運用CTA評價冠脈不穩(wěn)定斑塊的價值及相關危險因素分析

羅惠軍，董 巍，秦 璇

運用CTA評價冠脈不穩(wěn)定斑塊的價值及相關危險因素分析

羅惠軍，董 巍，秦 璇

目的 運用CT冠脈成像(CTA)評價冠脈不穩(wěn)定斑塊的價值及其危險因素分析。方法 選取2014年6月—2015年4月在我院行CTA檢查病人212例，檢測超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、尿酸；分析病變特征及與危險因素的關系。結(jié)果 本研究中冠脈CTA示穩(wěn)定斑塊者102例，不穩(wěn)定斑塊者43例；145例病人CTA共檢出189個斑塊，鈣化斑塊組102個，非鈣化斑塊組87個。非鈣化斑塊組中，CTA診斷顯著性狹窄的敏感性和特異性分別為85.71%和88.24%，且與冠狀動脈造影(CAG)一致性好(Kappa為0.628)；不穩(wěn)定斑塊組中有糖尿病病史比例為67.77%，hs-CRP為23.52 mol/L±5.17 mol/L，血尿酸水平為321.70 mmol/L±32.22 mmol/L，明顯高于穩(wěn)定斑塊組(P<0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示hs-CRP水平(OR=2.257)和糖尿病病史(OR=1.763)是不穩(wěn)定斑塊形成的獨立危險因素。結(jié)論 CTA能準確客觀評價冠脈病變特征，其診斷非鈣化斑塊引起的狹窄有較好的準確性。hs-CRP和糖尿病病史是不穩(wěn)定斑塊的獨立危險因素。

急性冠脈綜合征；CT冠脈成像；冠狀動脈造影；不穩(wěn)定斑塊；超敏C-反應蛋白

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是一種常見的心血管疾病，主要臨床癥狀為急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和心臟性猝死，而冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂形成血栓導致冠脈管腔閉塞引起的急性心肌缺血是引發(fā)急性冠狀動脈綜合征的主要因素[1]。冠脈不穩(wěn)定斑塊的纖維帽較薄、脂核偏大且巨噬細胞多處于浸潤狀態(tài)，極易引起破裂，如何正確并準確識別不穩(wěn)定斑塊對診斷急性冠狀動脈綜合征具有極大的臨床價值[2]。目前臨床上多采用磁共振冠狀動脈成像(MRA)和冠狀動脈造影(CAG)對冠脈不穩(wěn)定性斑塊進行監(jiān)測并識別，雖然效果不錯但屬于有創(chuàng)性檢查，具有一定風險且費用較高[3-5]。為了進一步研究CT冠脈成像(CTA)在評價冠脈不穩(wěn)定斑塊的價值，本研究比較CTA和CAG在診斷顯著性狹窄敏感度和特異度方面的一致性，并分析形成冠脈不穩(wěn)定斑塊的危險因素，為臨床上采用CTA評價冠脈不穩(wěn)定斑塊提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月—2015年4月在我院行CTA檢查的病人212例，男121例，女91例，年齡32歲～73歲(47.43歲±10.17歲)。納入標準：因胸悶、胸痛等行CTA檢查；病人及家屬知情同意，并簽署同意書。排除標準：急性心肌梗死、嚴重左心室功能

不全；合并有腎功能不全、嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、全身嚴重感染腫瘤等疾??；冠狀動脈搭橋術后病人；碘過敏。

1.2 CTA檢查 所有病人在掃描前5 min均口服硝酸甘油。采用東芝Aquiline64排螺旋CT掃描機對所有病人的冠狀動脈各血管分支掃描后分別做容積再現(xiàn)、最大密度投影和曲面重組處理，掃描參數(shù)如下：管電壓140 kv，曝光量120 mA，旋轉(zhuǎn)速度為400 ms/轉(zhuǎn)，掃描層厚和圖像重建層厚為均為0.5 mm。至少兩名醫(yī)師對圖像進行處理和分級，確定斑塊及其與管腔的關系。

