線套扎法與常規(guī)縫合在子宮肌瘤小切口剔除手術(shù)中的應(yīng)用效果比較

王 猛

(唐河縣人民醫(yī)院，河南 南陽 473400)

線套扎法與常規(guī)縫合在子宮肌瘤小切口剔除手術(shù)中的應(yīng)用效果比較

王 猛

(唐河縣人民醫(yī)院，河南 南陽 473400)

目的：比較線套扎法與常規(guī)縫合在子宮肌瘤小切口剔除手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取72例子宮肌瘤患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各36例。均接受腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療，術(shù)中對(duì)照組采用腹腔鏡下常規(guī)處理，觀察組采用腹腔鏡線套扎法處理，觀察兩組手術(shù)基本情況，術(shù)后隨訪1年觀察恢復(fù)情況。結(jié)果：兩組手術(shù)均成功完成，手術(shù)安全性較好；觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別較對(duì)照組低，術(shù)后24 h血紅蛋白濃度較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；術(shù)后1年隨訪顯示兩組患者月經(jīng)增多、經(jīng)期延長等癥狀均有效恢復(fù)，無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：線套扎法與常規(guī)縫合均是子宮肌瘤小切口剔除術(shù)治療子宮肌瘤的有效方法，但線套扎法操作簡單安全，能有效縮短手術(shù)時(shí)間和減少出血量，適合臨床推廣使用。

子宮肌瘤小切口剔除手術(shù)；線套扎法；腹腔鏡

子宮肌瘤又稱為纖維肌瘤、子宮纖維瘤，是女性較為常見的生殖器良性腫瘤，主要是由子宮平滑肌細(xì)胞增生而成，患者臨床多表現(xiàn)為月經(jīng)過多、下腹部包塊、排尿排便困難等癥狀。腹腔鏡下子宮肌瘤小切口剔除術(shù)是臨床治療子宮肌瘤的常用術(shù)式，具有對(duì)盆腔干擾少、腹部創(chuàng)傷小、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)[1]。但手術(shù)對(duì)醫(yī)師的操作熟練度要求較高，術(shù)中多采用的腹腔鏡下縫合處理法也存在著操作困難、時(shí)間長、出血量多等缺點(diǎn)，且對(duì)血運(yùn)較為豐富如肌壁間肌瘤的處理也難以令人滿意[2]，因此尋找更為安全、高效的手術(shù)操作對(duì)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。本研究對(duì)收治的72例子宮肌瘤患者分組治療研究中，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下線套扎法體現(xiàn)出較好的優(yōu)越性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2013年3月～2014年10月期間入唐河縣人民醫(yī)院接受子宮肌瘤剔除術(shù)治療的72例患者，入院后詢問觀察均伴有月經(jīng)增多、經(jīng)期延長或不規(guī)則陰道流血等癥狀，婦科檢查可發(fā)現(xiàn)子宮增大或可觸到肌瘤結(jié)節(jié)，B超檢查可顯示肌瘤的圖像，排除宮頸肌瘤及黏膜下肌瘤。將其抽簽隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各36例，對(duì)照組年齡29～41歲，平均(33.4±5.4)歲；腫瘤單發(fā)28例，多發(fā)8例；肌瘤直徑5.1～8.7 cm，平均(6.3±1.1) cm。觀察組年齡31～42歲，平均(33.7±5.6)歲；肌瘤單發(fā)29例，多發(fā)7例；腫瘤直徑5.0～8.5 cm，平均(6.2±0.9) cm。本次研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)器官插管靜脈復(fù)合麻醉后，取膀胱截石頭低足高位并放置保留尿管和舉宮器，氣腹氣壓設(shè)置在15 mm Hg左右，肚臍上緣行小切口置入腹腔鏡，在下腹部置入2～3個(gè)穿刺戳卡并連接相應(yīng)的器械進(jìn)行操作。對(duì)于帶蒂漿膜下肌瘤可在肌瘤的基底部行梭形小切口切開肌瘤包膜，用大抓鉗鉗夾肌瘤結(jié)節(jié)，牽拉旋轉(zhuǎn)將其剔除后用1號(hào)Dexon線呈“8”字形間斷縫合漿肌層創(chuàng)面。對(duì)于壁間肌瘤和無蒂漿膜下肌瘤可先在肌瘤基底部注射垂體后葉素6U和20 mL生理鹽水，用單極電鉤于肌瘤正中縱行切開子宮肌層，深度約為肌瘤的3/4，大抓鉗鉗夾瘤核牽拉旋轉(zhuǎn)將其分離剔除，采用1號(hào)Dexon線呈“8”字形間斷縫合漿肌層創(chuàng)面。

