上氣道梗阻的臨床特點及肺功能分析

王澤強，劉志光，柳威，譚建龍，張衛(wèi)東，李建民

（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，長沙 41005）

上氣道梗阻的臨床特點及肺功能分析

王澤強，劉志光，柳威，譚建龍，張衛(wèi)東，李建民

（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，長沙 41005）

目的：提高對上氣道梗（UAO）的認識和早期診斷水平。方法：回顧性分析我院確診的60例UAO患者的臨床資料。按氣道狹窄嚴重程度分組：輕、中度UAO組（上氣道狹窄≤50%，A組，n=26）和重度UAO組（上氣道狹窄＞50%，B組，n=34）。 結(jié)果：60例UAO患者主要的臨床表現(xiàn)：呼吸困難39例（65%），咳嗽30例（50%），咳痰27例（43%），吸氣相三凹征18例（30%），吸氣相哮鳴音20例（33.3%）。病因譜：氣管腫瘤28例（46.7%），氣管切開或者氣管插管術(shù)后11例（18.3%），氣管或喉結(jié)核7例（11.8%），甲狀腺疾病6例（10%），復(fù)發(fā)性多軟骨炎4例（6.6%），氣管淀粉樣變4例（6.6%）。60例UAO患者的流量-容積曲線（F-V曲線），有41例出現(xiàn)特征性UAO平臺樣改變，其中A組9例（34.6%），B組32例（94.1%），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與A組比較，B組FEV1%、FEV1/FVC%、PEF%、MVV%、MVV/FEV1等指標均明顯下降。兩組患者MVV%均下降，A組FEV1%、FEV1/FVC%正常但MVV%下降；B組MVV%、FEV1%、FEV1/FVC%均下降，但MVV%與FEV1%下降不成比例，MVV%較FEV1%下降更明顯。 結(jié)論：UAO臨床癥狀缺乏特異性，以惡性疾病為主，應(yīng)減少漏診和誤診。氣管插管或氣管切開所致氣管狹窄明顯上升，應(yīng)提高警惕。F-V曲線出現(xiàn)特征性平臺樣改變對于輕、中度UAO診斷價值不大，早期容易漏診。FEV1、FEV1/ FVC%正常但MVV下降可能對早期UAO有重要的診斷價值，需進一步研究證實。

上氣道梗阻；肺功能；流量-容積曲線；診斷

上氣道梗阻（upper airway obstruction，UAO）通常指的是氣管隆突以上的管腔阻塞，臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難，由于其表現(xiàn)缺乏特異性，容易被誤診為哮喘或者慢性阻塞性肺疾病。肺功能檢查對于UAO具有重要診斷價值，特別是流量-容積曲線（flowvolume curve，F(xiàn)-V曲線）出現(xiàn)特征性平臺樣改變時，高度懷疑上氣道梗阻［1，2］。但部分UAO患者并不表現(xiàn)出典型的平臺樣改變，易出現(xiàn)漏診。顯然平臺樣改變的出現(xiàn)與上氣道梗阻的嚴重程度有關(guān)［3］。本文對2013年1月～2016年1月就診于我院并確診的60例慢性UAO患者的臨床特征和肺功能資料進行回顧性分析，提高對UAO的認識和早期診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月～2016年1月在我科住院并經(jīng)頸、胸部CT及支氣管鏡確診為UAO的60例患者，并排除異物吸入、喉頭水腫等急性上氣道梗阻、阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征等疾病。所有研究對象簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 方法 采用德國耶格肺功能儀MasterScreen檢測所有患者坐位肺功能，觀測指標包括FVC、FEV1、FEV1/ FVC%、PEF、MVV等參數(shù)和F-V曲線圖。肺功能檢測質(zhì)量控制參考文獻［4］。所有UAO患者氣管狹窄程度的判別均通過采用不同型號的支氣管鏡或喉鏡能否通過狹窄氣道或不同的器械張開大小來估算氣管狹窄程度最明顯部位的橫徑［5］。根據(jù)相關(guān)文獻氣管狹窄程度分級方法［6］，并稍作調(diào)整，將UAO患者分為輕、中度UAO組（上氣道狹窄≤50%，A組，n=26）和重度UAO組（上氣道狹窄＞50%，B組，n=34）。對60例UAO患者的人口學(xué)特征、臨床癥狀、病因譜、肺功能結(jié)果等進行分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料使用mean±SD表示，計數(shù)資料使用例數(shù)和百分率表示，對所有計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較使用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 60例UAO患者，其中男34例，女26例；年齡33～81歲，平均（57.33±13.04）歲。B組與A組相比，性別、年齡、BMI指數(shù)均無顯著差異，兩組具有可比性。