1.3 CAG檢查 由兩名心臟介入醫(yī)生和一名放射影像醫(yī)師采用Judkin’s法以數(shù)字造影設備對所有病人行常規(guī)CAG。利用定量分析軟件對各血管血流TIMI季節(jié)性分級并分析斑塊密度和形態(tài)，依據(jù)CAG獲得血管各段血流TIMI分級及斑塊密度及形態(tài)、狹窄程度分析CAG結(jié)果，觀察管腔直徑若減少50%以上則判斷為顯著性狹窄。

1.4 實驗室檢查 所有病人于清晨抽取空腹靜脈血，化驗血、尿常規(guī)及肝腎功能項目，采用全自動生化分析儀(美國應用生物公司，8000型)免疫定量法測定超敏C-反應蛋白(hs-CRP)，采用尿酸酶法測定尿酸含量。

1.5 判定標準

1.5.1 CTA對斑塊性質(zhì)判定 通過CTA評價斑塊性質(zhì)、特征，本研究以平掃圖像斑塊CT值≥90 HU為穩(wěn)定斑塊，強化掃描顯示無強化CT值≤50 HU為不穩(wěn)定斑塊。

1.5.2 CTA對斑塊分類判定 根據(jù)斑塊成分分為非鈣化斑塊、混合斑塊和鈣化斑塊，非鈣化斑塊指含非鈣化成分斑塊，其CT值<150 HU；鈣化斑塊指完全鈣化的斑塊，其CT值>300 HU；混合斑塊指同時含有非鈣化和鈣化成分的斑塊。本研究將斑塊分為兩組：非鈣化斑塊組和鈣化斑塊組；以鈣化為主(肉眼觀察面積>80%)的混合斑塊納入鈣化斑塊組，其余混合斑塊納入非鈣化斑塊組。

2 結(jié) 果

2.1 冠脈CTA結(jié)果 本研究中冠脈CTA正常者67例(31.60%)；顯示有粥樣斑塊及不同程度狹窄者145例(68.40%)，斑塊特征分析示穩(wěn)定斑塊者為102例(70.34%)，不穩(wěn)定斑塊者為43例(42.16%)。

2.2 不同類型斑塊顯著性狹窄的敏感性、特異性及與CAG一致性比較 本研究145例病人CTA共檢出189個斑塊，鈣化斑塊組102個，非鈣化斑塊組87個。以CAG為標準，鈣化斑塊組引起82個非顯著性狹窄(≤50%)和20個顯著性狹窄(>50%)中，CTA正確診斷出21個和16個；非鈣化斑塊組引起17個非顯著性狹窄和70個顯著性狹窄中，CTA正確診斷出15個和60個。CTA診斷非鈣化和鈣化斑塊所致狹窄的準確性及與CAG一致性見表1。非鈣化斑塊組中，CTA診斷顯著性狹窄的敏感性和特異性分別為85.71%和88.24%，且與CAG一致性好(Kappa為0.628)。

表1 CTA診斷不同類型斑塊顯著性狹窄的敏感性、特異性及與CAG一致性比較

2.3 不穩(wěn)定斑塊危險因素的單因素分析 不穩(wěn)定斑塊組中有糖尿病病史比例、hs-CRP、血尿酸水明顯高于穩(wěn)定斑塊組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 不穩(wěn)定斑塊危險因素的單因素分析

2.4 與不穩(wěn)定斑塊相關的危險因素Logistic回歸分析 將上述有統(tǒng)計學意義指標納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示hs-CRP水平和糖尿病病史是不穩(wěn)定斑塊形成的獨立危險因素。詳見表3。