1.2.2 觀察組 常規(guī)氣管插管靜脈復(fù)合麻醉、肚臍切口置入腹腔鏡等操作同對(duì)照組，術(shù)中對(duì)于帶蒂漿膜下肌瘤，根據(jù)肌瘤大小用1號(hào)Dexon線打結(jié)制成合適大小的線圈，將線圈套扎在蒂部并在推結(jié)器的推動(dòng)下收緊線圈，邊收緊線圈邊繼續(xù)向外牽拉肌瘤結(jié)節(jié)，阻斷血液并將肌瘤切下，創(chuàng)面電凝止血。對(duì)于壁間肌瘤可在肌瘤基底部注射6U垂體后葉素和20 mL生理鹽水，根據(jù)肌瘤大小用1號(hào)Dexon線制成線圈并在肌瘤基底部和子宮體交界處套扎，當(dāng)套扎線上方組織呈缺血改變時(shí)用單極電鉤梭形切開子宮漿膜及肌層，切透肌瘤假包膜直至瘤核，采用大抓鉗鉗夾瘤體并牽拉旋轉(zhuǎn)將其剔除，牽拉過程中逐漸收套扎線圈，至肌瘤基底部時(shí)應(yīng)用雙極電凝緊貼瘤體切斷，電凝創(chuàng)面止血，按照此方法重復(fù)線圈套扎2次，直至殘端無活動(dòng)性出血，采用碎瘤器將肌瘤粉碎取出。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)基本結(jié)果；比較兩組手術(shù)所耗時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h血紅蛋白濃度、住院時(shí)間等指標(biāo)差異；術(shù)后定期隨訪1年觀察兩組癥狀改善情況，B超檢查觀察有無復(fù)發(fā)病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本結(jié)果比較

兩組手術(shù)均在腹腔鏡下成功完成，無肌瘤剔除操作失敗或大出血等導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹。

2.2 手術(shù)基本指標(biāo)比較

兩組在住院時(shí)間上比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別較對(duì)照組低，術(shù)后24 h血紅蛋白較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

2.3 隨訪比較

兩組術(shù)后均定期復(fù)查1年，對(duì)照組失訪5例，有效隨訪率86.11%，患者月經(jīng)增多、經(jīng)期延長等癥狀均得到有效正?；謴?fù)，B超復(fù)查顯示無復(fù)發(fā)病例，其中有1例于隨訪10個(gè)月妊娠，截稿時(shí)仍處于觀察隨訪中；觀察組失訪3例，有效隨訪率91.67%，無意外妊娠和復(fù)發(fā)病例，臨床癥狀均已恢復(fù)正常。兩組均達(dá)到了滿意的臨床治療效果。

3 討論

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)能較好保留患者身體的完整性，其微創(chuàng)、有效已得到廣大醫(yī)師和患者的認(rèn)可。但腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)屬于IV類腹腔鏡手術(shù)，相較其他婦科腹腔鏡手術(shù)難度較大，需要醫(yī)師熟練的掌握縫合技術(shù)和止血技術(shù)，對(duì)于多發(fā)性子宮肌瘤或位置較深的肌壁間肌瘤處理較為困難，易導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長、出血量增多[3]。

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的適應(yīng)證主要有：a)中等大小的漿膜下子宮肌瘤，肌瘤直徑<9 cm；b)中等大小的肌壁間子宮肌瘤，直徑<9 cm，數(shù)量≤3個(gè)為宜；c)子宮的后壁肌瘤和肌壁間突向黏膜下的肌瘤。但是受不同醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)者操作技術(shù)的熟練度差異的影響，導(dǎo)致適應(yīng)證也無明確固定的范圍，所以掌握熟練的手術(shù)技術(shù)和選擇合適的剔除處理方法對(duì)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少出血是十分重要的[4]。腹腔鏡下縫合是剔除術(shù)中常用的操作方法，但長期的臨床實(shí)踐表明肌壁間肌瘤、多發(fā)子宮肌瘤的手術(shù)時(shí)間、出血量要明顯高于漿膜下肌瘤和子宮闊韌帶肌瘤，這說明常規(guī)縫合并不能有效避免此類患者的手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。本次研究中對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量也較好的反映常規(guī)縫合處理的局限性。

有蒂子宮肌瘤的血運(yùn)主要來自瘤蒂的細(xì)小血管，無蒂的子宮肌瘤血運(yùn)則主要來自于假包膜[6]，因此根據(jù)這一血流特點(diǎn)，如何有效阻斷肌瘤血運(yùn)成為肌瘤剔除術(shù)的關(guān)鍵所在。常規(guī)縫合法中對(duì)于血運(yùn)豐富的較大肌壁間肌瘤直接切開剝出肌瘤并縫合子宮創(chuàng)面，因?yàn)樯腥狈τ行У闹寡侄我虼藭?huì)導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，也給縫合帶來較大困難，少數(shù)患者術(shù)后會(huì)因止血不充分出現(xiàn)穿刺口周圍皮下淤血等并發(fā)癥[7]。線圈套扎法在術(shù)中使用1號(hào)Dexon線根據(jù)瘤體大小制成線圈，將線圈套在肌瘤的基底部或蒂部，在推結(jié)器的作用下可牢固套扎在血管基底部，可有效阻斷肌瘤局部血運(yùn)，減少術(shù)中出血量和血紅蛋白的流失，而且操作較為簡單，有利于縮短手術(shù)時(shí)間[8]。本次研究結(jié)果也得到了成九梅等[9]的支持，該研究中運(yùn)用線圈套扎法使得手術(shù)時(shí)間、出血量明顯少于對(duì)照組，且在兩組剔除子宮肌瘤數(shù)目、子宮肌瘤大小、住院時(shí)間方面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，充分說明了線圈套扎在取得滿意療效的同時(shí)也體現(xiàn)了微創(chuàng)安全的優(yōu)點(diǎn)。

綜上，線套扎法和常規(guī)縫合在子宮肌瘤小切口剔除手術(shù)中均可取得滿意療效，但是出于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者角度考慮，線套扎法能體現(xiàn)出安全、操作簡單、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)低等優(yōu)點(diǎn)，可進(jìn)一步在臨床中推廣使用。

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本文編輯：王知平

王 猛，女，主治醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科臨床工作

R713.4

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1671-0126(2017)01-0039-03