表1 A組和B組的人口學(xué)特征和F-V曲線

2.2 臨床資料 60例UAO患者的臨床表現(xiàn)包括：咳嗽30例（50%），咳痰27例（43%），呼吸困難39例（65%），喘息10例（16.7%），聲嘶15例（25%），咯血6例（10%）；吸氣相三凹征18例（30%），其中A組1例，B組17例；吸氣相哮鳴音20例（33.3%），其中A組3例，B組17例。

60例UAO患者中，11例（18.3%）確診為氣管切開或者氣管插管術(shù)后，28例（46.7%）為氣管腫瘤，4例（6.7%）為氣管淀粉樣變，7例（11.8%）為結(jié)核病，4例（6.6%）為復(fù)發(fā)性多軟骨炎，6例（10%）為甲狀腺疾病，詳見表2。

表2 60例UAO患者的病因譜

2.3 肺功能結(jié)果

60例患者均完善肺通氣功能檢查（7例患者因病情較重，無法配合完善MVV檢查）。阻塞性肺通氣功能障礙28例（46.7%），其中A組3例，B組25例；混合性肺通氣功能障礙患者5例（8.3%），其中A組1例，B組4例；肺功能檢查值正常（FVC%、FEV1%、FEV1/FVC%）患者27例（45%），其中A組22例，B組5例。

60例UAO患者的F-V曲線，有41例出現(xiàn)特征性UAO平臺樣改變，其中A組9例，B組32例，兩組F-V曲線出現(xiàn)特征性平臺樣改變的比率分別為34.6%和94.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=24.11，P＜0.01）。結(jié)果見表1。

與A組比較，B組FEV1%、FEV1/FVC%、PEF%、MVV%、MVV/FEV1等指標均明顯下降（P＜0.01），而FVC%無顯著差異。兩組患者MVV%均下降，A組FEV1%正常但MVV%下降，B組FEV1%和MVV%下降不成比例，其中MVV%下降更明顯。結(jié)果見表3。

表3 A組和B組的肺功能比較

3 討論

UAO因早期臨床癥狀缺乏特異性，且早期氣道狹窄程度較輕，影像學(xué)表現(xiàn)不敏感，所以其漏診率和誤診率較高，其首診的誤診率高達86%［7］。本研究60例UAO患者的病因譜主要為：氣管腫瘤28例（46.7%），氣管切開或者氣管插管術(shù)后11例（18.3%），氣管或喉結(jié)核7例（11.8%）。60例UAO患者主要的臨床表現(xiàn)為：呼吸困難39例（65%），咳嗽30例（50%），咳痰27例（43%）；吸氣相三凹征18例（30%），其中重度UAO組17例；吸氣相哮鳴音20例（33.3%），其中重度UAO組17例。綜上所述，UAO病因較多，以惡性疾病為主，主要表現(xiàn)為呼吸道常見癥狀，且UAO典型的吸氣相三凹征和吸氣相哮鳴音大多出現(xiàn)在重度UAO組，故早期UAO的誤診率和漏診率較高。值得注意的是，本研究出現(xiàn)氣管切開或氣管插管術(shù)后所致氣管狹窄11例，與高金明等［8］報道的結(jié)論有所不同，人工氣道相關(guān)性氣管狹窄明顯上升，可能的原因是目前有創(chuàng)機械通氣明顯增多，重癥病人的生存率明顯上升。Cooper［9］等報道大約有10%的氣管切開后患者會出現(xiàn)氣管狹窄，大多發(fā)生在氣管切開1月以內(nèi)。故對于氣管插管或氣管切開術(shù)后患者，應(yīng)警惕UAO可能，術(shù)后1月內(nèi)應(yīng)積極完善肺功能和支氣管鏡檢查。因此，加強對UAO的認識，提高早期診斷率，具有重要的臨床意義。

