護(hù)理干預(yù)對哮喘兒童應(yīng)用粉塵螨滴劑脫敏治療效果觀察

史玲艾 安淑華 李權(quán)恒 馮愛芳 崔佳 董程程 張麗君 郝曉靜

·護(hù)理研究·

護(hù)理干預(yù)對哮喘兒童應(yīng)用粉塵螨滴劑脫敏治療效果觀察

史玲艾 安淑華 李權(quán)恒 馮愛芳 崔佳 董程程 張麗君 郝曉靜

目的 探討護(hù)理干預(yù)對皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)粉塵螨陽性哮喘兒童應(yīng)用粉塵螨滴劑脫敏治療效果的影響。方法 選取門診哮喘患兒中皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)粉塵螨陽性患兒400例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(哮喘規(guī)律治療+脫敏治療+護(hù)理干預(yù))和對照組(哮喘規(guī)律治療+脫敏治療)。對2組患兒分別于6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月進(jìn)行隨訪觀察臨床癥狀、肺功能、日夜間評分、患兒用藥依從性等指標(biāo)。結(jié)果 (1)治療6個(gè)月后臨床癥狀2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療12個(gè)月、18個(gè)月后試驗(yàn)組臨床癥狀控制情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。(2)2組患兒經(jīng)治療后肺功能均得到很好改善，試驗(yàn)組FEV1、PEF各隨訪時(shí)間均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 有效的護(hù)理干預(yù)可顯著提高應(yīng)用粉塵螨滴劑脫敏治療哮喘兒童的治療效果，治療時(shí)間越長，對其治療效果影響越大。

護(hù)理干預(yù);粉塵螨滴劑;哮喘兒童;脫敏治療

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，環(huán)境污染程度日益嚴(yán)重，兒童哮喘發(fā)病率逐年上升。哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，由于這種慢性炎癥的反復(fù)持續(xù)存在，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)狀態(tài)，當(dāng)接觸誘因時(shí)即會(huì)反復(fù)出現(xiàn)癥狀。其中過敏性哮喘，成為威脅兒童健康的主要慢性疾病之一。過敏性哮喘前期會(huì)有打噴嚏、流鼻涕、鼻癢、眼干、流淚等前驅(qū)表現(xiàn)，如不及時(shí)治療，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)胸悶、喘憋、呼吸困難，進(jìn)而影響循環(huán)、神經(jīng)、消化系統(tǒng)的功能。過敏性哮喘主要由粉塵螨、戶塵螨、花粉、動(dòng)物的皮屑以及雞蛋、海鮮等過敏原引起。研究發(fā)現(xiàn)，粉塵螨是兒童哮喘吸入性變應(yīng)原中的主要變應(yīng)原[1]，使用粉塵螨滴劑舌下含服進(jìn)行脫敏治療,對于過敏性哮喘具有安全、方便、有效等特點(diǎn)，在兒童哮喘人群中被廣泛應(yīng)用[2]，極大的提高了患兒的生活質(zhì)量，減輕了家長的心理負(fù)擔(dān)。但也存在諸多問題，如用藥劑量和途徑要求嚴(yán)格家長不易掌握、用藥療程長不能堅(jiān)持、非專業(yè)人員(家長)在家給藥不易控制，心理因素、生活環(huán)境等都可能干擾我們的用藥效果使其無法達(dá)到預(yù)期療效，因此需要我們采用相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，以達(dá)到更好的臨床效果。現(xiàn)將護(hù)理干預(yù)措施及干預(yù)前后結(jié)果分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2011年1月至2014年12月在我院呼吸一科門診就診的過敏性哮喘的疾病緩解期患兒400例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(哮喘規(guī)律治療+脫敏治療+護(hù)理干預(yù))和對照組(哮喘規(guī)律治療+脫敏治療)。試驗(yàn)組266例，其中男170例，女96例；年齡5～11歲，平均年齡(7.3±3.6)歲；身高110～150cm,平均(130.6±19.0)cm；體重20～30kg，平均(24.5±5.0)kg，病程1～2年；對照組134例，其中男96例，女38例；年齡6～11歲，平均年齡(8.5±2.2)歲；身高110～160cm,平均(135.2±25.8)cm；體重21～31kg，平均(26.5±5.3)kg，病程1～2年。2組患兒年齡、身高、性別比、體重以及病程、病情差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理干預(yù)的方法主要有用藥護(hù)理、心理護(hù)理、環(huán)境護(hù)理、對患兒家長的宣教、建立健康檔案、定期隨訪等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合支氣管哮喘緩解期診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。(2)年齡5～14歲兒童。(3)經(jīng)皮膚過敏原測定對粉塵螨過敏,并且陽性程度在(++)及以上。(4)無其他疾病而影響本研究觀察者。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]:(1)排除心源性哮喘、支氣管擴(kuò)張合并哮喘者。(2)有嚴(yán)重臟器疾病或并發(fā)癥者;(3)不及時(shí)配合要求的相關(guān)檢查者。

