人文關(guān)懷：ICU不容忽視的問題*

崔 嵩 康志杰 王耀健 伏姝穎

重癥加強護理病房(intensive care unit,ICU)是對重癥患者實施搶救的特種陣地，醫(yī)院里最高精尖的設(shè)備匯聚于此，最危重的患者匯聚于此，這里被稱為醫(yī)院中“生命的最后一道防線”。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展進步，越來越多的重癥患者在ICU重獲新生。但是，有很多患者在ICU治療過程中感受到巨大的痛苦，甚至出現(xiàn)“ICU綜合征”或者“后ICU綜合征”，嚴重影響預(yù)后。在部分患者心中，ICU堪稱剝奪人身自由、讓人痛不欲生、再也不愿踏入半步的“煉獄”。

出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因，既有病痛的折磨，更源于ICU中人文關(guān)懷的缺失。這里的“人文關(guān)懷”，是指醫(yī)護人員在對患者的診療過程中，要以尊重患者的人格和重視患者的需求為前提，以關(guān)愛和友善的態(tài)度為特征，以建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系為標志的職業(yè)理念[1]，簡言之，就是我們提倡的“以人為本、以患者為中心”的理念。人文關(guān)懷的提出，是為了從心靈和肉體上同時減輕患者的痛苦，促進身體康復(fù)，維持患者良好的生活質(zhì)量。此文對如何做好ICU人文關(guān)懷加以分析與論述。

1 ICU患者痛苦產(chǎn)生的根源

ICU重癥患者因疾病與環(huán)境的影響，往往感到巨大的痛苦，甚至出現(xiàn)精神癥狀，這些痛苦體驗可能由多種因素導(dǎo)致。

1.1 疾病及醫(yī)療護理行為產(chǎn)生的痛苦

重癥患者的病情復(fù)雜，疾病本身帶來的痛苦讓患者苦不堪言。各種醫(yī)療、護理操作及有創(chuàng)治療，包括遍布周身的各種導(dǎo)管，都會讓患者產(chǎn)生難以忍耐的疼痛與不適。尤其外傷或手術(shù)后，任何一次體位的改變都堪比遭受一次酷刑。面對無法預(yù)料的或者未曾經(jīng)歷的頻繁疼痛體驗，患者內(nèi)心始終處于一種敏感、脆弱、恐慌的狀態(tài)。為了避免出現(xiàn)患者意外拔管、自身傷害等不良事件，常常需要對患者進行身體約束。這種保護性約束會極大地限制患者的肢體運動，使神志清醒的患者產(chǎn)生無助、驚恐、憤怒，甚至任人宰割的感覺，對其生理、心理產(chǎn)生很多負面影響。這些是ICU患者痛苦的主要來源。

1.2 ICU環(huán)境因素

為保證醫(yī)療秩序、減少重癥患者外源性感染的機會，ICU多采取全封閉或半封閉的形式，謝絕家屬進入病房陪護或探視，患者由此產(chǎn)生強烈的孤獨、無助及恐懼感，繼發(fā)不同程度的焦慮及抑郁。ICU內(nèi)布滿各種患者未曾見過的監(jiān)護和治療設(shè)備，冰冷神秘的儀器設(shè)備、不時響起的刺耳報警聲音加重了患者的心理負擔(dān)。相鄰床位患者搶救、離世的場景也會使患者感到震驚、恐懼甚至絕望。

1.3 失眠的影響

ICU內(nèi)晝夜不熄的燈光使很多患者失去了時間的概念，晝夜顛倒。身體劇烈的疼痛、各種報警信號的聲光刺激、頻繁的被動翻身、內(nèi)心的驚恐與心理的應(yīng)激都使患者正常的生理節(jié)律被打亂，失眠不同程度的存在。長時間的失眠使得患者感到沮喪與煩躁，隨之而來的各種不適也讓患者感到痛苦。

1.4 生命尊嚴與求生欲望之間的矛盾

求生是人的本能，但長期處于ICU環(huán)境之中，在各種疼痛與不適的刺激下，被周圍患者離世的景象所感染，患者很容易喪失活下去的信心與耐心，但在氣管插管、鎮(zhèn)靜治療及身體被約束的情況下，患者準確表達自己意愿的可能性被剝奪，其意愿也可能被醫(yī)護人員或家屬所誤解、忽略甚至拒絕。這種欲生不能求死不得的無奈處境及矛盾心理更增加了患者的痛苦。

