卵圓孔未閉預(yù)防性封堵術(shù)中國專家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管內(nèi)科分會(huì) 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科分會(huì)

指南與共識(shí)

卵圓孔未閉預(yù)防性封堵術(shù)中國專家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管內(nèi)科分會(huì) 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科分會(huì)

卵圓孔是胚胎時(shí)期心臟房間隔的一個(gè)生理性通道，出生后大多數(shù)人原發(fā)隔和繼發(fā)隔相互靠近、粘連、融合，逐漸形成永久性房間隔，若未融合則形成卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）。早在1877年德國病理學(xué)家Cohnheim[1]就提出PFO與腦卒中相關(guān)聯(lián)，但長期以來仍認(rèn)為PFO無明顯臨床意義。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，超聲檢查清晰顯示活體心臟PFO處騎跨的長血栓[2]，使PFO與腦卒中及系統(tǒng)栓塞的關(guān)系被廣泛關(guān)注。許多臨床觀察證明，封堵PFO可降低腦血管事件[3-5]，但是在2012～2013年發(fā)布的三項(xiàng)隨機(jī)對照研究[6-8]并未顯示在預(yù)防不明原因腦卒中（cryptogenic stroke，CS）復(fù)發(fā)方面的有效作用，即封堵PFO并不優(yōu)于藥物治療。進(jìn)一步分析表明，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)與應(yīng)用的封堵器械有關(guān)，應(yīng)用Amplatzer PFO封堵器預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)優(yōu)于藥物治療[9,10]。 2014年美國心臟協(xié)會(huì)和美國卒中協(xié)會(huì)發(fā)布的卒中/短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南[11]，將缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）伴PFO患者抗血小板治療推薦類別由Ⅱa類提升為Ⅰ類，而封堵PFO仍限于PFO并存深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）者（Ⅱb，C）。在此基礎(chǔ)上，2015年4月，由張玉順和朱鮮陽教授執(zhí)筆，制定了我國“卵圓孔未閉處理策略中國專家建議”[12]。 2015年RESPECT研究[13]的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果公布，得出了預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)封堵PFO優(yōu)于藥物治療的結(jié)論。為規(guī)范封堵PFO預(yù)防腦栓塞事件復(fù)發(fā)，由國內(nèi)長期從事結(jié)構(gòu)性心臟病、腦血管病及影像學(xué)研究，有豐富先天性心臟病介入診療和心臟與卒中防治臨床經(jīng)驗(yàn)的心腦血管專家，通過復(fù)習(xí)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在借鑒國內(nèi)外相關(guān)指南和專家共識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國具體情況，形成了《卵圓孔未閉預(yù)防性封堵術(shù)中國專家共識(shí)》，旨在規(guī)范并指導(dǎo)PFO封堵治療。

1 卵圓孔未閉的解剖特征

尸檢發(fā)現(xiàn)1～29歲PFO發(fā)生率為30%，30～79歲為25%，80歲以上為20.2%[14]。一般認(rèn)為成年人PFO的發(fā)生率約為25%[15,16]。房間隔原發(fā)隔和繼發(fā)隔重疊的程度為PFO的長度，不融合的距離為PFO的寬度或大小。PFO長度范圍為3～18 mm，平均為8 mm。PFO大小范圍從1～19 mm不等，平均4.9 mm。PFO大小隨著年齡增加而增大。

PFO在功能上與瓣膜相類似，正常人左心房壓力比右心房高3～5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PFO應(yīng)處于關(guān)閉狀態(tài)，一般并不引起血液分流。解剖上，原發(fā)隔為纖維樣組織，薄、擺動(dòng)大，繼發(fā)隔為肌性組織，較厚。當(dāng)慢性或短暫右心房壓力升高超過左心房壓力時(shí)，左側(cè)薄弱的原發(fā)隔被推開，出現(xiàn)右向左分流（right-to-left shunt，RLS）。

2 卵圓孔未閉的超聲診斷

PFO主要通過超聲診斷，包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic encocardiography）、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal encocardiography）和對比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影（contrast-enhanced transcranial doppler，cTCD）等來檢查。