1.3 用藥方法 2組患兒均在吸入糖皮質(zhì)激素治療基礎(chǔ)上加用粉塵螨滴劑治療(浙江我武生物科技股份有限公司)。具體方法為使藥瓶傾斜，將藥物滴于舌下，含服藥物1min后吞服，1次/d，每天固定時(shí)間用藥(前后不差0.5h)，建議服藥10min后再正常飲水和進(jìn)食。如一次用藥滴數(shù)過多，可分多次服用，不影響療效。治療分為遞增期和維持期，遞增期使用粉塵螨滴劑1、2、3號(hào)各1周，第1～7天依次使用1、2、3、4、6、8、10滴。維持期自第4周開始，應(yīng)用粉塵螨滴劑4號(hào)，3滴/次，并保證使用足夠的療程>18個(gè)月。

1.4 護(hù)理干預(yù)

1.4.1 影響服藥依從性的因素：①認(rèn)識(shí)不足：醫(yī)務(wù)人員將用藥的方法、劑量告知家長后，由于個(gè)別家長存在理解程度上的差異，不能很好的認(rèn)識(shí)到粉塵螨滴劑舌下含服的用法、嚴(yán)格劑量變化及準(zhǔn)確服藥時(shí)間的重要性，導(dǎo)致不能規(guī)范合理的用藥。②用藥缺乏自主性：家長不能有效的為患兒及時(shí)準(zhǔn)確用藥，以致出現(xiàn)漏用及使用方法錯(cuò)誤等問題。③應(yīng)用粉塵螨滴劑療程長，造成部分家長思想麻痹，不能堅(jiān)持用藥。

1.4.2 用藥的護(hù)理：護(hù)士通過認(rèn)真宣教，使家長正確掌握用藥的途徑、劑量、時(shí)間，避免忽略含服過程而直接吞服，或未遵治療方案隨意改變藥物使用劑量，進(jìn)而影響治療效果。①制作愛心提示卡片，版面簡單直觀，方便指導(dǎo)患兒和家長掌握用藥方法和劑量。②該藥使用療程較長，一般在院外用藥，告知家長該種治療方法的原理，需要堅(jiān)持長期規(guī)范用藥的重要性，否則影響治療效果。定期對家長進(jìn)行電話隨訪，電話隨訪后對家長用藥程度的掌握情況進(jìn)行評估，分為A、B、C三類，A嚴(yán)格用藥時(shí)間，B熟悉用藥途徑，C掌握劑量變化。三項(xiàng)均能熟練說出的為A：完全掌握；能說出其中兩項(xiàng)的為B：部分掌握；只能說出一項(xiàng)或不知道的為C：未掌握。對于掌握程度為A的家長可以減少或暫停電話隨訪，對于掌握程度為B、C的家長要加大電話隨訪力度直至完全掌握。③告知家長如何核準(zhǔn)劑量：服用時(shí)將瓶身傾斜40～60度滴下，避免連滴或因重力因素影響造成的滴量誤差。見表1。

表1 用藥劑量時(shí)間表

遞增階段治療用量

時(shí)間規(guī)格第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天第1周粉塵螨滴劑1號(hào)1滴2滴3滴4滴6滴8滴10滴完成后＂√＂第2周粉塵螨滴劑2號(hào)1滴2滴3滴4滴6滴8滴10滴完成后＂√＂第3周粉塵螨滴劑3號(hào)1滴2滴3滴4滴6滴8滴10滴完成后＂√＂

