延續(xù)性護理對鼻咽癌放療患者依從性及生活質(zhì)量的影響*

蘭紅敏 王勇 駱志國

·護理園地·

延續(xù)性護理對鼻咽癌放療患者依從性及生活質(zhì)量的影響*

蘭紅敏1王勇1駱志國2

目的 研究鼻飼法對鼻咽癌放療患者依從性及生活質(zhì)量的影響。方法選取我院2013年3月～2015年3月住院部收治的鼻咽癌患者62例，通過隨機數(shù)表法將患者分為觀察組（n＝31）和對照組(n＝31)，對照組給予常規(guī)護理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加飲食和鼻飼護理干預(yù)，對比兩組體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、NRS2002和RTOG/EORTC的得分。結(jié)果兩組在治療前、放療第2周和放療第4周差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），放療結(jié)束后觀察組BMI≥18.5比例為51.16%，顯著高于對照組的3.23%（χ2＝18.235，P＜0.001）；觀察組在放療結(jié)束后NRS2002＜3分比例為58.06%，顯著高于對照組的3.23%（χ2＝22.915，P＜0.001）。而在放療前、放療放療第2周和放療第4周差異無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05）；兩組在放療前、放療放療第2周和放療第4周差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在放療結(jié)束后對照組吞咽痛得分為（2.64±0.78）分，顯著高于觀察組的（1.97±0.68）分（t＝3.605，P＝0.001）；對照組黏膜炎得分為（2.08±0.68）分，顯著高于觀察組的（1.37±0.56）分（t＝4.488，P＜0.001）；對照組惡心得分為（2.12±0.79）分，顯著高于觀察組的（1.41±0.67）分（t＝3.816，P＜0.001）；對照組放射性皮炎得分為（2.53±0.61）分，顯著高于觀察組的（2.09±0.57）分（t＝2.934，P＝0.005）。結(jié)論大部分鼻咽癌患者在放療期間均存在營養(yǎng)不足，積極給予營養(yǎng)支持有利于提高療效，并延長患者生存期，鼻飼法可有效進行營養(yǎng)支持，值得在臨床中推廣。

放療；鼻咽癌；營養(yǎng)支持；鼻飼法

隨著社會的進展，城市生活環(huán)境的不斷惡化及不良的生活習(xí)慣讓我國的鼻咽癌發(fā)病率持續(xù)上升[1]，發(fā)病年齡也逐漸降低，尤其是南方地區(qū)。鼻咽癌的生理結(jié)構(gòu)較為特殊，目前臨床治療方法主要為放療，5年生存率可到75%[2]。然而在放療過程對鼻咽周圍組織造成不可避免的損傷，造成患者體質(zhì)量下降[3]。營養(yǎng)不良使得治療的療效大打折扣并引發(fā)一系列不良反應(yīng)，從而延長住院時間，縮短患者生存期。現(xiàn)研究通過鼻飼途徑給予放療期間進食障礙的患者攝取食物，旨在提高患者的體質(zhì)量和生活質(zhì)量，確保放療全過程的完整性，取得更好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料

選取我院2013年3月～2015年3月住院部收治的鼻咽癌患者62例，其中男性47例，女性15例，平均年齡為（52.27±14.28）歲，中位年齡為50歲。

1.1 收納標(biāo)準(zhǔn)[4]

1.1.1 ①鼻咽有腫物，②上頸部淋巴結(jié)腫大,病理證實為轉(zhuǎn)移癌，③鼻咽部有可疑病灶，④X光片鼻咽側(cè)位片或鼻咽鋇膠漿造影見鼻咽軟組織陰影增厚，⑤X光照片顱底骨質(zhì)破壞,合并有顱神經(jīng)損害癥狀和體征。存在以上任意兩條者。

1.1.2 同意接受放療治療。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[5]

1.2.1 放療過程中止；

1.2.2 伴隨嚴(yán)重轉(zhuǎn)移癌；

1.2.3 伴隨肝腎衰竭及其他嚴(yán)重臟器疾病

通過隨機數(shù)表法將患者分為觀察組（n＝31）和對照組(n＝31)，兩組患者性別年齡等一般數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究經(jīng)院倫理協(xié)會批準(zhǔn)，患者自愿簽署知情同意書。

