重癥急性胰腺炎伴高血糖手術(shù)治療的療效觀察

徐閩 陳豫中 蔣希 勞麗蘋 夏萍

·論著·

重癥急性胰腺炎伴高血糖手術(shù)治療的療效觀察

徐閩 陳豫中 蔣希 勞麗蘋 夏萍

目的 研究重癥急性胰腺炎伴高血糖者手術(shù)治療的療效、住院時(shí)間長(zhǎng)短及預(yù)后。方法 選取重癥胰腺炎在發(fā)病期無(wú)糖尿病的患者578例，其中手術(shù)治療271例，保守治療307例；重癥胰腺炎伴高血糖的患者共391例，其中手術(shù)治療173例，保守治療218例；不伴高血糖的重癥胰腺炎187例，其中手術(shù)治療98例，非手術(shù)治療89例。觀察各組長(zhǎng)期住院率、死亡率、并發(fā)癥出現(xiàn)率、治愈率。結(jié)果 非手術(shù)組長(zhǎng)期住院率、治愈率、低于手術(shù)組，而病死率和并發(fā)癥發(fā)生率高于手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在伴有高血糖的患者中，非手術(shù)組的治愈率明顯高于手術(shù)組，死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、長(zhǎng)期住院率低于手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不伴高血糖的重癥急性胰腺炎患者中，手術(shù)組治愈率高于非手術(shù)組，死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、長(zhǎng)期住院率低于非手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血糖值與治愈率呈負(fù)相關(guān)相關(guān)關(guān)系(r=-0.534，P<0.05 )，與長(zhǎng)期住院率呈正相關(guān)(r=0.684，P<0.05 )。結(jié)論 重癥急性胰腺炎高血糖者手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較大，治愈率較非手術(shù)治療低，因此，在臨床上，對(duì)于此類患者應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，避免手術(shù)對(duì)患者造成進(jìn)一步打擊，盡量實(shí)施保守治療，減少對(duì)患者的打擊，提高治愈率。

重癥急性胰腺炎；高血糖；手術(shù)治療；非手術(shù)治療

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，人民的生活水準(zhǔn)得到改善，但生活壓力也隨之提高，使得重癥急性胰腺炎的發(fā)生逐漸增加[1]。由于生活水準(zhǔn)改善所致的代謝綜合征是引起胰腺炎的原因之一[2]。社會(huì)生活及工作壓力大引起的生活規(guī)律混亂，暴飲暴食及飲酒則是急性胰腺炎的主要原因[3]。重癥急性胰腺炎與血糖升高密切相關(guān)，重癥急性胰腺炎可誘發(fā)高血糖，高血糖也可誘發(fā)急性胰腺炎[4]。重癥胰腺炎引起高血糖的機(jī)制有兩方面：首先，由于胰腺組織的破壞，胰島素的產(chǎn)生明顯減少，導(dǎo)致血糖升高；另外，疾病的應(yīng)激興奮交感腎上腺軸，引起胰島素的分泌減少，共同導(dǎo)致高血糖[5]。并且，不僅重癥急性胰腺炎可引起高血糖，而且高血糖可以增添重癥急性胰腺炎的病死率[6]。眾所周知，高血糖會(huì)阻礙組織的修復(fù)，延緩傷口的愈合，因此重癥急性胰腺炎伴高血糖患者比不伴高血糖者傷口愈合慢[7]。更重要的是高血糖是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，可引起致病菌的大量繁殖，加重病情[8]。急性胰腺炎典型的臨床表現(xiàn)為突發(fā)的上腹部疼痛[9]。實(shí)驗(yàn)室檢查可出現(xiàn)淀粉酶升高、CT出現(xiàn)異常等表現(xiàn)，重癥急性胰腺炎還可出現(xiàn)血糖升高、血鈣降低等表現(xiàn)[10]。國(guó)外有研究表明，對(duì)于急性胰腺炎，非手術(shù)治療比手術(shù)治療預(yù)后好，但重癥急性胰腺炎伴高血糖的患者則沒(méi)有相關(guān)的報(bào)道[11]。本研究分析了重癥急性胰腺炎伴高血糖者手術(shù)治療的療效、住院時(shí)間長(zhǎng)短及預(yù)后，并對(duì)臨床治療提供相應(yīng)的指導(dǎo)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從我院病歷檔案室中選取我院近5年的重癥胰腺炎病歷630份，篩選其中578例在發(fā)病期確定無(wú)糖尿病的患者進(jìn)行研究，其中手術(shù)治療的病歷共271份，保守治療307份；重癥胰腺炎伴高血糖的患者共391例，其中手術(shù)治療的有173例，保守治療218例；不伴高血糖的重癥胰腺炎病歷共187份，其中手術(shù)治療的有98份，非手術(shù)治療的有89份。血糖值≥11.0 mmol/L為高血糖，血糖值<11.0 mmol/L為不伴高血糖。