維持階段治療用量

時(shí)間<14歲兒童≥14歲兒童及成人第4～5周粉塵螨滴劑4號(hào)，每天3滴粉塵螨滴劑4號(hào)，每天3滴滴6周以后粉塵螨滴劑5號(hào)，每天2滴

1.4.3 心理護(hù)理：用真誠的話語、溫柔的態(tài)度關(guān)心體貼患兒，取得患兒及家長的信任和積極配合；講解塵螨誘發(fā)哮喘的相關(guān)知識(shí)，告知家長通過規(guī)范治療，哮喘能夠緩解并得到有效控制，減輕患兒及家長的心理負(fù)擔(dān)。使患兒能夠堅(jiān)持每天用藥，避免半途而廢。

1.4.4 環(huán)境護(hù)理：塵螨分布廣泛，以人和動(dòng)物身上脫落的皮屑為食，常生長于溫暖潮濕的環(huán)境。塵螨主要孳生在枕頭、床墊、衣物、長絨玩具和空調(diào)等處。塵螨過敏的哮喘患兒在治療期間，如仍繼續(xù)接觸大量過敏原，則很難達(dá)到預(yù)期療效。因此患兒的生活環(huán)境也極大的影響脫敏治療的質(zhì)量。試驗(yàn)組患兒和家長通過護(hù)士講解、書面資料或幻燈片等宣教形式，掌握各種減少室內(nèi)塵螨密度的措施和避免接觸的方法，如避免室內(nèi)物品擺放雜亂，不用地毯，不養(yǎng)寵物，以減少塵螨孳生的條件。另外，被褥、枕頭、衣服、窗簾宜勤洗勤曬，每周拍打曝曬被褥，清理其中的塵土、皮屑和塵螨，毛絨玩具忌在床上擺放，家具表面和地板的積塵應(yīng)該每天用濕布擦拭1 次；拖布勤洗后晾干，并經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新。減少在柳絮、花粉紛飛的季節(jié)進(jìn)行戶外活動(dòng)，避免與過敏原的接觸。

1.4.5 宣教：護(hù)士應(yīng)告知患兒和家屬塵螨誘發(fā)哮喘疾病的途徑、危害性及正確的脫敏療法，幫助其正確認(rèn)識(shí)和對待病情，通過溝通提高治療的依從性和有效率?；純涸诔醮沃委熁蛟龃髣┝窟^程中如出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作或陣發(fā)性咳嗽等不良反應(yīng)，告知家長將藥物降低一個(gè)數(shù)量級(jí)別(如使用粉塵螨滴劑4號(hào)改為3號(hào)，劑量也隨之降低)。若在用藥0.5h后出現(xiàn)過敏癥狀加重，不能自行緩解時(shí)，可使用當(dāng)前劑量維持2～7d，至恢復(fù)正常后，再進(jìn)行劑量遞增。其他不適情況需及時(shí)去醫(yī)院復(fù)查。

1.4.6 建檔:患兒被確認(rèn)為脫敏對象入組后，每人建立一個(gè)檔案，詳細(xì)記錄患兒基本信息(姓名、年齡、體重、身高、家庭住址、聯(lián)系電話等)、病史、體內(nèi)外過敏原檢測報(bào)告、肺功能報(bào)告，以便每次治療時(shí)記錄查對，并進(jìn)行電話隨訪。

1.5 觀察指標(biāo) 隨訪觀察使用粉塵螨滴劑脫敏治療的400例患兒18個(gè)月，每6個(gè)月進(jìn)行一次療效判斷。(1)由于目前臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一指標(biāo)，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組2008年《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》中哮喘的控制水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3,4]，并結(jié)合患兒病情，將患兒實(shí)際情況分為以下三級(jí)：①臨床控制：無癥狀且不需藥物輔助治療；②部分控制：咳喘癥狀明顯減輕，但需要藥物輔助治療；③未控制：臨床癥狀無緩解。臨床控制和部分控制均為治療有效；未控制為無效。(2)試驗(yàn)組和對照組分別于哮喘緩解期后的6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月進(jìn)行肺功能測定。肺功能測定指標(biāo)：第1秒內(nèi)呼吸氣體的容積(FEVl)、測定呼氣峰流速(PEF)。(3)治療6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月后根據(jù)患兒過敏性哮喘的臨床癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)[5,6]。(4)患兒依從性評價(jià)：2組患兒在治療6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月后是否能夠按時(shí)、準(zhǔn)確用藥。見表2。