2.1 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影

成人因受各種因素如肥胖、肺氣過多等的影響，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對PFO檢出率較低，難以準(zhǔn)確測量PFO的大小。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影（contrasttransthoracic encocardiography，cTTE）檢查，可了解有無RLS。一般選擇心尖四腔心切面，分別在靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作后注射激活生理鹽水，通過觀察左心腔微泡顯影的多少，來判斷RLS量。按靜止的單幀圖像上左心腔內(nèi)出現(xiàn)的微泡數(shù)量將RLS分級(jí)，0級(jí)：左心腔內(nèi)沒有微泡，無RLS；Ⅰ級(jí)：左心腔內(nèi)1～10個(gè)微泡/幀，為少量RLS；Ⅱ級(jí)：左心腔內(nèi)10～30個(gè)微泡/幀，為中量RLS；Ⅲ級(jí)：左心腔內(nèi)可見＞30個(gè)微泡/幀，或左心腔幾乎充滿微泡，心腔渾濁，為大量RLS。根據(jù)左心腔微泡顯影的時(shí)間，判斷RLS來源于心臟內(nèi)或肺動(dòng)靜脈畸形通道。顯影時(shí)間在3～5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)，RLS多來源于PFO，超過5個(gè)心動(dòng)周期多考慮為肺動(dòng)靜脈畸形通道[17]。李越等[18]報(bào)道，肺動(dòng)靜脈畸形-RLS與Valsalva動(dòng)作的結(jié)束無明顯關(guān)系，而PFO-RLS在Valsalva動(dòng)作結(jié)束瞬間檢出率最高；此外，肺動(dòng)靜脈畸形-RLS進(jìn)入左心房的微氣泡存在延遲出現(xiàn)和延遲消失的“遲滯”現(xiàn)象，而PFO-RLS往往呈一過性短促的分流。

2.2 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖可清楚觀察房間隔解剖結(jié)構(gòu)，是診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”和首選方法[19]。通常根據(jù)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖測量PFO的大小，將PFO分為大PFO（≥4.0 mm）、中PFO（2.0～3.9 mm）和小PFO（≤1.9 mm）三種類型。有效Valsalva動(dòng)作后測量的最大PFO開放直徑接近其真實(shí)大小。根據(jù)PFO的結(jié)構(gòu)特征，可將其分為簡單型PFO和復(fù)雜型PFO兩種類型[20,21]。簡單型PFO的特征為：長度短（＜8 mm）、無房間隔瘤（atrial septal aneurysm）、無過長的下腔靜脈瓣或希阿里氏網(wǎng)、無肥厚的繼發(fā)間隔（≤6 mm）及不合并房間隔缺損（atrial septal defect）。不能滿足上述條件為復(fù)雜型PFO。對PFO進(jìn)行分類，有助于指導(dǎo)PFO封堵治療。與cTTE一樣，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影（contrast-transesophageal encocardiography，cTEE）亦可用于判斷RLS的多少。但經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖為半創(chuàng)傷性檢查，操作過程中病人比較痛苦，難以配合Valsalva動(dòng)作，會(huì)影響檢測RLS的敏感性，其PFORLS檢出率低于cTTE[22]。

2.3 對比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影

cTCD則是通過在靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作后注射激活生理鹽水，觀察顱腦循環(huán)出現(xiàn)氣泡的多少判斷RLS。cTCD微泡數(shù)量分級(jí)雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)為[22]：0級(jí)：沒有微栓子信號(hào)，無RLS；Ⅰ級(jí)：1～20個(gè)微泡信號(hào)（單側(cè)1～10個(gè)），為少量RLS；Ⅱ級(jí)：＞20個(gè)微泡信號(hào)（單側(cè)＞10個(gè)）、非簾狀，為中量RLS；Ⅲ級(jí)：栓子信號(hào)呈簾狀（curtain）或淋浴型（shower），為大量RLS。cTCD缺點(diǎn)在于難以區(qū)分RLS的來源。cTCD診斷RLS敏感性為68%～100%，特異性為65%～100%，而cTTE特異性為97%～100%[23,24]。2012年吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院參考既往的分級(jí)方法，在歐洲神經(jīng)病學(xué)雜志上發(fā)表了新的分級(jí)方法：（1）無分流：0個(gè)微栓子信號(hào)；（2）小量分流：1＜微栓子＜10個(gè)；（3）中量分流：10＜微栓子＜25 個(gè)；（4）大量分流：微栓子＞25個(gè)。在吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院檢查的100例健康人群中，28.0%存在分流，其中小量、中量、大量分流分別占17.0%、6.0%和5.0%[25,26]。