2 ICU人文關(guān)懷的內(nèi)容及實施

醫(yī)者，以解除患者病痛為己任，在ICU中，僅僅專注于治療原發(fā)疾病是遠遠不夠的，只有積極做好“人文關(guān)懷”方可緩解或消除重癥患者心靈深處的痛苦，換取患者對醫(yī)療護理活動的積極配合，從而保證ICU工作順利開展，讓ICU真正成為挽救患者生命的“天堂”。在我國，ICU是一個比較年輕的學(xué)科，如何讓ICU人文關(guān)懷成為重癥診療不可或缺的內(nèi)容，需要從以下諸方面開展工作。

2.1 制度層面設(shè)計

2.1.1 完善學(xué)科設(shè)置，科室推廣人文關(guān)懷理念

目前很多醫(yī)學(xué)院校仍未把重癥醫(yī)學(xué)列為必修課，對ICU人文關(guān)懷更缺乏足夠的重視，也缺少優(yōu)秀的培訓(xùn)教材，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)人才嚴重缺乏。對高新技術(shù)的過度追求也導(dǎo)致ICU醫(yī)護人員往往忽略患者的感受。

對此，建議醫(yī)學(xué)院校高度重視重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)，將其列為必修科目。組織編寫并選用優(yōu)秀的重癥醫(yī)學(xué)及人文教材。積極推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及重癥醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)工作，培養(yǎng)合格的重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人才。

建立ICU人文關(guān)懷制度及流程并逐步加以完善十分必要。這樣既可從形式上確立人文關(guān)懷的重要地位，也可在實質(zhì)上規(guī)范具體內(nèi)容及實施細節(jié)，更便于開展績效與考核。

做好ICU新員工崗前人文培訓(xùn)，提倡生物心理社會醫(yī)學(xué)模式，強調(diào)ICU內(nèi)實施持續(xù)性人文關(guān)懷的必要性[2]，強化人文關(guān)懷認知，塑造人文關(guān)懷意識，提高人文素養(yǎng)。工作中堅持“以病人為中心”的原則，要求儀表著裝得體、動作舉止優(yōu)雅大方，說話輕、走路輕、操作輕。培訓(xùn)中可以設(shè)置角色換位，讓每個醫(yī)護人員切身體會ICU患者的無助與絕望，從而重視患者的訴求與心理健康，主動維護患者的人格尊嚴。

2.1.2 科學(xué)實施績效考核，合理配置人力資源

重癥患者病情的嚴重性與復(fù)雜性決定了ICU工作十分艱苦與繁重，ICU目前被公認為醫(yī)院中最為艱苦的崗位之一。但是，受制于不合理的分配政策，醫(yī)護人員往往得不到合理的待遇，ICU成為既累又窮、眾人避之不及的一個科室，國內(nèi)的ICU普遍存在人員配比不足的問題。此種情況導(dǎo)致ICU醫(yī)護人員長期超負荷工作，過度勞累及傷病頻發(fā)，隨之而來的是骨干流失、培訓(xùn)不足、人員素質(zhì)下降及人文關(guān)懷缺失。

要解決這個問題，需要醫(yī)院管理者給予ICU正確的定位。ICU作為醫(yī)院救治水平的最高體現(xiàn)，需要投入大量人力、物力，運營成本巨大，盈利困難，但其承擔(dān)的是全院危重患者的搶救任務(wù)，是全院醫(yī)療工作安全、順利開展的堅強后盾，其創(chuàng)造的潛在/間接價值是不可估量的，絕不應(yīng)該用表面的經(jīng)濟效益來衡量。應(yīng)制定合理的績效考核及分配政策，保證ICU醫(yī)護人員享有較高的待遇，產(chǎn)生足夠的吸引力，才能提高人員與床位配比，人才招得進、留得住才能建成強大而穩(wěn)定的團隊。這是ICU人文關(guān)懷順利實施的前提和基礎(chǔ)。

2.1.3 完善ICU管理政策，嚴控ICU轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出標準

一般認為，ICU收治的患者包括三類：(1)急性、可逆、出現(xiàn)危及生命的器官功能不全，且經(jīng)過ICU嚴密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能康復(fù)的患者；(2)存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過ICU嚴密監(jiān)護和隨時有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者；(3)慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU嚴密監(jiān)護和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。對于那些慢性消耗性疾病終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU加強治療中獲益的患者，一般不在ICU收治范圍中。