表2 哮喘日間和夜間癥狀評分

2 結(jié)果

2.1 2組臨床不同控制水平患兒對粉塵螨滴劑脫敏

治療的有效率比較 試驗(yàn)組隨訪6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月分別失訪0例、1例、1例。對照組分別失訪1例、5例、3例。2組患兒治療6個(gè)月后哮喘癥狀均明顯減輕，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.606,P>0.05)； 治療12個(gè)月、18個(gè)月后2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=43.870,P<0.01；χ2=62.373,P<0.01)。治療12個(gè)月后試驗(yàn)組未控制部分患兒癥狀較對照組輕微，無1例患兒住院治療。而對照組因癥狀嚴(yán)重需住院治療15例(男8例，女7例)；出現(xiàn)喘息急性發(fā)作6例(男4例，女2例)。表明隨著護(hù)理干預(yù)時(shí)間的延長，治療有效率越高。見表3。

表3 2組不同控制水平患兒對粉塵螨滴劑脫敏治療的有效率比較 例

2.2 2組患兒肺功能比較 2組患兒使用粉塵螨滴劑脫敏治療后肺功能指標(biāo)均得到相應(yīng)改善，而試驗(yàn)組FEV1、PEF顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示粉塵螨脫敏治療加護(hù)理干預(yù)可以有效提高過敏性哮喘患兒的肺功能指標(biāo)。見表4。

表4 2組患兒肺功能檢測結(jié)果比較 ±s

2.3 2組患兒日間及夜間癥狀評分比較 試驗(yàn)組患兒治療后日間癥狀評分、夜間癥狀評分改善顯著優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明護(hù)理干預(yù)具有顯著臨床意義。見表5。

表5 2組患兒治療前后日間及夜間癥狀評分比較 分,±s

2.4 2組患兒依從性比較 2組患兒依從性比較，治療6個(gè)月后2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而治療12個(gè)月、18個(gè)月后試驗(yàn)組患兒依從性明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。研究表明治療時(shí)間越長，護(hù)理干預(yù)對其治療效果影響越大。見表6。

2.5 不良反應(yīng) 2組均未出現(xiàn)過敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)。對照組中11例患兒在初次治療或增大劑量過程中出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽(其中5例患兒在初次治療時(shí)出現(xiàn)，2例在使用粉塵螨滴劑2號(hào)4滴時(shí)出現(xiàn)，4例在使用粉塵螨滴劑4號(hào)2～3周出現(xiàn))；試驗(yàn)組有2例在初次使用粉塵螨4號(hào)時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽。