3 卵圓孔未閉與反常栓塞

大部分人群的PFO為“良性”，沒有任何影響。但是，PFO可增加血凝塊（例如來自于下肢深靜脈的栓子）從右心系統(tǒng)進(jìn)入到左心系統(tǒng)，從而進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)而造成體循環(huán)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。若腦動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生栓塞，則表現(xiàn)為腦卒中或TIA。這種血栓或化學(xué)物質(zhì)通過特殊通道，從右心系統(tǒng)進(jìn)入左心系統(tǒng)導(dǎo)致體循環(huán)栓塞的現(xiàn)象，稱為反常栓塞。

早期反常栓塞主要通過尸檢證實(shí)。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，直到1985年Nellessen等[27]才在世界上首次用心臟超聲證實(shí)了PFO處有騎跨血栓。臨床上找到血栓的幾率很低，即使未發(fā)現(xiàn)騎跨血栓，亦不能除外反常栓塞。反常栓塞的診斷應(yīng)符合[28]：（1）無左側(cè)心臟栓子源的全身性或腦動(dòng)脈栓塞；（2）存在RLS（主要為PFO）；（3）有靜脈血栓和（或） 肺動(dòng)脈栓塞。

4 卵圓孔未閉與不明原因腦卒中

4.1 不明原因腦卒中

CS指經(jīng)現(xiàn)代化的各種檢查手段廣泛評估仍找不到病因的腦卒中，是一項(xiàng)排除性診斷。分型方法不同，CS發(fā)生率有明顯差異，目前較為公認(rèn)的CS發(fā)病率約占缺血性卒中總數(shù)的25%[29]。RESPECT研究采用ASCOD分型，診斷CS需除外動(dòng)脈粥樣硬化（atherothrombosis）、 小血管?。╯mall vessel disease）、心原性疾病（cardiac causes）、其他少見原因（other uncommon causes）和夾層（dissection）等病因。

4.2 卵圓孔未閉與不明原因腦卒中相關(guān)聯(lián)的依據(jù)

1988年Lechat等[30]首先報(bào)道了PFO與CS的病例對照研究，＜55歲腦卒中患者中，原因明確者PFO的發(fā)生率為21%，不明原因且沒有危險(xiǎn)因素者中PFO的發(fā)生率高達(dá)54%，對照組為10%。同年Webster等[31]觀察了年輕腦卒中患者中PFO發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)40歲以下缺血性腦卒中或者TIA，PFO合并RLS占50%，而對照組中僅為15%。近年，越來越多的研究表明，PFO是CS的一個(gè)重要病因，且為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。特別是＜55歲的CS患者中，約40%～50%發(fā)病已證明與PFO有關(guān)。一項(xiàng)Meta分析總結(jié)了1988～2008年的29項(xiàng)隊(duì)列研究[32]，其中27項(xiàng)顯示PFO與CS有明顯相關(guān)性，CS患者PFO發(fā)生率是已知原因腦卒中的3.32倍。亦有研究不支持CS與PFO相關(guān)，可能與腦卒中復(fù)發(fā)事件概率低，小幅度上升的風(fēng)險(xiǎn)很難察覺有關(guān)。

4.3 封堵卵圓孔未閉預(yù)防腦栓塞復(fù)發(fā)

1992年Bridges等[3]首先開始介入關(guān)閉PFO預(yù)防再發(fā)腦卒中的研究，封堵36例反常栓塞患者，隨訪3年中97%的患者未再發(fā)生栓塞。此后，許多臨床觀察均證實(shí)，封堵PFO預(yù)防腦栓塞復(fù)發(fā)事件是一種安全、有效的治療方法。Meta分析顯示，3 819例患者行經(jīng)皮PFO封堵術(shù)后，腦卒中年復(fù)發(fā)率為0.47%，TIA為0.85%[33]。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究對Amplatzer、StarFlex和Helex三種封堵器進(jìn)行了直接對比研究，其 5年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，封堵PFO可降低栓塞性事件，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與封堵器有關(guān)，Amplatzer PFO封堵器明顯優(yōu)于StarFlex和Helex封堵器[9]。