2 方法

所有患者均進行調(diào)強放療＋同步放療，對照組給予常規(guī)護理，包括交代飲食注意事項及定時宣講鼻咽癌相關(guān)知識。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上解說鼻飼法的優(yōu)缺點，在第3周和第4周增加飲食和鼻飼護理干預(yù)。觀察組使用經(jīng)鼻喂養(yǎng)管（華瑞制藥有限公司），經(jīng)下鼻道放入37cm左右[6]。

3 觀測指標(biāo)

使用體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）[7]和NRS2002[8]評測患者營養(yǎng)水平和篩查營養(yǎng)風(fēng)險。評測共進行四次，分別于放療前，放療第2周、放療第4周和放療結(jié)束后進行，其中BMI評測需在清晨空腹并排空二便后進行。BMI＝體質(zhì)量/身高的平方，得分大于24kg·m-2為營養(yǎng)過剩，得分低于18.5kg·m-2為營養(yǎng)不足，得分在18.5kg·m-2～24kg·m-2為正常。

4 不良反應(yīng)觀察

評定急性放療毒副反應(yīng)采用RTOG/EORTC急性放射反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)[9]。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1 對比兩組患者BMI得分結(jié)果。

兩組患者均順利完成放療，對照組在放療結(jié)束前隨著放療時間延長，BMI得分也持續(xù)下降，觀察組在放療結(jié)束前BMI得分也持續(xù)下降，但在放療結(jié)束后得分高于治療第4周。兩組在治療前、放療第2周和放療第4周差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），放療結(jié)束后觀察組BMI≥18.5為51.16%，顯著高于對照組的3.23%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝18.235，P＜0.001）。如表1。

表1 2組患者BMI得分結(jié)果比較（n，%）

2 對比兩組NRS2002得分

兩組患者在放療過程中NRS2002＜3分比例均持續(xù)下降，而觀察組在放療結(jié)束后NRS2002＜3分比例上升為58.06%，顯著高于對照組的3.23%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝22.915，P＜0.001）。而在放療前、放療放療第2周和放療第4周差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表2。

表2 2組患者NRS2002得分比較（n，%）

3 統(tǒng)計并對比兩組放療期間常見毒副反應(yīng)

治療期常見的毒副反應(yīng)有口干、吞咽痛、黏膜炎、惡心和放射性皮炎。兩組在放療前、放療放療第2周和放療第4周差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在放療結(jié)束后對照組吞咽痛得分為（2.64±0.78）分，顯著高于觀察組的（1.97±0.68）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝3.605，P＝0.001）；對照組黏膜炎得分為（2.08± 0.68）分，顯著高于觀察組的（1.37±0.56）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝4.488，P＜0.001）；對照組惡心得分為（2.12±0.79）分，顯著高于觀察組的（1.41±0.67）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝3.816，P＜0.001）；對照組放射性皮炎得分為（2.53±0.61）分，顯著高于觀察組的（2.09±0.57）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝2.934，P＝0.005）。表3。

表3 2組放療期間常見毒副反應(yīng)比較（，分）

表3 2組放療期間常見毒副反應(yīng)比較（，分）

注：①與對照組比較P＜0.05

時間組別RTOG/EORTC急性放射反應(yīng)評分口干吞咽痛粘膜炎惡心放射性皮炎放療前對照組觀察組0 0 0 0 0 0 0 0 0 0第二周對照組觀察組0.88±0.57 0.96±0.64第四周對照組觀察組1.36±0.77 1.26±0.77 1.13±0.71 1.19±0.67 1.17±0.62 1.33±0.57 0.95±0.48 0.97±0.54 2.06±0.46 2.13±0.51放療后對照組觀察組1.77±0.54 1.85±0.61 1.83±0.44 1.95±0.55 1.86±0.77 1.94±0.63 1.74±0.66 1.93±0.44 2.04±0.44 1.99±0.46 2.64±0.78 1.97±0.68①2.08±0.68 1.37±0.56①2.12±0.79 1.41±0.67①2.53±0.61 2.09±0.57①

