以護(hù)士為主導(dǎo)的分組管理模式對(duì)血液透析護(hù)理質(zhì)量的影響

蕭遠(yuǎn)英，李 蕓，胡秀梅，鄺炎輝

以護(hù)士為主導(dǎo)的分組管理模式對(duì)血液透析護(hù)理質(zhì)量的影響

蕭遠(yuǎn)英，李 蕓，胡秀梅，鄺炎輝

[目的]探討以護(hù)士為主導(dǎo)多學(xué)科參與的分組管理模式對(duì)血液透析病人護(hù)理質(zhì)量的影響。[方法]將我院收治的400例血液透析病人分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組血液透析期間采用常規(guī)護(hù)理模式，觀察組血液透析期間采用護(hù)士為主導(dǎo)多學(xué)科參與的分組管理模式，觀察兩組護(hù)理前后透析充分性指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)狀況、血管通路并發(fā)癥、感染率、護(hù)理滿意度及生活質(zhì)量。[結(jié)果]觀察組透析充分性指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)及不良事件發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.775，P<0.05)。觀察組護(hù)理滿意率及生活質(zhì)量SF-36量表評(píng)分均高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]以護(hù)士為主導(dǎo)多學(xué)科參與的分組管理模式能明顯改善血液透析效果，降低不良事件發(fā)生率，改善病人生活質(zhì)量。

血液透析；管理模式；分組護(hù)理質(zhì)量；腎衰竭;透析效果;營(yíng)養(yǎng)狀況

血液透析(HD)是急慢性腎衰竭病人腎臟替代治療方式之一，它通過(guò)彌散和對(duì)流將體內(nèi)血液與機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液進(jìn)行物質(zhì)交換，以清除體內(nèi)的代謝廢物和過(guò)多水分，維持體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡；隨著血液透析技術(shù)日益成熟，其治療理念和目標(biāo)均發(fā)生了很大的變化，初期的主要治療目標(biāo)為保證病人存活和減輕并發(fā)癥，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)檫M(jìn)一步提高病人生存率、生活質(zhì)量及社會(huì)回歸率，但隨著我國(guó)血液透析病人數(shù)量增加，加之病人高齡化趨勢(shì)明顯和各種合并癥的復(fù)雜性增強(qiáng)，單純依靠技術(shù)改進(jìn)已無(wú)法獲得滿意的護(hù)理質(zhì)量，只有不斷加強(qiáng)透析中心安全及治療管理，培養(yǎng)高、精、尖的專科護(hù)理隊(duì)伍，才能滿足病人日益增強(qiáng)的質(zhì)量管理和護(hù)理結(jié)局要求[1]，通過(guò)總結(jié)我院血液透析中心多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)血液透析質(zhì)量管理內(nèi)容設(shè)定分組管理，以護(hù)士為主導(dǎo)參與該管理過(guò)程，是解決血液透析管理項(xiàng)目繁多、數(shù)據(jù)復(fù)雜及系統(tǒng)管理差的有效途徑，為此本研究將以護(hù)士為主導(dǎo)多學(xué)科參與的分組管理模式應(yīng)用于臨床中，現(xiàn)將臨床應(yīng)用結(jié)果匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院血液凈化中心門(mén)診規(guī)律透析病人400例為研究對(duì)象，男225例，女175例，年齡37歲～60歲，參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)制定的《臨床診療指南——腎臟病學(xué)分冊(cè)》，400例病人均被診斷為終末期腎臟病(ESRD)。病人納入標(biāo)準(zhǔn):①所有病人均意識(shí)清楚，入院前未見(jiàn)精神病史，且均自愿參加本研究；②此前接受維持性血液透析時(shí)間超過(guò)12

