住院病人自殺死亡原因心理解剖分析與啟示

吳改平，胡德英， 湯運(yùn)紅

·綜合研究·

住院病人自殺死亡原因心理解剖分析與啟示

吳改平，胡德英， 湯運(yùn)紅

運(yùn)用“心理解剖”的方法對(duì)某大型綜合醫(yī)院4例自殺死亡的住院病人進(jìn)行回顧性分析,通過收集死亡者生前的相關(guān)資料和訪談相關(guān)人員揭示住院病人自殺的主要原因和影響因素,發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致病人自殺死亡的主要原因是癌癥/軀體疾病;認(rèn)知缺陷;抑郁;社會(huì)支持系統(tǒng)不良。啟示醫(yī)務(wù)工作者在預(yù)防住院病人自殺方面要及時(shí)識(shí)別、發(fā)現(xiàn)自殺征兆;普及預(yù)防自殺相關(guān)知識(shí);對(duì)抑郁癥病人要高度重視;及時(shí)給予受訪家屬心理援助,減少自殺和心理障礙的發(fā)生。

心理解剖;綜合醫(yī)院;住院病人;自殺；預(yù)防；死亡原因

心理解剖(psychological autopsy,PA)是指通過與知情信息人訪談的形式,細(xì)致而周密地獲取自殺死亡者相關(guān)信息,重新構(gòu)建死者自殺死亡狀況,以達(dá)到研究目的的一種綜合的回顧性的研究方法[1]。在自殺研究中,心理解剖方法是研究自殺死亡者死因最科學(xué)的方法,是目前西方國(guó)家從社會(huì)學(xué)角度和心理學(xué)角度研究自殺問題的首選研究方法[2]。我國(guó)有關(guān)研究也表明,心理解剖方法在我國(guó)對(duì)自殺進(jìn)行研究也有較好的信度和效度[3]。但是,查閱近幾年文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),運(yùn)用心理解剖的方法對(duì)住院病人自殺死亡的研究還尚未見報(bào)道。本研究使用心理解剖的方法,深入地了解4例病人自殺死亡的心理學(xué)原因以及影響自殺行為發(fā)生的可能心理因素,尋找自殺的相關(guān)危險(xiǎn)因素,預(yù)防和減少自殺行為的發(fā)生。心理解剖工作的開展在一定程度上對(duì)醫(yī)院自殺危機(jī)干預(yù)工作提供積極有益的線索和相關(guān)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)某醫(yī)院2015年1月1日—2016年3月7日4例自殺死亡的住院病人進(jìn)行心理解剖,以編碼PI、P2、P3、P4代表4例自殺病人。本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談法,除P3病人喪偶對(duì)兒媳訪談以外,其他3例均對(duì)配偶進(jìn)行了訪談,并訪談了發(fā)生病人自殺事件的病房護(hù)士長(zhǎng)和當(dāng)事人。一般資料見表1。

表1 4例自殺死亡病人及第一信息人的一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱 訪談提綱的制定經(jīng)過自殺研究者、心理學(xué)專家、護(hù)理管理者、經(jīng)歷自殺的值班護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)5名專家的咨詢,確定內(nèi)容效度,采用個(gè)體深入電話訪談的形式收集資料,樣本量以資料達(dá)到飽和、不再有新信息為止。訪談提綱主要內(nèi)容為:①您好,我是醫(yī)院心理援助小組成員,請(qǐng)問您最近還好嗎？②我能理

解前段時(shí)間在您身上發(fā)生的事情,能告訴我為什么嗎？ ③您現(xiàn)在能否幫助我了解他為什么采取這種手段結(jié)束自己?jiǎn)?？④該事件之前?她有什么異常行為或功能的變化嗎？ ⑤他/她曾在您面前表示過想死或者感到絕望嗎？ ⑥我們知道一些疾病有一定的家族聚集性,在他/她的家族中有人曾經(jīng)自殺過嗎？⑦他/她在這之前是否發(fā)生過令他不愉快的事情？⑧您對(duì)這件事情還有什么感受或看法？

1.2.2 對(duì)信息人進(jìn)行訪談 訪談的目的主要是全面、詳細(xì)、準(zhǔn)確地了解死者生前的各種生活信息,從中尋找到死者生前所遭遇的生理、心理、社會(huì)或環(huán)境等各方面的各種危機(jī)因素,認(rèn)真剖析引起病人自殺的真正原因。在心理解剖工作中,把接受調(diào)查和詢問并被要求提供死亡者信息的其他人員稱為“信息人”。本研究主要采取電話回訪的形式對(duì)“信息人”進(jìn)行訪談:主要包括死者的配偶、父母和兄弟姐妹(第一信息人)。以及左鄰右舍、親朋好友、同事同學(xué)或是戰(zhàn)友、參與過急救工作的醫(yī)務(wù)人員、自殺的發(fā)現(xiàn)者或目擊者、其他一切相關(guān)人員(第二信息人)[4]。