表3 與不穩(wěn)定斑塊相關的危險因素Logistic回歸分析

3 討 論

冠心病是目前發(fā)病率較高的心臟疾病之一，且其發(fā)病率和死亡率逐年升高，而以急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛為主的ACS是導致冠心病病人死亡的主要因素[6]。冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂會造成血小板與內(nèi)皮細胞及胞外基質(zhì)黏附形成血栓，進一步阻塞血管造成急性心肌細胞缺血而引發(fā)急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛，嚴重時造成病人死亡[7-8]。有研究表明，冠脈不穩(wěn)定斑塊多為含結(jié)締組織及細胞成分的軟斑塊，其纖維膜較薄且脂質(zhì)含量較高，容易造成出血、鈣化和壞死，從而形成血栓[9]。因此，臨床早期對冠狀動脈斑塊特征和性質(zhì)進行檢測并評價對冠心病尤其是ACS診斷具有較大價值。目前傳統(tǒng)冠狀動脈斑塊檢測方法如血管內(nèi)超聲(IVUS)、光學相干斷層掃描(OCT)、CAG等雖可檢測、發(fā)現(xiàn)冠狀動脈斑塊，但卻難以確定斑塊成分，且基本均為有創(chuàng)檢查，不利于病人健康[10-12]。

CTA技術可對冠狀動脈采用屏氣或呼吸導航方式進行三維采集，掃描圖像清晰且基本無創(chuàng)[13]。CTA技術可在判定管腔狹窄程度基礎上進一步顯示冠脈管壁情況，能更好監(jiān)控早期未引起管腔狹窄斑塊[14]。CTA技術不但能通過測定斑塊CT值以確定斑塊成分，還能有效區(qū)分軟斑塊、鈣化斑塊等特征，最終確定斑塊穩(wěn)定程度，為醫(yī)師診斷提供良好的依據(jù)[15]。

為了進一步探討CTA在評價冠脈不穩(wěn)定斑塊的應用價值，本研究對212例冠心病病人采用CTA檢查與CAG檢查比較及評價顯著性狹窄的敏度性和特異性，并同時檢測所有病人的hs-CRP和尿酸水平以分析病變特征及與危險因素的關系。

本研究中鈣化斑塊組引起的82個非顯著性狹窄(≤50%)和20個顯著性狹窄，CTA正確診斷出21個和16個，診斷特異性較低，可能與鈣化斑塊較多且鈣化程度較高造成CT不敏感有關；而對非鈣化斑塊組引起的17個非顯著性狹窄和70個顯著性狹窄中，CTA正確診斷出15個和60個，診斷的敏感性和特異性都較高，比較CAG結(jié)果基本一致，說明CTA對非鈣化斑塊敏感性較高，對非鈣化斑塊組引起顯著性狹窄識別率較好。不穩(wěn)定斑塊組的糖尿病病史比例及hs-CRP數(shù)值明顯高于穩(wěn)定斑塊組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明糖尿病和hs-CRP水平可能與不穩(wěn)定斑塊形成有關。將所有指標納入Logistic進行回歸分析，結(jié)果顯示hs-CRP水平和糖尿病病史是不穩(wěn)定斑塊形成的獨立危險因素。本研究樣本較少，對樣本的長期分析也不足，因此不穩(wěn)定性斑塊的形成機制及其造成顯著性狹窄的原因仍需進一步研究。

綜上所述，CTA能客觀、有效評價冠脈病變特征，準確識別冠脈斑塊的不穩(wěn)定性斑塊，且對非鈣化斑塊引起的顯著性狹窄有良好判斷，可在臨床上應用于檢查和診斷冠心病。hs-CRP水平和糖尿病病史可能對不穩(wěn)定斑塊的形成和發(fā)展有一定的影響，但原理和機制尚待進一步明確。

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(本文編輯薛妮)

湖北省武漢市第五醫(yī)院(武漢 430050)，E-mail：wenbss@163.com

引用信息：羅惠軍，董巍，秦璇.運用CTA評價冠脈不穩(wěn)定斑塊的價值及相關危險因素分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(5)：596-599.

R541.4 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.05.025

1672-1349(2017)05-0596-04

2016-04-29)