周，透析次數(shù)為每周2次或3次，每次透析時(shí)間為4 h，透析血流量為220 mL/min～280 mL/min，透析液流量500 mL/min；③病人入院前6個(gè)月內(nèi)未接受外科手術(shù)治療，近4周內(nèi)未使用過(guò)抗焦慮、抗抑郁藥物。按照是否介入以護(hù)士為主導(dǎo)多學(xué)科參與的分組管理模式將400例病人分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組為2014年1月—12月收治的183例血液透析病人，該組病人血液透析過(guò)程中采用常規(guī)護(hù)理模式；觀察組為2015年1月—12月收治的217例血液透析病人，該組病人血液透析過(guò)程中采用護(hù)士主導(dǎo)多學(xué)科參與的分組管理模式。兩組病人均知情，并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。觀察組：男121例，女96例；年齡(52.7±2.5)歲；病人受教育程度中小學(xué)29例，初中55例，高中72例，?？?1例，本科及以上30例；原發(fā)病類(lèi)型中慢性腎炎81例，高血壓腎病54例，糖尿病腎病57例，急性腎衰竭25例；透析時(shí)間1年之內(nèi)病人76例，1年～3年病人102例，3年以上病人39例；透析次數(shù)為每周2次者95例，每周3次者122例；透析時(shí)間均為每次4 h。對(duì)照組：男104例，女79例；年齡(50.4±2.6)歲；病人受教育程度中小學(xué)22例，初中42例，高中64例，專科28例，本科及以上27例；原發(fā)病類(lèi)型中慢性腎炎69例，高血壓腎病48例，糖尿病腎病50例，急性腎衰竭16例；透析時(shí)間1年之內(nèi)病人70例，1年～3年病人85例，3年以上病人28例；透析次數(shù)為每周2次者86例，每周3次者97例；透析時(shí)間均為每次4 h。兩組病人年齡、性別、原發(fā)病及透析時(shí)間等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法 兩組入院透析治療前均采用身份證實(shí)名登記，根據(jù)觀察指標(biāo)制作調(diào)查表，通過(guò)查閱住院及透析病歷，對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的兩組病人年齡、性別、透析齡、血管通路、實(shí)驗(yàn)室檢查等情況進(jìn)行回顧性分析。