4.4 封堵卵圓孔未閉與藥物治療預(yù)防腦栓塞復(fù)發(fā)

Wahl等[34]對比分析308例患者PFO封堵與抗凝或抗血小板藥物治療隨訪10年的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)封堵治療可明顯降低死亡率，降低腦卒中50%，顯著降低TIA。Agarwal等[35]對39項(xiàng)經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵（8 185例）和19項(xiàng)藥物治療（2 142例）觀察性研究的Meta分析，得出的結(jié)論是預(yù)防反常血栓栓塞性腦血管事件復(fù)發(fā)，封堵治療優(yōu)于藥物。迄今為止，已完成3項(xiàng)PFO封堵與藥物治療的隨機(jī)對照研究，包括CLOSUREⅠ，PC和RESPECT試驗(yàn)[6-8]，但由于試驗(yàn)設(shè)計(jì)、納入標(biāo)準(zhǔn)不合理，封堵器本身原因等各種因素，除RESPECT研究結(jié)果的次要終點(diǎn)事件顯示，與單純藥物治療組相比，在符合方案分析和接受治療患者中，封堵PFO可使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低63.4%和72.7%外，三個(gè)試驗(yàn)意向治療組并未達(dá)到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的主要終點(diǎn)。排除使用StarFlex封堵器的CLOSURE I試驗(yàn)后，綜合RESPECT和PC試驗(yàn)的Meta分析，發(fā)現(xiàn)使用Amplatzer PFO封堵器可明顯降低腦卒中的復(fù)發(fā)[36,37]。Stortecky等[10]將已發(fā)表的4項(xiàng)隨機(jī)對照研究進(jìn)行meta分析，發(fā)現(xiàn)與藥物相比使用Amplatzer封堵器封堵PFO可使腦卒中復(fù)發(fā)的相對危險(xiǎn)度下降61%。預(yù)防卒中復(fù)發(fā)概率：Amplatzer封堵器最好，為77.1%，Helex封堵器為20.9%，StarFlex封堵器最差，為1.7%[9]。

2015年Brauser等[13]報(bào)道了RESPECT試驗(yàn)的長期隨訪結(jié)果，在意向治療的人群中，封堵治療較藥物治療降低CS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)54% （P=0.042）；在實(shí)際植入封堵器組，可降低70%（P=0.004）。亞組分析，＜60歲者可降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)52%（P=0.35）；對于合并房間隔瘤和大量RLS患者，封堵PFO后CS發(fā)生率相對風(fēng)險(xiǎn)下降75%（P=0.007）。長期應(yīng)用Amplatzer PFO封堵器，無1例發(fā)生封堵器相關(guān)血栓、移位及侵蝕。主要血管并發(fā)癥0.9%、封堵器植入并發(fā)癥0.4%。封堵器及其手術(shù)安全性高。預(yù)防CS復(fù)發(fā)，封堵PFO優(yōu)于藥物治療。

5 卵圓孔未閉和不明原因腦卒中相關(guān)聯(lián)的臨床評估

5.1 卵圓孔未閉與不明原因腦卒中相關(guān)聯(lián)的臨床線索

臨床上對于年輕人（＜55歲）、缺乏易患因素，突然出現(xiàn)的腦卒中應(yīng)懷疑PFO為其病因。常見的臨床線索為：（1）長時(shí)間的空中旅行或自動(dòng)駕駛；（2）長期制動(dòng)；（3）腦梗死前有類似Valsalva動(dòng)作，如體力活動(dòng)后、洗浴或抬重物等；（4）中心靜脈置管后出現(xiàn)腦栓塞癥狀；（5）同時(shí)體循環(huán)和肺循環(huán)栓塞；（6）其他：有偏頭痛、呼吸睡眠暫停綜合征病史等。

