàng)新，選擇性融合性選擇的方法也不斷提出。

Luk等[7]提出了采用支點側(cè)屈位X線片的方法來決定胸彎的融合節(jié)段，結(jié)果顯示超過60%的患者比使用傳統(tǒng)的Harrington方法節(jié)省至少一個融合節(jié)段。本課題組采用新型支點側(cè)屈位X線片對AIS患者進(jìn)行柔韌性評估，并且依照Luk等提出的選擇性融合方法對胸彎進(jìn)行融合節(jié)段的選擇，結(jié)果顯示23例AIS患者中17例(74%)患者比傳統(tǒng)的Harrington方法節(jié)省了至少一個融合節(jié)段，其中13例(57%)患者節(jié)省了一個融合節(jié)段，3例(13%)患者節(jié)省了2個融合節(jié)段，1例(4%)患者節(jié)省了3個節(jié)段。我們的結(jié)果與Luk的研究結(jié)果不同可能有三個原因：一是新型的支點側(cè)屈位影像學(xué)技術(shù)能更好反映側(cè)凸柔韌性；二是我們使用的全椎弓根螺釘系統(tǒng)比Hook內(nèi)固定系統(tǒng)和Hybrid內(nèi)固定系統(tǒng)可以使側(cè)凸獲得更好的三維矯形；三是入組的AIS患者側(cè)凸的柔韌性相對較好。

研究顯示新型最大支點側(cè)屈位X線片平均Cobb角與術(shù)后1周站立后前位X線片平均Cobb角相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明新型最大支點側(cè)屈位X線片能預(yù)測全椎弓根螺釘?shù)某C形效果，這與我們前期的研究結(jié)果相同[1]。末次隨訪未發(fā)現(xiàn)有肩部及軀干失平衡的發(fā)生，說明該方法安全有效。

本研究一個潛在的局限性是所研究病例數(shù)量相對較少，隨訪時間較短，評估臨床療效的指標(biāo)不足。同時考慮到患者拍攝的X線片數(shù)量較多，為避免患者進(jìn)一步的X線暴露，本研究沒有與傳統(tǒng)支點側(cè)屈位X線片的評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較。我們相信在不遠(yuǎn)的將來，一個更廣泛的、多中心參與的前瞻性研究可以幫助我們進(jìn)一步驗證本研究的結(jié)果。

綜上所述，新型支點側(cè)屈位X線片能夠安全有效的評估青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸融合節(jié)段的選擇。與傳統(tǒng)方法相比較，新型支點側(cè)屈位X線片能夠節(jié)省融合節(jié)段，更多的保留脊柱活動度。

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The Application Research of New Fulrum Bending X-ray Films in Scoliosis

Yang Yilin，Wang Fei，Li Jingfeng，et al

(Department of Orthopedics，Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China)

Objective to explore the effectof new fulcrum bending film technique on fusion strategy of adolescent idiopathic scoliosis.Methods Based on new-designed fulcrum bending film technique，the fusion level of 23 AIS patients，which enrolled from June 2013 to April 2014，was identified before scoliosis operation.The study cohort had a mean age of 14.8 years(10～19 years) of which 18 were female and 5 male.AS regarded to Lenke classification，there 13 type 1AN，4 type 1BN，1 type 1A- and 5 type 1CN.Besides radiological measurements were taken from Long-cassette standing anteroposterior film preoperative，immediate postoperative(1 week)and latest follow-up，fulcrum bending film was measured preoperatively.According to magnitude of Cobb angle，reservation of fusion segments could be calculated.Results there was no statistically different between average Cobb angle of new fulcrum bending film preoperatively and that of anteroposterior standing film immediate postoperative(t=0.7，P=0.483)；and no significant changes appeared in the period from immediate postoperative to latest visit (t=5.5，P=0.001).17 of 23 population reserved one more motion segments compared with traditional Harrington technique.Conclusion New fulcrum bending film technique could safely evaluated the selection of fusion level in AIS patients.In contrast with traditional method，it could reserve more fusion vertebrae，saving more motion segments of spine.

scoliosis；fulcrum bending film；usion vertebrae

1008-5572(2017)03-0208-04

R682.1+3

B

2016-11-12

實用新型專利：一種脊柱側(cè)凸柔韌性評估的支點裝置(ZL 201120088274.2)；*本文通訊作者：李明

楊依林，王飛，栗景峰，等.新型支點側(cè)屈位X線片在脊柱側(cè)凸中的應(yīng)用研究[J].實用骨科雜志，2017，23(3)：208-211.