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法 對(duì)照組血液透析期間采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體護(hù)理方法包括:①手衛(wèi)生干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員在病人留置血液透析導(dǎo)管時(shí)應(yīng)注意手衛(wèi)生管理，按照程序嚴(yán)格進(jìn)行洗手，定期檢查醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理效果，為有效避免交叉感染，應(yīng)做好無(wú)菌屏蔽措施。②穿刺部位護(hù)理，根據(jù)病人具體情況合理選擇穿刺部位，置管盡量避免選擇股靜脈，減少血流感染相關(guān)并發(fā)癥，護(hù)理人員在病人透析期間密切觀察病人穿刺部位有無(wú)紅腫、硬結(jié)等感染癥狀，每天定時(shí)測(cè)量體溫，必要時(shí)可監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)有感染癥狀應(yīng)及時(shí)給予抗菌藥物。③敷料和導(dǎo)管護(hù)理，及時(shí)更換無(wú)菌敷料，穿刺部位應(yīng)將無(wú)菌敷料完全覆蓋，導(dǎo)管置入后及時(shí)消毒，并采用生理鹽水沖洗導(dǎo)管殘留血液，后用無(wú)菌肝素帽封管，封管完成后用無(wú)菌紗布進(jìn)行固定。④健康宣教，在病人透析期間護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)講解導(dǎo)管注意事項(xiàng)及血液透析相關(guān)知識(shí)，要求病人保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，增強(qiáng)病人自我預(yù)防感染意識(shí)。⑤飲食護(hù)理，指導(dǎo)病人選擇合理飲食，每天攝入一定量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和熱量，多食用新鮮水果和蔬菜，攝入的脂肪盡量以植物脂肪為主，同時(shí)按照醫(yī)囑補(bǔ)充適量維生素和微量元素。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法 觀察組血液透析期間采用以護(hù)士為主導(dǎo)多學(xué)科參與的分組管理模式，具體管理措施包括:①構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)，根據(jù)透析質(zhì)量管理內(nèi)容和病人需求，將所有參與血液透析工作的人員分成10個(gè)質(zhì)量管理組，包括病人基本情況組、血管通路組、透析充分性組等，根據(jù)國(guó)內(nèi)外最新指南相關(guān)內(nèi)容以及臨床實(shí)際需求，建立每個(gè)組相關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)及具體內(nèi)容，如血管通路組的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)為血管通路類(lèi)型、數(shù)量及構(gòu)成比，血管通路并發(fā)癥發(fā)生率及構(gòu)成比等[2]。②組建管理小組，采取自由報(bào)名方式，結(jié)合每位透析專業(yè)護(hù)士的專長(zhǎng)，將所有參與人員分成10個(gè)組，每組2人或3人，由高級(jí)責(zé)任護(hù)士或?qū)？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的資深護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，組員還包括了醫(yī)生、工程師等多學(xué)科人員，組別包括病人基本情況組、血管通路組、透析充分性組、腎性貧血組、腎性骨病組、容量/營(yíng)養(yǎng)組、感染組、不良事件組、滿意度組、工程水處理組等。③專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，定期組織各小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，以提高參與人員專業(yè)技能水平，減少護(hù)理差錯(cuò)率和風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，具體培訓(xùn)內(nèi)容包括血液透析充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)、臨床診療指南、營(yíng)養(yǎng)狀況、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)隱患及預(yù)防措施等，同時(shí)組織各分組負(fù)責(zé)人學(xué)習(xí)質(zhì)量指標(biāo)的衡量標(biāo)準(zhǔn)、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、圖標(biāo)的制定、戴明環(huán)(PDCA)手法的運(yùn)用、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等[3]。④質(zhì)量反饋與跟蹤，各管理分組每月將本組基本數(shù)據(jù)匯總，采用小組討論方式對(duì)基本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，重點(diǎn)分析存在問(wèn)題和具體原因，提出改進(jìn)措施，并督促實(shí)施，每季度進(jìn)行全部小組的分組匯報(bào)，全體醫(yī)生、護(hù)士、工程師共同參加。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組護(hù)理前后透析充分性指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)狀況、血管通路并發(fā)癥、感染率、護(hù)理滿意度及生活質(zhì)量。透析充分性指標(biāo)包括尿素清除指數(shù)(Kt/V)達(dá)標(biāo)率、尿素氮下降(URR)達(dá)標(biāo)率及在線尿素清除率監(jiān)測(cè)值(OCM)[4]。營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)包括營(yíng)養(yǎng)不良癥狀評(píng)分(MIS)和血清生化檢測(cè)指標(biāo)。MIS評(píng)分根據(jù)病人體重、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)等參數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，MIS評(píng)分0分～30分，0分表示營(yíng)養(yǎng)狀況正常，30分表示嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良[5]。血清生化檢測(cè)指標(biāo)包括血清清蛋白、肌酐和血紅蛋白，生化檢測(cè)指標(biāo)越高說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)狀況越好，血管通路并發(fā)癥包括感染、血栓、狹窄、功能不良、裂管等[6]。護(hù)理滿意度則采用我院自制問(wèn)卷表進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理態(tài)度及護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率等，護(hù)理滿意度調(diào)查結(jié)果分為3類(lèi)。生活質(zhì)量采用簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表(SF-36)進(jìn)行評(píng)價(jià)，SF-36量表包括36個(gè)項(xiàng)目，共計(jì)8個(gè)維度，各維度和總分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組資料采用SPSS17.0進(jìn)行分析，干預(yù)前后計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組透析效果及營(yíng)養(yǎng)狀況比較 觀察組透析充分性指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)狀況均優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組透析效果及營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組不良事件發(fā)生率比較 觀察組血管通路并發(fā)癥、感染等不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組總體發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生率比較 例(%)

2.3 兩組護(hù)理滿意度及生活質(zhì)量比較 觀察組護(hù)理滿意率為83.4%(181/217)，對(duì)照組護(hù)理滿意率為72.7%(133/183)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.775，P<0.05)。觀察組生活質(zhì)量SF-36量表評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