腦卒中發(fā)作時(shí)神經(jīng)影像學(xué)特征亦有助于判斷PFO與CS的關(guān)聯(lián)。一項(xiàng)對比心房顫動(dòng)或PFO導(dǎo)致腦卒中的研究發(fā)現(xiàn)，PFO所致卒中更常發(fā)生單一皮質(zhì)梗死（34.2% vs 3.1%）或多發(fā)小的（＜15 mm）散在病變（23.1% vs 5.9%），且椎基底動(dòng)脈區(qū)域?yàn)?4.4%（44.4% vs 22.9%）；相比之下，房顫所致卒中更常發(fā)生大的皮質(zhì)-皮質(zhì)下梗死或在多循環(huán)區(qū)域存在額外的融合性病變（＞15 mm）[38]。在一個(gè)CS和明確PFO患者的大數(shù)據(jù)庫中，淺表分布的腦卒中亦證實(shí)與PFO的存在相關(guān)（OR=1.54，P＜0.001）[39]。

RoPE研究[40]用于預(yù)測CS與PFO相關(guān)的可能性。其評分標(biāo)準(zhǔn)為：無血管疾病危險(xiǎn)因素（糖尿病、高血壓、吸煙）、無腦卒中/TIA病史和皮質(zhì)梗死各占1分；年齡18～29歲5分；30～39歲4分；40～49歲3分；50～59歲2分；60～69歲1分；≥70歲0分。RoPE評分越高，腦卒中與PFO相關(guān)的可能性越大。進(jìn)一步研究表明[41]，RoPE評分能夠評估PFO在缺血性卒中病因中的作用大小，RoPE評分0～3分，幾乎不考慮PFO為其病因；PFO在缺血性卒中病因中的作用，5分為34%，6分為62%，而9～10分則為88%（95%CI 83%～91%）。有學(xué)者認(rèn)為RoPE評分＞6分為PFO相關(guān)性卒中。

5.2 評估靜脈血栓栓塞因素

反常栓塞的血栓來源主要為靜脈血栓，如下肢靜脈、盆腔靜脈等。St?llberger等[42]報(bào)道了29例反常栓塞，66%有下肢靜脈血栓，但2/3為無癥狀性下肢靜脈血栓。文獻(xiàn)報(bào)道，CS下肢靜脈血栓發(fā)生率為0～57%，盆腔靜脈、腎盂靜脈血栓發(fā)生率20%。一些小靜脈血栓如靜脈曲張內(nèi)小栓子脫落亦可引起反常栓塞。靜脈血栓栓塞的高危因素均為PFO相關(guān)腦卒中的高危因素。

有明確的DVT病史，或DVT后肺栓塞表現(xiàn)，若同時(shí)或DVT/肺栓塞后發(fā)生腦卒中，合并有PFO存在，則認(rèn)為該P(yáng)FO為“病理性”。另外，雌激素、妊娠、外科手術(shù)后、右心或置入器械表面血栓者，其反常栓塞的風(fēng)險(xiǎn)同樣增加。高凝狀態(tài)，特別是遺傳性高凝狀態(tài)也是血栓來源的一個(gè)重要因素。PFO與CS常見的臨床危險(xiǎn)因素見表1。

表1 PFO與CS相關(guān)的臨床危險(xiǎn)因素

5.3 評估卵圓孔未閉的解剖學(xué)危險(xiǎn)因素

PFO的解剖學(xué)特征若合并以下幾點(diǎn)，則屬“高?！盤FO：PFO合并房間隔瘤、PFO較大、PFO有靜息RLS或大量RLS、長隧道PFO、PFO合并下腔靜脈瓣＞10 mm或希阿里氏網(wǎng)[12]。

