口服普萘洛爾中毒死亡1 例

王曉龍，張國華，吳旭，朱寶利，劉俊亭，王洪波，張楚楠，高越，李博

（1.中國醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，遼寧沈陽 110122；2.營口市人民檢察院技術(shù)處，遼寧營口 115000）

口服普萘洛爾中毒死亡1 例

王曉龍1，張國華1，吳旭1，朱寶利1，劉俊亭1，王洪波1，張楚楠1，高越2，李博2

（1.中國醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，遼寧沈陽 110122；2.營口市人民檢察院技術(shù)處，遼寧營口 115000）

法醫(yī)病理學(xué)；中毒；普萘洛爾；死亡

1 案例

1.1 簡要案情

某女，35歲，11月某日離家與他人飲酒后未歸，3 d后在村西山坡上發(fā)現(xiàn)其死亡。尸體呈俯臥位，身穿棉衣，衣著整潔，身上和現(xiàn)場周圍有雪覆蓋，身下和手中有白色藥片，尸體下尚有“鹽酸普萘洛爾片說明書”一份和裝有半瓶無色透明液體的“雪碧”飲料瓶一個。當(dāng)?shù)赝諝鉁?7℃～1℃。

1.2 尸體檢驗

尸表檢查：尸斑呈暗紫紅色，分布于面部、頸部、前胸部、側(cè)腹部及下肢的前側(cè)和后側(cè)。左手背食指根部表皮剝脫，其外側(cè)數(shù)條線狀劃痕。

尸體解剖：氣管和食管黏膜表面少量白色泡沫狀黏液樣物附著。胸腹腔可嗅及較濃的乙醇氣味。心腔內(nèi)充滿暗紅色流動血液，可見較多軟凝血塊。冠狀動脈開口及各分支管腔通暢，管壁未見異常。雙肺腫脹，漿膜下見散在片狀出血，切面較多血性泡沫。胃內(nèi)約100mL粉紅色半流動狀胃內(nèi)容物，黏膜下充血，皺襞展平。子宮前壁右側(cè)近宮頸處漿膜下腫物，質(zhì)地實，大小3.5cm×3.0 cm×2.5 cm，切面蒼白，包膜完整。其余各器官淤血。

組織病理學(xué)檢驗：各器官組織淤血、水腫，以肺組織為重；肺組織另見散在片狀出血，肺泡腔擴張，含有粉染水腫液；子宮前壁腫塊為子宮平滑肌瘤。

毒物檢驗：心血和胃內(nèi)容物中均檢出普萘洛爾成分，含量分別為14μg/mL、2 600μg/g；均檢出乙醇成分，含量分別為1.18mg/m L、1.10mg/g?，F(xiàn)場提取的白色小藥片中檢出鹽酸普萘洛爾成分，“雪碧”飲料瓶液體中未檢出普萘洛爾和常見毒（藥）物成分。心血和胃內(nèi)容物中未檢出其他常見毒（藥）物成分。

2 討論

普萘洛爾，又名心得安，是一種非選擇性競爭性腎上腺素β受體阻滯劑[1]。臨床主要用于高血壓、心絞痛、心律失常的治療并作為降低心肌梗死死亡率的預(yù)防用藥。大量口服者30min出現(xiàn)中毒癥狀，1～2 h后癥狀最突出[2]。中毒的主要癥狀除惡心、嘔吐、呼吸困難、低血壓、心動過緩、室性早搏、心力衰竭外，尚有低血糖[3]及神經(jīng)精神癥狀[4]。

國內(nèi)曾報道過普萘洛爾中毒數(shù)例[2，5，6]，但均未提供普萘洛爾中毒血濃度或致死血濃度。報道的1例普萘洛爾與普羅帕酮聯(lián)合中毒死亡案例，僅檢驗胃內(nèi)容物和肝組織中普萘洛爾質(zhì)量分?jǐn)?shù)分別為6.68μg/g、2.63μg/g[5]。國外2例普萘洛爾中毒死亡案例報道，死者血液中普萘洛爾的質(zhì)量濃度分別為16μg/mL[7]、20μg/mL[8]。另1例報道[9]，血液中含量較少，為7μg/mL，在排除了其他死因后，認(rèn)定為普萘洛爾中毒死亡。