出于人文關(guān)懷的考量，我們希望嚴格把握ICU轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出指征，避免病情較輕的患者或終末期患者轉(zhuǎn)入ICU，能轉(zhuǎn)出的患者也應(yīng)盡早離開ICU，縮短ICU停留時間，減少ICU綜合征的發(fā)生。但現(xiàn)實情況是很多沒有收治指征的患者(如腫瘤或慢性疾病晚期臨終患者、普通科室沒有空余床位收治、存在傳染性疾病潛在風(fēng)險、發(fā)生醫(yī)療糾紛，甚至普通科室不愿接收的三無人員)也因種種原因被收入ICU。此類患者往往難以轉(zhuǎn)出，長期滯留于ICU，增加了ICU綜合征的發(fā)生。這就需要醫(yī)院管理者統(tǒng)籌ICU政策，加強臨床科室協(xié)作，保持ICU出口通暢，使病情好轉(zhuǎn)的患者盡快轉(zhuǎn)出，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷精神。

2.1.4 建立合理的探視/陪護制度

家庭是人類社會最基本的組成單位。親情可以帶給患者最大的心理安慰，是緩解患者痛苦的良藥。失去家人的陪伴會讓患者產(chǎn)生被拋棄的感覺，感到恐懼、失望甚至絕望，容易躁動不安，拒絕配合治療。家人的陪伴可以明顯緩解重癥患者的孤獨感和緊張焦慮情緒，重新燃起求生的欲望，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。因此，在不影響ICU正常工作的情況下，應(yīng)積極創(chuàng)造條件增加探視次數(shù)延長陪護時間。對于免疫功能正常、無傳染性疾病，尤其是神志清醒、病情相對穩(wěn)定或已經(jīng)好轉(zhuǎn)的患者，盡量允許家屬到床旁探視或在床旁適當(dāng)陪護。對情緒激動、躁動、不配合治療或兒科患者也應(yīng)增加家屬陪護和探視的時間[3]。探視期間醫(yī)護人員應(yīng)積極主動向家屬介紹病情變化，有助于建立醫(yī)患雙方的信任，緩解家屬的焦慮情緒。對疾病終末期或臨終前患者應(yīng)積極實施臨終關(guān)懷，允許其到床旁探視或陪護，有條件的單位可設(shè)立單獨的臨終關(guān)懷區(qū)域，提供基本的監(jiān)護及生命支持設(shè)備，滿足實施臨終關(guān)懷的需要。

2.2 技術(shù)層面內(nèi)容

2.2.1 有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療

重癥患者往往處于急性應(yīng)激狀態(tài)，外傷或手術(shù)產(chǎn)生的疼痛及ICU環(huán)境可加重這種應(yīng)激，對患者生理及心理產(chǎn)生不利影響。為緩解患者的應(yīng)激狀態(tài)，緩解患者的緊張、焦慮情緒，避免發(fā)展為更嚴重的ICU綜合征等疾病，主張對進入ICU的重癥患者常規(guī)給予鎮(zhèn)靜治療(充分鎮(zhèn)痛為前提)，及時評估并控制鎮(zhèn)靜深度。合理的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療可以最大程度地減輕疾病痛苦，淡忘ICU經(jīng)歷，減少不必要的肢體約束，體現(xiàn)對患者人身權(quán)利的尊重，最大限度地減少患者的身心痛苦。

2.2.2 重視患者訴求，減少有創(chuàng)操作

隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，越來越多高新醫(yī)療技術(shù)與設(shè)備被引入ICU。這些技術(shù)往往需要留置導(dǎo)管等有創(chuàng)操作，患者周身被插滿了各種導(dǎo)管，大大增加了疼痛與不適，也有損患者的人格尊嚴。因此，應(yīng)嚴格評估治療指征，避免過度醫(yī)療，大力發(fā)展床旁超聲、微創(chuàng)等技術(shù)減少有創(chuàng)操作。外傷或手術(shù)后的患者體位不當(dāng)會產(chǎn)生劇烈的疼痛，引起躁動、焦慮、失眠甚至生命體征改變。比如，車禍多發(fā)外傷的高齡患者肋骨骨折、骨盆骨折，合并阻塞性肺不張及呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入ICU后進行氣管插管、機械通氣，為實施體位引流解除氣道阻塞、促進肺復(fù)張，醫(yī)護人員采取側(cè)臥體位、震蕩排痰等治療措施，卻忽略了肋骨骨折后長時間側(cè)臥產(chǎn)生的劇烈胸部疼痛，而患者因氣管插管又無法通過語言表達疼痛感覺，只能通過反復(fù)敲擊床鋪、拼命蹬腿等方法希望引起醫(yī)護人員的注意，但醫(yī)護人員簡單地視為躁動，給予大量鎮(zhèn)靜藥物治療，并使用約束帶約束患者手足及軀體，結(jié)果鎮(zhèn)靜藥物抑制呼吸運動、減弱咳嗽反射，導(dǎo)致脫機困難，并繼發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎；約束帶造成臂叢神經(jīng)損傷，影響上肢功能。為了減少返流誤吸的風(fēng)險，又長時間將患者上身抬高，不僅加重骨盆疼痛，更導(dǎo)致骶尾受壓，出現(xiàn)嚴重的壓瘡。這些并發(fā)癥大大延長了患者的治療時間，導(dǎo)致傷殘，帶給患者巨大的痛苦，最后誘發(fā)醫(yī)患糾紛。對此，工作中應(yīng)充分重視患者的訴求，將患者感受與工作需要相結(jié)合，盡量采取患者舒適的體位，并定時變換，合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，避免不必要的肢體約束，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.3 開展ICU床旁早期活動與康復(fù)治療