本研究有28例（46.7%）患者的肺功能表現(xiàn)為阻塞性肺通氣功能障礙，與通常認為UAO的肺功能特點相符。但有27例（45%）UAO患者的肺功能檢查值正常（FVC%、FEV1%、FEV1/FVC%），其中輕、中度UAO組患者有22例，重度UAO組5例；對27例患者的臨床資料進一步分析，22例輕、中度UAO患者有12例的氣管阻塞部位在胸骨切跡以上的氣管（即胸外型UAO），5例重度UAO患者均為胸外型UAO。故筆者認為輕、中度UAO肺功能檢查值常表現(xiàn)為正常（FVC%、FEV1%、FEV1/FVC%），部分胸外型重度UAO患者的肺功能檢查值也可正常（FVC%、FEV1%、FEV1/FVC%）。此外，本研究還有5例患者表現(xiàn)為混合性肺通氣功能障礙，其中4例為復(fù)發(fā)性多軟骨炎。對于復(fù)發(fā)性多軟骨炎，由于氣管軟骨組織遭到破壞，失去支撐氣道的作用，在呼氣相CT可見氣道塌陷和氣道陷閉，故肺容積下降，表現(xiàn)為混合性肺通氣功能障礙［10］。

Engstroem［11］等首先提出UAO的F-V曲線可出現(xiàn)特征性平臺樣改變，Miller［12］等根據(jù)UAO的F-V曲線特征性平臺樣改變的形態(tài)將UAO分為胸外可變型、胸內(nèi)可變型、固定型UAO。隨后國內(nèi)外的眾多研究均表明［13-17］：F-V曲線出現(xiàn)特征性平臺樣改變對UAO 有重要的診斷價值。但Stoller［3］報道，當氣管直徑小于8-10mm時（提示氣道狹窄程度＞50%），F(xiàn)-V曲線出現(xiàn)特征性平臺樣改變的可能性更大，顯然平臺樣改變的出現(xiàn)與上氣道梗阻的嚴重程度有關(guān)。本研究34例上氣道狹窄程度＞50%的患者中32例（94.1%）F-V曲線出現(xiàn)特征性平臺樣改變，而26例上氣道狹窄程度≤50%的患者中僅9例（34.6%）出現(xiàn)特征性平臺樣改變，提示F-V曲線特征性平臺樣改變對于重度UAO有重要診斷價值；而輕、中度UAO出現(xiàn)特征性平臺樣改變比例較低，F(xiàn)-V曲線對輕、中度UAO或早期UAO的診斷價值不大，容易漏診。如何早期診斷UAO、避免漏診是臨床值得重視的問題，基于此，本研究根據(jù)氣管狹窄程度分為輕、中度和重度UAO組，探索對早期診斷UAO有臨床應(yīng)用價值的肺功能參數(shù)。