本例死者胃內(nèi)容物中檢出大量普萘洛爾，血液中普萘洛爾的濃度與國外文獻報道[7，8]的數(shù)據(jù)接近。經(jīng)組織病理學(xué)檢驗，僅見各器官組織淤血、水腫，以肺組織為重；肺組織見散在片狀出血，符合中毒的一般組織病理學(xué)改變[5，9]。經(jīng)乙醇檢驗，心血中乙醇質(zhì)量濃度為1.18mg/mL，已達乙醇中毒血質(zhì)量濃度（1mg/mL），但未達到乙醇致死血質(zhì)量濃度（4～5mg/mL）[10]。本例生前所在區(qū)域雖環(huán)境溫度較低（最低溫度達-7℃），且為雨雪天氣，但未檢見胃黏膜下點灶狀出血等凍死的典型征象[11]，也未檢見能夠說明死因的機械性損傷、機械性窒息以及原發(fā)性疾病的組織病理形態(tài)學(xué)改變。

據(jù)“鹽酸普萘洛爾片說明書”記載，乙醇可減緩普萘洛爾吸收速率，但這是在正常治療劑量范圍內(nèi)。Oltmanns等[12]研究了34例急性β受體阻斷劑中毒病例，其中普萘洛爾急性中毒18例，單次平均攝入量為1.55 g（正常治療量不超過240mg/d）；主要中毒癥狀為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及低血壓，平均出現(xiàn)于攝入后79min，而乙醇可以加速中毒反應(yīng)的開始。針對本例，乙醇中毒的基礎(chǔ)加快了普萘洛爾中毒的發(fā)生，而低溫的環(huán)境促進了普萘洛爾中毒癥狀，如加重了低血壓。因此，盡管本例血液中普萘洛爾的濃度未達到國外文獻[7]報道的數(shù)值（16μg/mL），但毒（藥）物中毒存在種族和個體差異，且本例是在低溫環(huán)境和乙醇中毒的基礎(chǔ)條件下發(fā)生的藥物中毒，具有協(xié)同作用，更易發(fā)生死亡。根據(jù)上述檢驗結(jié)果，綜合分析認(rèn)為本例系在低溫環(huán)境和乙醇中毒的基礎(chǔ)上，因口服普萘洛爾中毒死亡。

對于普萘洛爾中毒死亡者，尸體解剖和組織病理學(xué)檢驗缺乏特征性形態(tài)學(xué)改變，毒物檢驗是關(guān)鍵，但目前尚無確切的中毒血濃度和致死血濃度標(biāo)準(zhǔn)。在實際鑒定案例中，要根據(jù)尸體檢驗、組織病理學(xué)檢驗、毒物檢驗結(jié)果，并結(jié)合案情、現(xiàn)場環(huán)境，在排除機械性損傷、機械性窒息等暴力死、致死性疾病和其他毒物和藥物等因素后，綜合分析而定。

[1]沈敏，向平.法醫(yī)毒物學(xué)手冊[M].北京：科學(xué)出版社，2012.

[2]吉星，張雷.阿米替林及普萘洛爾藥物中毒致中樞性呼吸循環(huán)衰竭搶救成功1例[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28（5）：478-479.

[3]黃居琳，王淑蘭，李淑麗，等.普萘洛爾引起低血糖1例[J].齊魯藥事，2005，24（8）：506.

[4]Love JN，Handler JA.Toxic psychosis：an unusual presentation of propranolol intoxication[J].Am J Emerg Med，1995，13（5）：536-537.

[5]靳昌山，張曉芳，王強，等.口服心得安和心律平中毒致死1例[J].河北醫(yī)藥，2009，31（21）：2960.

[6]榮令，殷瑞和，胡燕霞，等.氯氮平和普萘洛爾中毒一例[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（5）：1529-1530.

[7]Turner JE，Cravey RH.A fatal case involving propranololand codeine[J].Clin Toxicol，1975，8（3）：271-275.

[8]Jones JW，Clark MA，Mullen BL.Suicide by ingestion of propranolol[J].JForensic Sci，1982，27（1）：213-216.

[9]Fucci N，Offidani C.An unusual death by propranolol ingestion[J].Am J Forensic Med Pathol，2000，21（1）：56-58.

[10]劉良.法醫(yī)毒理學(xué)[J].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.

[11]楊雄，盧常暉，袁偉.秋季凍死法醫(yī)學(xué)分析1例[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（2）：167-168.

[12]Oltmanns G，Schwela H，Kulick B，et al.Acute beta blocker poisoning[J].Z Gesam te Inn Med，1985，40（18）：546-551.

DF795.4

：B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.02.024

1004-5619（2017）02-0201-02

2016-01-04）

（本文編輯：鄒冬華）

王曉龍（1989—），男，博士研究生，主要從事藥物濫用的法醫(yī)學(xué)研究；E-mail：cmuwangxl@163.com

張國華，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研和鑒定；E-mail：ghzhang@cmu.edu.cn