普通住院患者尤其是術(shù)后患者的早期活動已被患者和醫(yī)護人員認可并嚴格執(zhí)行。但ICU重癥患者本身疾病及醫(yī)療環(huán)境等因素比較特殊，早期活動存在諸多困難及爭議。但近年來的多項研究表明，ICU患者早期活動是安全可行的，并且可以降低鎮(zhèn)靜藥物使用劑量，降低譫妄的發(fā)生及持續(xù)時間，縮短ICU入住時間及平均住院時間，提高患者生存質(zhì)量和預(yù)后。2012年美國重癥護理協(xié)會(American Association of Critical-care Nurses,AACN)發(fā)表草案：《ABCDE集束化措施》[4]，規(guī)范了ICU早期活動的實施，具體包括：喚醒(Awakening)，呼吸機輔助通氣患者的喚醒試驗；呼吸(Breathing)，自主呼吸試驗；協(xié)作(Coordination)，在減少或停止鎮(zhèn)靜劑、患者恢復(fù)自主意識后，護士及呼吸治療師共同進行自主呼吸試驗，重新評估是否改換鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑或者減少劑量；譫妄評估(Delirium)，包括治療及預(yù)防措施；重癥患者早期活動及步行(Early mobility)。ICU內(nèi)開展的早期活動主要是物理鍛煉，即循序漸進的肢體活動，包括先被動后主動的關(guān)節(jié)活動、坐到床緣、下床坐椅子上和步行。早期活動的順利實施有助于患者迅速建立戰(zhàn)勝疾病的信心，精神面貌及全身狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，通常會獲得較好的疾病轉(zhuǎn)歸。

ICU內(nèi)的早期重癥康復(fù)治療近年來也逐漸引起重視，其在改善患者呼吸功能、運動功能、心理健康以及生活質(zhì)量等方面均有較好的效果，對患者心理、生理可產(chǎn)生積極的影響，促進患者身心的康復(fù)，改善患者的預(yù)后，也應(yīng)成為ICU人文關(guān)懷的重要內(nèi)容之一。

目前，ICU床旁早期活動及康復(fù)治療在國內(nèi)尚未普遍開展，原因首先是人力、物力缺乏。早期活動的順利進行需要多學(xué)科、大量醫(yī)務(wù)人員共同參與，而國內(nèi)醫(yī)護與床位比遠低于國外，且缺乏專業(yè)的物理治療師、職業(yè)治療師及相關(guān)專業(yè)設(shè)備。目前，國內(nèi)早期活動開展較好的主要是具有強烈學(xué)術(shù)引領(lǐng)作用的全國性或區(qū)域性大型三甲教學(xué)醫(yī)院，那里往往有很多進修生、實習(xí)生或研究生，承擔(dān)著早期活動的主要工作，其他ICU并不具備如此充足的人力資源。其次，是對于早期活動安全性的顧慮。ICU患者留置諸多管道、應(yīng)用血管活性藥物、意識障礙或人員缺乏，均不同程度上阻礙了早期活動的開展。但是，ICU醫(yī)護人員早期活動及康復(fù)意識的缺失才是導(dǎo)致此類工作難以推行的重要主觀原因。

對此，首先還是加強學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，強化對ICU早期活動與重癥康復(fù)的認知與認同，將其正式列入ICU人文關(guān)懷的流程與規(guī)范之中。其次，加強專業(yè)人才培養(yǎng)。可組建專門的亞?？菩〗M，培養(yǎng)相關(guān)技術(shù)人才，并開展相關(guān)的科學(xué)研究，提高認知及專業(yè)技術(shù)水平。最后，還是應(yīng)設(shè)法增加ICU人力配置，保證臨床工作順利開展。