1.2 治療方法 (1)保守治療：非手術(shù)治療的患者給予心電監(jiān)護(hù)、休息、禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)、解痙止痛、制酸、減少胰液分泌、改善血液循環(huán)、抗炎、抗感染等內(nèi)科保守治療，必要時(shí)補(bǔ)充鈣劑、電解質(zhì)等缺乏物質(zhì)。(2)手術(shù)治療：①膽源性胰腺炎患者行膽道取石術(shù)以去除病因，通暢引流。②放置引流管：對(duì)于病情相對(duì)較輕的患者可采取腹腔內(nèi)放置引流管的方式，引流出滲入腹腔內(nèi)的胰液，減少胰酶對(duì)腹腔內(nèi)臟的消化作用，緩解腹痛等癥狀。③胰腺組織部分切除：對(duì)于有部分胰腺組織壞死的患者采取此種手術(shù)方式，術(shù)中切除肉眼所見(jiàn)的壞死胰腺組織，縫合胰腺切口并放置引流。④全胰腺切除：對(duì)于胰腺組織大部分或全部被腐蝕的患者，估計(jì)其他術(shù)試治療無(wú)效的情況下，采取全胰腺切除的術(shù)式。以上手術(shù)治療的同時(shí)，都配合有心電監(jiān)護(hù)、休息、禁食、輸液、止痛、制酸、減少胰液分泌、抗炎、抗菌等內(nèi)科保守治療，必要時(shí)補(bǔ)充鈣劑、等缺乏物質(zhì)?；颊咧委熎陂g可根據(jù)情況復(fù)查電解質(zhì)、血常規(guī)、CRP、腹部CT等了解患者情況，及時(shí)補(bǔ)充所需物質(zhì)及進(jìn)行相應(yīng)的必需治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治愈：患者腹痛、惡心、嘔吐等癥狀完全好轉(zhuǎn)，可自主進(jìn)食，痊愈出院。(2)死亡：死于電解質(zhì)紊亂或手術(shù)失敗、搶救無(wú)效的病例。(3)患者出現(xiàn)諸如胰腺囊腫、胰腺膿腫或手術(shù)切除胰腺引起的胰腺功能不全等相關(guān)早期或遲發(fā)并發(fā)癥。(4)患者住院時(shí)間≥50 d，為長(zhǎng)期住院。①長(zhǎng)期住院率=(在院治療時(shí)間≥50 d的患者/總患者)%；②病死率=(死亡人數(shù)/總?cè)藬?shù))%；③并發(fā)癥出現(xiàn)率=(出現(xiàn)并發(fā)癥的患者/總患者)%；④治愈率=(治愈的人數(shù)/總?cè)藬?shù))%。

2 結(jié)果

2.1 非保守組與保守組住院天數(shù)、治愈率及預(yù)后比較保守組的長(zhǎng)期住院率則低于手術(shù)組,在治愈的幾率上，實(shí)施非保守治療的病人高于保守治療患者，而在病死率和后遺癥發(fā)生率上，保守治療組則比非保守治療組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 非保守組與保守組住院天數(shù)、治愈率及預(yù)后對(duì)比 例(%)

注：與手術(shù)組比較,*P<0.05

2.2 伴高血糖保守組與伴高血糖手術(shù)組住院天數(shù)、治愈率及預(yù)后對(duì)比在伴有高血糖的患者中，保守組的治愈率明顯高于手術(shù)組，并且保守治療的病死率和后遺癥出現(xiàn)率均高于非保守治療組，對(duì)于長(zhǎng)期住院率而言，保守組則明顯高于非保守組組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 伴高血糖保守組與伴手術(shù)組住院天數(shù)、治愈率及預(yù)后對(duì)比 例(%)

注：與伴高血糖手術(shù)組比,*P<0.05

2.3 不伴高血糖非手術(shù)組與不伴高血糖手術(shù)組住院時(shí)間、治愈率及預(yù)后比較 在不伴高血糖的重癥急性胰腺炎患者中，非保守治療的治愈率多于保守治療，且在病死率、長(zhǎng)期住院率及并發(fā)癥的發(fā)生率上，都比保守治療組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不伴高血糖非手術(shù)組與不伴高血糖手術(shù)組住院時(shí)間、治愈率及預(yù)后對(duì)比 例(%)

注：與手術(shù)組比較,*P<0.05

2.4 血糖值與患者治愈率的相關(guān)性分析 血糖值與治愈率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.534，P<0.05 )。見(jiàn)圖1。

圖1 血糖值與患者治愈率的相關(guān)性分析

2.5 血糖值與患者長(zhǎng)期住院率率的相關(guān)性分析 血糖值與長(zhǎng)期住院率呈正相關(guān)(r=0.684,P<0.05 )。見(jiàn)圖2。