合并房間隔瘤的PFO，其通道開放頻率增加、開放口直徑更大，下腔靜脈的血流可直接流向PFO，促進(jìn)RLS，從而更易發(fā)生腦缺血事件[43]。Mas等[44]的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，單純PFO患者發(fā)生再發(fā)性腦卒中或TIA的可能性為6.0%，而如果合并房間隔瘤，其發(fā)病率則高達(dá)15.6%。對于原發(fā)隔擺動(dòng)大但未達(dá)到房間隔瘤標(biāo)準(zhǔn)的PFO人群，De Castro等[45]發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)度＞6.5 mm為發(fā)生和再發(fā)腦卒中的高危人群。PFO越大、RLS分流量越多，反常栓塞的發(fā)生率也越高。直徑＞4 mm的PFO，TIA和缺血性腦卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性均明顯增加[43,46,47]。Rigatelli等[48]研究發(fā)現(xiàn)，靜息RLS組多發(fā)性缺血性MRI病變明顯增多。長隧道型PFO（≥8 mm）腦血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增高，封堵術(shù)后殘余分流幾率高。初發(fā)性腦卒中、全身性栓塞史主要與房間隔瘤和歐式瓣相關(guān)；靜息RLS者復(fù)發(fā)性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高。下腔靜脈瓣過長不僅阻礙血流，還可加重心房內(nèi)分流。血液高凝狀態(tài)時(shí)易形成血栓，血栓脫落可導(dǎo)致栓塞事件。希阿里氏網(wǎng)易合并房間隔瘤[49]。

6 藥物治療預(yù)防卵圓孔未閉腦栓塞事件復(fù)發(fā)

完成PFO的診斷評估后，對CS/TIA的患者可進(jìn)行藥物治療。對于初發(fā)臨床事件，無解剖學(xué)/臨床危險(xiǎn)因素，推薦合適的藥物治療。阿司匹林與華法林孰優(yōu)孰劣尚無定論，推薦抗血小板治療[阿司匹林3～5 mg/（kg·d）或氯吡格雷75 mg/d]作為首選治療。在進(jìn)行抗血小板治療情況下，仍發(fā)生腦卒中或出現(xiàn)腦卒中復(fù)發(fā)者，若有封堵禁忌或患者拒絕封堵手術(shù)者，應(yīng)采取抗凝治療來代替抗血小板治療。目前尚缺乏使用新型口服抗凝藥物的相關(guān)數(shù)據(jù)或經(jīng)驗(yàn)。

盡管藥物治療無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但需長期治療。出血是其最主要的并發(fā)癥，患者的依從性差為其缺陷。有研究表明，對于PFO合并房間隔瘤者，即使有效的抗血小板治療，其腦卒中的復(fù)發(fā)率仍較高[50]。

7 卵圓孔未閉封堵治療預(yù)防腦栓塞事件復(fù)發(fā)

7.1 適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：（1）CS/TIA合并PFO，有1個(gè)或多個(gè)PFO的解剖學(xué)高危因素；（2）CS/TIA合并PFO，有中～大量RLS，合并1個(gè)或多個(gè)臨床高危因素；（3）PFO相關(guān)腦梗死/TIA，有明確DVT或肺栓塞，不適宜抗凝治療者；（4）PFO相關(guān)腦梗死/TIA，使用抗血小板或抗凝治療仍有復(fù)發(fā)；（5）CS或外周栓塞合并PFO，有右心或植入器械表面血栓；（6）年齡＞16歲（有明確反常栓塞證據(jù)者，年齡可適當(dāng)放寬）。

相對適應(yīng)證：（1）CS/TIA合并PFO，有下肢靜脈曲張/瓣膜功能不全；（2）PFO伴顱外動(dòng)脈栓塞；（3）正在使用華法林治療的育齡期婦女伴PFO，中～大量RLS，有懷孕計(jì)劃，既往發(fā)生過CS者。

禁忌證：（1）可以找到任何原因的腦栓塞；（2）抗血小板或抗凝治療禁忌，如3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重出血情況，明顯的視網(wǎng)膜病，有其它顱內(nèi)出血病史，明顯的顱內(nèi)疾病；（3）下腔靜脈或盆腔靜脈血栓形成導(dǎo)致完全梗阻，全身或局部感染，敗血癥，心腔內(nèi)血栓形成；（4）合并肺動(dòng)脈高壓或PFO為特殊通道；（5）4周內(nèi)大面積腦梗死；

7.2 封堵卵圓孔未閉的圍術(shù)期管理

術(shù)前準(zhǔn)備：詳細(xì)的臨床檢查及評估后，簽署知情同意書。術(shù)前48 h口服阿司匹林3～5 mg/kg，每日1次，氯吡格雷75 mg，每日1次，術(shù)前1 h可給予預(yù)防性抗生素。