分

3 討論

隨著血液透析技術(shù)的快速發(fā)展，血液透析治療的效果和安全性得到顯著提高，尤其是現(xiàn)代透析設(shè)備監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的改進(jìn)、自動(dòng)化程度及水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的提高，大大減少了血液透析并發(fā)癥的發(fā)生率，但醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及設(shè)備自動(dòng)化程度的提高，仍然無(wú)法完全杜絕不良事件發(fā)生率，且血液透析也是病人一個(gè)主觀感受的過(guò)程，此過(guò)程需要醫(yī)生、護(hù)士、工程師等透析中心工作人員共同努力，其中護(hù)士是血液透析質(zhì)量管理的主要參與者和實(shí)施者，護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)掌握程度對(duì)血液透析效果及安全性有較大影響，為此本研究在借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，制定了以護(hù)士為主導(dǎo)多學(xué)科參與的分組管理模式，該管理模式根據(jù)透析質(zhì)量管理內(nèi)容和臨床實(shí)際需求，將所有相關(guān)工作人員分為不同質(zhì)量管理小組，每組根據(jù)職責(zé)范圍建立相關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)及具體內(nèi)容，鼓勵(lì)護(hù)士、醫(yī)生及工程師共同參與透析質(zhì)量管理，增加主動(dòng)參與意識(shí)，為透析病人提供高質(zhì)量的透析治療，最終達(dá)到提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存率的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人血液透析充分性指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組血液透析充分性指標(biāo)更優(yōu)說(shuō)明分組管理模式能有效改善病人的透析質(zhì)量，且該模式單獨(dú)設(shè)置了營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組，其通過(guò)調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)及增加蛋白質(zhì)、熱量的攝入，減小了透析過(guò)程中發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的可能性，觀察組護(hù)理滿意度及不良事件發(fā)生率亦明顯優(yōu)于對(duì)照組，不良事件發(fā)生率更低說(shuō)明該管理模式安全性更高，各管理小組通過(guò)分析質(zhì)量管理過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，事先介入預(yù)防性措施能有效預(yù)防不良事件發(fā)生率[7]，安全性提高亦可增加病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度，整體護(hù)理質(zhì)量及透析效果的改善，最終表現(xiàn)為觀察組病人生活質(zhì)量SF-36量表評(píng)分高于對(duì)照組；筆者認(rèn)為，以護(hù)士為主導(dǎo)多學(xué)科參與的分組管理模式之所以能獲得較好的臨床效果，源于該模式將所有相關(guān)工作人員納入質(zhì)量管理范疇，相比傳統(tǒng)護(hù)士責(zé)任制管理模式，其能很好解決血液透析管理項(xiàng)目繁多、數(shù)據(jù)復(fù)雜、缺少系統(tǒng)管理等難點(diǎn)問(wèn)題[8]，而以上內(nèi)容單靠醫(yī)生或護(hù)士都無(wú)法獨(dú)立完成，從總體發(fā)展趨勢(shì)看，以護(hù)士為主導(dǎo)多學(xué)科共同參與的分組管理模式必然將成為確保透析病人質(zhì)量管理和護(hù)理結(jié)局的管理模式。

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(本文編輯孫玉梅)

Influence of nurse-led group management model on quality of hemodialysis nursing

Xiao Yuanying,Li Yun,Hu Xiumei,etal

(Shenzhen People’s Hospital,Guangdong 518001 China)

2015年深圳市科技研發(fā)資金基礎(chǔ)研究項(xiàng)目，編號(hào):JCYJ20150403102020230。

蕭遠(yuǎn)英，主管護(hù)師，本科，單位:518001，深圳市人民醫(yī)院； 李蕓(通訊作者)、胡秀梅、鄺炎輝單位:518001，深圳市人民醫(yī)院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.024

1009-6493(2017)10-1235-03

2016-03-29;

2017-03-07)

引用信息 蕭遠(yuǎn)英，李蕓，胡秀梅，等.以護(hù)士為主導(dǎo)的分組管理模式對(duì)血液透析護(hù)理質(zhì)量的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(10)：1235-1237.