圖2 血糖值與患者長(zhǎng)期住院率的相關(guān)性分析

3 討論

由于經(jīng)濟(jì)社會(huì)的進(jìn)步，社會(huì)生活方式出現(xiàn)重要改變，急性胰腺炎的發(fā)生也隨之增加[12]。國(guó)內(nèi)外均有較多研究急性胰腺炎保守與手術(shù)治療的文章，各類文章對(duì)急性胰腺炎的治療方式選擇不同，治療的結(jié)果也不同[13]。多數(shù)研究認(rèn)為，急性胰腺炎采取非手術(shù)治療有利于疾病的治愈[14]。也有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于存在高血糖的患者實(shí)施積極的降血糖治療，可以明顯提高患者的治愈率及改善預(yù)后[15]。本研究顯示，保守組的長(zhǎng)期住院率則低于手術(shù)組,在治愈的幾率上，實(shí)施非保守治療的患者高于保守治療患者，而在病死率和后遺癥發(fā)生率上，保守治療組則比非保守治療組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在伴有高血糖的患者中，保守組的治愈率明顯高于手術(shù)組，并且保守治療的死亡率和后遺癥出現(xiàn)率均高于非保守治療組，對(duì)于長(zhǎng)期住院率而言，保守組則明顯高于非保守組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在不伴高血糖的重癥急性胰腺炎患者中，非保守治療的治愈率多于保守治療，且在病死率、長(zhǎng)期住院率及并發(fā)癥的發(fā)生率上，都比保守治療組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血糖值與治愈率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.534，P<0.05)。血糖值與長(zhǎng)期住院率呈正(r=0.684,P<0.05)。其中對(duì)于伴高血糖的重癥胰腺炎患者采取保守治療其治愈率明顯高于手術(shù)治療，并且血糖值與治愈率成負(fù)相關(guān)關(guān)系：血糖值越高，治愈率越低，究其原因考慮可能是由于該類患者病情危重，實(shí)施手術(shù)對(duì)患者造成二次打擊，因此降低了治愈率。因此在臨床上，對(duì)于伴高血糖的重癥急性胰腺炎患者應(yīng)首先考慮積極的保守治療，規(guī)避手術(shù)對(duì)患者造成進(jìn)一步的打擊從而降低療效，甚至導(dǎo)致并發(fā)癥或死亡的發(fā)生[16]。

綜上所述，重癥急性胰腺炎高血糖者手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較大，治愈率較非手術(shù)治療低，因此，在臨床上，對(duì)于此類患者應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，避免手術(shù)對(duì)患者造成進(jìn)一步的打擊，盡量實(shí)施保守治療，減少對(duì)患者的打擊，提高治愈率。

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Therapeutic effects of surgical treatment on severe acute pancreatitis complicated by hyperglycemia

XUMin*,CHENYuzhong,JIANGXi*,etal.

*TheFirstDepartmentofSurgery,No.273HospitalofPLA,Xinjiang,Korla841000,China

Objective To observe the therapeutic effects, length of staying in hospital and patient’s prognosis of surgical treatment on severe acute pancreatitis complicated by hyperglycemia.Methods Five hundred and seventy-nine patients with severe acute pancreatitis without diabetes mellitus during onset of disease were enrolled in the study,in which 271 patients were treated by surgery,and 308 patients were treated by conservative treatment.Moreover 391 patients with severe acute pancreatitis complicated by hyperglycemia were also enrolled in the study,in which 173 patients were treated by surgery,and 219 patients were treated by conservative treatment. Besides 187 patients with severe acute pancreatitis without hyperglycemia were enrolled in the study too,in which 98 patients were treated by surgery,and 89 patients were treated by conservative treatment. The long-term hospitalization rate,death rate,incidence rate of complications and recovery rate were observed and compared among groups. Results The long-term hospitalization rate and recovery rate in non-surgery group were obviously lower than those in surgery group,however, death rate and incidence rate of complications were significantly higher than those in surgery group (P<0.05).Therecoveryratesinpatientswithhyperglycemiainnon-surgerygroupwereobviouslyhigherthanthoseinsurgerygroup,however,deathrate,incidencerateofcomplicationsandlong-termhospitalizationrateweresignificantlylowerthanthoseinsurgerygroup(P<0.05).Amongthepatientswithsevereacutepancreatitiswithouthyperglycemia,therecoveryratesinsurgerygroupwereobviouslyhigherthanthoseinnon-surgerygroup,however,deathrate,incidencerateofcomplicationsandlong-termhospitalizationrateweresignificantlylowerthanthoseinnon-surgerygroup(P<0.05).Moreoverbloodglucosevaluewasnegativelycorrelatedtorecoveryrate(r=-0.534,P<0.05),however,which was positively correlated to long-term hospitalization rate (r=0.684,P<0.05).Conclusion The risk of surgical treatment is higher in patients with severe acute pancreatitis complicated by hyperglycemia,and recovery rate is lower than that of non-surgery treatment,therefore,in clinical practice, surgical indications should be strictly controlled in these patients,and conservative treatment sould be used as much as possible in order to improve recovery rate.

severe acute pancreatitis; hyperglycemia; surgical treatment; non-surgical treatment

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.07.007

841000 新疆維吾爾族自治區(qū)庫(kù)爾勒市，中國(guó)人民解放軍第273醫(yī)院外一科(徐閩、蔣希、勞麗蘋、夏萍)，婦產(chǎn)科(陳豫中)

R

A

1002-7386(2017)07-0988-04

2016-10-21)