2.3 心理層面的內(nèi)容

2.3.1 建設(shè)友好的ICU環(huán)境

我國重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展時間較短，很多ICU在建設(shè)時缺乏統(tǒng)一的規(guī)劃，硬件設(shè)施及內(nèi)部環(huán)境存在很多缺陷，制約了ICU人文關(guān)懷的效果。

我們可以在舊病房改造或新病房建設(shè)時按照《中國重癥加強治療病房(ICU)建設(shè)與管理指南(2006)》的標準做好合理規(guī)劃及科學(xué)布局[5]。嚴控病房內(nèi)噪音，減少不必要的報警信號，地面覆蓋物、墻壁和天花板應(yīng)采用高吸音材料建設(shè)。建設(shè)能夠滿足人文關(guān)懷要求的通訊廣播系統(tǒng)，定時播放輕音樂，舒緩患者及醫(yī)護人員緊張、焦慮的情緒。近年來開發(fā)出多種新型床頭智能交互信息系統(tǒng)，它集成了供醫(yī)護人員使用的患者信息顯示、醫(yī)囑及病歷查看、醫(yī)囑下達等功能；醫(yī)院管理者可以通過該系統(tǒng)進行患者滿意度調(diào)查、員工績效考核等工作，助力醫(yī)院改善服務(wù)質(zhì)量；神志清醒患者可通過該系統(tǒng)進行緊急呼救，體驗遠程點餐、音/視頻點播等娛樂服務(wù)；系統(tǒng)還可集成視頻監(jiān)控、遠程探視、對講或電話功能，方便了病房外的家屬與患者溝通。隨著5G時代的來臨，該系統(tǒng)甚至可以實現(xiàn)遠程查房、遠程會診等功能，為重癥患者的診療提供更大的便利。ICU內(nèi)的床位分配還應(yīng)結(jié)合患者病情及意識狀態(tài)確定，盡量讓神志清醒的患者遠離譫妄、躁動、需要頻繁搶救或臨終期患者，避免其情緒及睡眠受到不利影響。

2.3.2 重視醫(yī)、護、患之間的有效溝通

溝通是人與人之間理解的橋梁。ICU病房的管理者與從業(yè)者必須高度重視醫(yī)、護、患彼此之間及時、有效的溝通。醫(yī)患/護患之間的良好溝通有利于醫(yī)護人員深入了解掌握患者病情，制訂合理的醫(yī)療/護理方案并及時加以調(diào)整，也有利于患者及家屬充分理解病情及治療方案，建立科學(xué)合理的心理預(yù)期，有助于減少潛在的矛盾與糾紛。醫(yī)護之間的及時溝通可加強彼此間的協(xié)作與配合，有助于準確掌握患者病情，及時發(fā)現(xiàn)病情變化[6]，并對異常情況及時給予處理。

2.3.3 生命終末期決定與限制/撤除生命支持治療

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進步，各種生命支持技術(shù)及設(shè)備不斷被引進ICU中。這些技術(shù)設(shè)備可以長時間維持患者生命，但對于病情已經(jīng)無法逆轉(zhuǎn)、生命終末期或臨終期患者來說，只是讓他們在極端痛苦與喪失人格尊嚴的狀態(tài)下延續(xù)已經(jīng)失去意義的生命，也讓患者及家屬經(jīng)受更多的煎熬。因此，針對此類患者的治療，國內(nèi)外提出了很多的建議，希望充分尊重患者及家屬的意愿，對部分患者采取限制支持治療或者撤除/停止全部治療的措施，從多角度實施臨終關(guān)懷，幫助患者減少痛苦、體面地離世[7]。這種理念已經(jīng)獲得越來越多醫(yī)護人員、患者及家屬的理解與支持。但需要注意的是，在實施前必須要獲得患者及家屬的理解與同意，不能違反法律與醫(yī)學(xué)倫理規(guī)定，而且要制定相關(guān)的實施計劃與流程[8]。

3 結(jié)語

當(dāng)下在充分享受高科技帶給我們福祉的同時，我們不應(yīng)忘記重癥患者是有思想、有尊嚴的個體，在進入ICU大門時，患者及家屬托付于ICU醫(yī)生護士手中的不僅僅是求生的希望，也包括了患者基本的人權(quán)與生命尊嚴。對于重癥患者而言，ICU可能是挽救生命的“天堂”，也可能是夢魘般的“煉獄”。人文關(guān)懷，是一個不容忽視的問題，它是灑向重癥患者心靈的甘霖，滋潤著生命之花，幫助他們在ICU重獲新生。