植入操作：PFO封堵過程與房間隔缺損封堵過程基本相似，但有其特殊性。PFO封堵難點(diǎn)之一就是導(dǎo)管如何通過PFO通道。我國僅批準(zhǔn)Amplatzer PFO封堵器或國產(chǎn)類似封堵器用于臨床。其型號(hào)主要有18/18 mm、18/25 mm、30/30 mm和25/35 mm等。通常推薦使用專用PFO封堵器，房間隔缺損封堵器對于PFO合并房間隔瘤及巨大PFO者有優(yōu)勢。應(yīng)用Amplatzer 封堵器，一般不考慮PFO開放直徑。大多數(shù)PFO，可先常規(guī)嘗試選擇18/25 mm中等大小封堵器。對于PFO合并巨大房間隔瘤；長管形的PFO；繼發(fā)隔特別厚或粗大的主動(dòng)脈根部凸出并緊靠卵圓窩，而擔(dān)心封堵器的盤片對主動(dòng)脈造成侵蝕，則直接選擇25/35 mm或30/30 mm的PFO封堵器。目前不主張房間隔穿刺通過卵圓孔[12,51]。

術(shù)后用藥與隨訪：術(shù)后常規(guī)肝素抗凝48 h，口服阿司匹林3～5 mg/（kg·d），6個(gè)月及氯吡格雷75 mg/d，3個(gè)月。6個(gè)月內(nèi)，若有侵入性操作或手術(shù)，則預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎治療。

術(shù)后3、6和12個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖，12個(gè)月之后，每年行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。除了封堵器位置、有無封堵器血栓及心臟結(jié)構(gòu)外，重點(diǎn)應(yīng)作cTTE或cTCD檢查，判斷有無RLS。當(dāng)有臨床癥狀時(shí)，行心電圖或Holter檢查。

并發(fā)癥：封堵PFO安全性高，并發(fā)癥少見。58項(xiàng)觀察性研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，心包積液或填塞的發(fā)生率為0.3%，封堵器栓塞或移位0.4%[10]。Amplatzer封堵器術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)為3.1%，封堵器觸發(fā)心房顫動(dòng)約1%，主動(dòng)脈侵蝕很罕見，有封堵器過敏的報(bào)道。

8 封堵卵圓孔未閉預(yù)防腦栓塞事件復(fù)發(fā)的診療流程

對于臨床上確診CS/TIA合并PFO的患者，可按圖1流程選擇治療方案。

圖1 封堵卵圓孔未閉預(yù)防腦栓塞事件復(fù)發(fā)的診療流程

執(zhí)筆：張玉順 朱鮮陽 孔祥清 蔣世良

共識(shí)制定專家組成員及其單位：

張玉順（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）,朱鮮陽（中國人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院）,孔祥清（江蘇省人民醫(yī)院）,蔣世良（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）,宋治遠(yuǎn)(中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院),秦永文(中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院),曾智(四川大學(xué)華西醫(yī)院),王廣義(中國人民解放軍總醫(yī)院),張軍(中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院),趙鋼(中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院),伍偉峰(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院),黃奕高(廣東省人民醫(yī)院),王震(河北醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，周達(dá)新（上海復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院），韓建峰（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院），張偉華（云南省昆明市延安醫(yī)院），徐仲英（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），趙世華（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），黃連軍（首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院），楊天和（貴州省人民醫(yī)院），付強(qiáng)（首都醫(yī)科大學(xué)北京天壇醫(yī)院），陸林祥（福州醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院），劉煜昊（河南省人民醫(yī)院），韓軍良（中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），李貴雙（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），羅國剛（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院），吳海琴（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院），陳曉彬（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），高永生（吉林大學(xué)第一醫(yī)院），張剛成（武漢亞洲心血管病醫(yī)院），王琦光（中國人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院），顧紅（首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院）

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2016-12-08)

（編輯：寧田海）

張玉順 Email：zys2889@sina.com

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C

1000-3614（2017）03-0209-06

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.03.001