討論

鼻咽癌的發(fā)病率居我國頭頸部腫瘤首位[10]，放療是治療的唯一根治途徑，為提高鼻咽癌放療療效和延長患者生存期，保障患者的身體營養(yǎng)是首要任務(wù)[11]。相關(guān)文獻表明同等放療期個體質(zhì)量更大的患者預(yù)后生存期更長，腫瘤復(fù)發(fā)率更低[12]。國外研究發(fā)現(xiàn)目前約60%的惡性腫瘤患者均存在不同程度的營養(yǎng)不足，超過50%的患者在確診為癌之后半年內(nèi)體質(zhì)量降低10%[13]。放療過程中對口腔黏膜、唾液腺必然存在損害，造成口干、惡心、吞咽痛和味覺失常等一系列不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者對食物的攝入量大大減少，再加上腫瘤自身對機體的能量消耗導(dǎo)致患者體質(zhì)量進一步下降，進一步造成免疫力低下等副反應(yīng)，增加了腫瘤治愈的難度，形成惡性循環(huán)。

國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為[14]，即使?fàn)I養(yǎng)支持對疾病的康復(fù)的作用無精確數(shù)據(jù)也應(yīng)該給予營養(yǎng)支持，甚至只要出現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險就可以給予對應(yīng)治療。MBI作為臨床常用的體質(zhì)量評估工具具備以下3點優(yōu)勢[15]：①簡單；②有效；③反映營養(yǎng)變化。而NRS-2002為營養(yǎng)風(fēng)險篩查的有效方式，當(dāng)?shù)梅指哂?分即判定為存在營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)制定相應(yīng)的營養(yǎng)支持計劃，而對于得分低于3分患者應(yīng)定時篩查營養(yǎng)風(fēng)險。放療后的常見的毒副反應(yīng)包括口干、吞咽痛、黏膜炎、惡心和放射性皮炎，其中因唾液腺被破壞而最早出現(xiàn)口干，隨著放療的次數(shù)增多逐漸出現(xiàn)更嚴(yán)重的不良反應(yīng)，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[16]。對比兩組結(jié)果可得，對照組放療結(jié)束后各項不良反應(yīng)得分最高，而觀察組得分有降低的趨勢，觀察組除口干一項，其余得分顯著均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果應(yīng)歸功于鼻飼法能有效為患者提供營養(yǎng)支持。同類實驗報道稱[17，18]，在分組中僅有1/4人選擇鼻飼法，而3/4選擇了拒絕，其主要原因為大部分患者對鼻飼法存在陌生感和恐懼感，在放療后身體不適的情況下對鼻飼法的排斥力度進一步提高。而本研究在選擇分組時對觀察組進行鼻飼法解說，降低了患者抵觸情緒，有利于醫(yī)患配合。

另有文獻進一步闡明鼻咽癌患者的腸胃功能往往是正常的，對食物的吸收能力較好，故經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口是腸胃營養(yǎng)支持的有效途徑，然而患者常常無法接受此項方案[19]。鼻飼法對鼻部、咽喉部造成一定疼痛和不適感，輕則引起嘔吐，重則肺部感染[20]。兩者方案均有利弊，但鼻飼法在放療期間操作，占用時間減少，且未見不良反應(yīng)，可作為臨床首選方案。

綜上所述，大部分鼻咽癌患者在放療期間均存在營養(yǎng)不足，積極給予營養(yǎng)支持有利于療效，并延長患者生存期。臨床中使用鼻飼法時應(yīng)注意做好解釋工作，降低患者抵觸情緒。

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（收稿：2016-11-14 修回：2016-12-09）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.01.023

湖北省衛(wèi)生廳文件：鼻咽鱗癌放化療抗拒細胞系的建立

及其主導(dǎo)分子靶的篩選，編號：JX3A20

1 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院耳鼻咽喉科（湖北十堰，442000）

2 十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院）腫瘤科（湖北十堰）

王勇，主任醫(yī)師.Email:lanhongmin62@163.com