重度UAO組和輕、中度UAO組相比，F(xiàn)EV1%、FEV1/FVC%、PEF%、MVV%、MVV/FEV1等指標均明顯下降；其中重度UAO組表現(xiàn)為阻塞性肺通氣功能障礙，容易誤診為支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病；輕、中度UAO組表現(xiàn)為肺功能檢查值正常（FVC%、FEV1%、FEV1/FVC%），導(dǎo)致漏診。但本研究首次發(fā)現(xiàn)輕、中度UAO組FEV1%、FEV1/FVC%正常但MVV下降，可能對早期UAO有重要的診斷價值，但需進一步研究證實。重度UAO組中出現(xiàn)MVV%與FEV1%下降不成比例，MVV%較FEV1%下降更明顯，與Owens等［18］報道一致。此外，Owens等［18］提出將MVV/FEV1≤25作為診斷UAO的參考條件，而鄭勁平等［14］建議將MVV/FEV1≤32作為參考條件。兩者的結(jié)論出現(xiàn)差異可能與入選的患者平均氣道狹窄嚴重程度相差較大有關(guān)。本研究重度UAO組的MVV/FEV1為22.2，而輕中度UAO組的MVV/FEV1為31.1，提示MVV/FEV1可能隨著氣管狹窄程度加重而下降，故對于F-V曲線未出現(xiàn)平臺樣改變的UAO患者，MVV/FEV1可能有重要的臨床診斷價值，但其cut-off值有待進一步研究。

總之，UAO臨床癥狀缺乏特異性，以惡性疾病為主，病情進展快，及時診斷和治療具有重要的臨床意義。氣管插管或氣管切開所致氣管狹窄明顯上升，應(yīng)提高警惕。F-V曲線出現(xiàn)特征性平臺樣改變對重度UAO具有重要的診斷價值，但大部分輕、中度UAO不出現(xiàn)此平臺樣改變，所以F-V曲線對UAO早期診斷價值有限。當MVV下降但FEV1、FEV1/FVC%等指標正常時，應(yīng)注意早期UAO的可能，但具體診斷價值有待進一步研究。盡快完善支氣管鏡檢查有助于早期診斷。

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Analysis of the clinical features and lung function of upper airway obstruction

Wang Ze-qiang, Liu Zhi-guang, Liu Wei, Tan Jian-long, Zhang Wei-dong, Wu Huai-qiu, Li Jian-ming, Wang Xue-ling.
(Deparment of Respiratory Medicine, Hunan Provincial People’s Hospital/The First Affiliated Hospital, Hunan Normal UniverSity, Changsha 410005, China)

Objective To improve the knowledge of upper airway obstruction(UAO)to elevate the levels of early diagnosis. Methods Clincal date of 60 patients diagnosed with UAO in our hospital were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups basing on severity of airway narrowing: mild and moderate UAO group(the group with 50% or less than 50% stenosis, group A, n=26)and severe UAO group(the group with more than 50% stenosis, group B, n=34). Results Main clinical manifestations of the patients with UAO were dyspnea(n=39, 65%), cough(n=30, 50%), productive cough(n=27, 43%), inspiratory three depression sign(n=18, 30%), inspiratpry wheeze(n=20, 33.3%). Etiology: tracheal tumor(n=28, 46.7%), tracheotomy or tracheal intubation(n=11, 18.3%), trachea or laryngeal tuberculosis(n=7, 11.8%), thyroid disease(n=6, 10%), relapsing polychondritis(n=4, 6.6%). According to the flow-valume curves(F-V curves)of the 60 patients with UAO, there were 41 patients with characteristic platform change of UAO, there were 9 cases in group A(34.6%)and 32 cases in group B(94.1%), with statisticall significant difference between each other. Indicators such as FVC%, FEV1%, FEV1/FVC%, PEF%, MVV% and MVV/FEV1in group B were all significantly lower than that in group A. MVV% decreased in all group. In group A, MVV% decreased while FEV1% and FEV1/FVC% kept on a normal level. In group B, MVV%, FEV1% and FEV1/FVC% all decreased, and the decrease in MVV% and FEV1% were out of proportion. Conclusions The main cause of UAO was cancer, clinical symptoms are nospecific, missed diagnosis and misdiagnosis should be reduced. Characteristic platform change in F-V curve has little value in diagnosis of early-stage UAO and may lead to missed diagnosis. MVV deceased while FEV1and FEV1/FVC kept on a normal level may have important diagnostic value for early-stage UAO, need to be further confirmed.

upper airway obstruction; lung function; flow-volume curve; diagnosis

R562

A

1673-016X（2017）01-0048-04

2016-12-31

劉志光，E-mail： liuzhiguang0404@126.com