表6 2組患兒依從性評價(jià)比較 例

3 討論

哮喘是由多種炎癥細(xì)胞共同參與的氣道慢性炎癥性疾病，該疾病是世界公認(rèn)的醫(yī)學(xué)難題，現(xiàn)被世界衛(wèi)生組織并列為中國四大頑癥之一[7]。哮喘主要是由Th亞群中Th1/Th2細(xì)胞比例失衡所引起的免疫反應(yīng)，其主要表現(xiàn)為IFN-γ、IL-2等Th1細(xì)胞因子分泌減少,而Th2細(xì)胞功能亢進(jìn)，如IL-3、IL-4、IL-5等細(xì)胞因子分泌增多，致Th1/Th2比例失衡[8]。其中過敏性哮喘是哮喘中最常見的一種。塵螨是誘發(fā)支氣管哮喘發(fā)作的重要過敏原，也是兒童哮喘發(fā)病的主要變應(yīng)原。特異性免疫治療(即脫敏治療)是目前唯一針對哮喘病因治療的有效方法[9]，應(yīng)用粉塵螨滴劑對粉塵螨過敏性哮喘患兒進(jìn)行免疫脫敏治療的傳統(tǒng)給藥途徑為皮下注射,相關(guān)研究表明:舌下含服粉塵螨滴劑也具有皮下注射的相同效力,更為方便,安全性更高[4,10]。脫敏治療的作用機(jī)制主要是通過反復(fù)多次、小劑量、低濃度抗原進(jìn)入體內(nèi)，刺激機(jī)體產(chǎn)生IgG抗體和IgE抗體競爭，與再次進(jìn)入機(jī)體的變應(yīng)原結(jié)合，阻止后者與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞結(jié)合，進(jìn)而減輕或避免哮喘的發(fā)作；另外有研究提示免疫治療也有助于調(diào)節(jié)Th1及Th2細(xì)胞的失衡狀態(tài)等[11]。但由于部分患兒及家長用藥依從性差，在用藥方法、使用劑量及使用時(shí)間等方面存在誤區(qū)，進(jìn)而影響治療效果。本研究通過對患兒家屬進(jìn)行粉塵螨滴劑正確用法的宣教，并電話隨訪，督促患兒能夠按時(shí)、按量服用此藥；通過對患兒家屬進(jìn)行心理護(hù)理，消除了他們的心理負(fù)擔(dān)。通過對患兒家屬環(huán)境的宣教，促使患兒及時(shí)減少與過敏原的接觸。

本研究結(jié)果提示2組患兒在哮喘臨床癥狀控制水平治療6個(gè)月后2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但隨治療時(shí)間的延長，試驗(yàn)組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，哮喘急性發(fā)作人數(shù)及住院人數(shù)明顯低于對照組，提示對于過敏性哮喘患兒在免疫脫敏治療基礎(chǔ)上加用護(hù)理干預(yù)的方法，可以提高療效，降低急性發(fā)作、住院的風(fēng)險(xiǎn)。鐘秋霞等[12]研究提示哮喘兒童在規(guī)范化藥物治療的同時(shí)輔以必要的護(hù)理干預(yù)能有效的控制和改善患兒的臨床癥狀，從而提高了患兒的生存質(zhì)量，與我們研究結(jié)果相近。

本研究結(jié)果提示2組患兒使用粉塵螨滴劑脫敏治療后肺功能指標(biāo)均得到相應(yīng)改善，而試驗(yàn)組FEV1、PEF%顯著高于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示粉塵螨脫敏治療加護(hù)理干預(yù)可以有效提高過敏性哮喘患兒肺功能指標(biāo)改善。朱春艷等[13]研究表明規(guī)范治療加護(hù)理干預(yù)后,治療前后PEF%及其差值相關(guān)性分析表明:治療后PEF%顯著提高，與本研究結(jié)果相近。

本研究結(jié)果提示試驗(yàn)組患兒治療后日間癥狀評分、夜間癥狀評分改善顯著優(yōu)于對照組。崔利峰等[14]研究發(fā)現(xiàn)舌下特異性免疫治療治療1年后哮喘日間癥狀和夜間癥狀評分降低，提示脫敏治療可以有效減少哮喘癥狀。我們在脫敏治療基礎(chǔ)上加入護(hù)理干預(yù)，督促患兒及家屬及時(shí)有效、正確使用藥物，使其日夜間癥狀進(jìn)一步改善，但因目前相關(guān)研究較少，具體有待進(jìn)一步研究。

對于過敏性哮喘患兒在特異性免疫治療(即脫敏治療)過程中加入護(hù)理干預(yù)(用藥護(hù)理、環(huán)境護(hù)理、心理護(hù)理、健康宣教等),能夠提高用藥準(zhǔn)確性，患兒及家屬的依從性，從而有效提高了哮喘臨床癥狀控制、肺功能改善，提高了哮喘治療有效率，具有實(shí)際臨床意義。

但由于本研究樣本基數(shù)少，研究時(shí)間短，需進(jìn)一步觀察研究。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.07.039

050031 石家莊市，河北省兒童醫(yī)院呼吸一科

安淑華，050031 石家莊市，河北省兒童醫(yī)院呼吸一科；

E-mail：mxyz2000@163.com

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A

1002-7386(2017)07-1089-04

2016-06-28)