1.2.2.1 訪談前 首先到病案科詳細(xì)查閱自殺病人病歷資料,做到對(duì)死者以及家庭配偶情況有基本的了解,再到病房與護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、管床醫(yī)生了解病人的病情、治療情況、住院時(shí)間、家庭婚姻與經(jīng)濟(jì)狀況,自殺方式、自殺時(shí)間等。訪談前最好能夠通過責(zé)任護(hù)士或醫(yī)生與第一信息人進(jìn)行電話預(yù)約,以減少因突然打電話引起死者家屬的反感或拒絕。訪談時(shí)應(yīng)確定具體的信息人以及訪談的次序,按照訪談提綱收集相應(yīng)的信息,盡量避免和減少隨意或漫無(wú)目的的訪談。

1.2.2.2 訪談中 應(yīng)尊重病人的隱私并傾聽家屬不良情緒的宣泄,給予安慰與心理支持,切忌一味地了解死者的各種信息,忽視信息人的各種心理反應(yīng),必要時(shí)放慢訪談節(jié)奏或提前終止訪談。因?yàn)閷?duì)于多數(shù)人來(lái)講,遭遇這種親人死亡的經(jīng)歷和體驗(yàn)是對(duì)個(gè)體心理的一個(gè)重大的沖擊,會(huì)因連鎖反應(yīng)而造成他們的內(nèi)心創(chuàng)傷和強(qiáng)烈的精神刺激[5]。

1.2.2.3 訪談時(shí)間 對(duì)于訪談時(shí)間應(yīng)慎重選擇,最好的時(shí)間間隔是在自殺者死后3個(gè)月～12個(gè)月,間隔時(shí)間過短,處于悲痛期間的親屬還承受著較大的心靈創(chuàng)傷;間隔時(shí)間過長(zhǎng),則會(huì)增加回憶偏倚與誤差[6]。同時(shí)在具體的時(shí)間選擇方面,應(yīng)注意避開死者的生日、忌日、結(jié)婚紀(jì)念日等,可事先打電話預(yù)約病人可接受采訪的時(shí)間,避開午休及晚上,以免打擾其休息,造成訪談失敗。在訪談過程中語(yǔ)氣應(yīng)溫柔,靈活轉(zhuǎn)化尷尬場(chǎng)景,動(dòng)態(tài)評(píng)估信息人的心理狀態(tài),一般訪談時(shí)間為2 h～3 h。

1.2.2.4 信息處理 收集的信息是否真實(shí)可靠,是運(yùn)用心理解剖方法非常關(guān)注的問題,為了減少提供信息者報(bào)告偏倚和回憶偏倚,本研究訪談配偶、子女的同時(shí)也訪談了第二信息人(即病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、值班護(hù)士)。因?yàn)樾睦斫馄实慕Y(jié)論來(lái)自大量而廣泛的調(diào)查,調(diào)查范圍越廣泛,得出的結(jié)論越可靠[7]。

2 住院病人自殺死亡原因分析

2.1 軀體疾病/癌癥 研究表明腫瘤病人自殺的危險(xiǎn)度高出正常人群1.3倍～2.8倍[8]。4例疾病遷延不愈,治療效果不佳并伴隨不同程度的全身或局部的劇烈疼痛，經(jīng)常忍受疼痛，病人長(zhǎng)期受到疼痛的折磨和煎熬,其害怕疼痛又甚于害怕死亡本身[9]。 本次結(jié)果顯示:4例病人均患有嚴(yán)重的軀體疾病。P1病人妻子:“我丈夫確診得肺癌已經(jīng)3年時(shí)間了,間斷住院時(shí)間達(dá)1年半之久,放化療10多次,病情時(shí)好時(shí)壞,最后惡性胸水和疼痛快把他折磨死了,經(jīng)常夜間痛醒,幾乎天天打止痛針才能睡一會(huì)兒?！盤2病人妻子:“我丈夫得了肺癌并且有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,做了5次化療,自從他患癌癥后心理壓力一直較大,經(jīng)常不想吃東西,鬧情緒。”P3病人兒媳:“我公公得了白血病快1年了,做了3次化療,就是睡眠不太好,經(jīng)常頭痛、失眠,聽醫(yī)生說化療效果還可以,準(zhǔn)備明天接他出院的,萬(wàn)萬(wàn)沒想到出院前一天晚上跳樓自殺了?！盤4病人妻子:“我丈夫病了幾十年了,患高血壓三十年,慢性阻塞性肺氣腫也有十幾年了,以前晚上經(jīng)常胸悶、喘憋睡不著,不過最近兩年吃了黛力新睡眠有所好轉(zhuǎn),這次背上長(zhǎng)包很疼,他總是問我這個(gè)包是不是癌癥?！比缟纤觯琍1、P2、P3病人均是反復(fù)住院、治療效果一般的癌癥病人。

2.2 不同程度的抑郁 研究表明，抑郁癥病人自我評(píng)價(jià)低,可有自責(zé)、自罪及自殺企圖,主要表現(xiàn)為病人少言寡語(yǔ),行動(dòng)遲緩以及不同程度的睡眠障礙。自殺觀念和行為是抑郁癥病人最危險(xiǎn)的癥狀,也是其主要死亡原因[10]。本研究結(jié)果顯示:P4病人服用抗精神病藥物(黛力新)2年,住院期間由于輸液、背部理療等原因未服用該藥物,病人出現(xiàn)了明顯的焦慮、猜疑等抑郁情緒,在病人家屬外出時(shí)跳樓自殺死亡;P1、P2、P3病人都是反復(fù)住院的癌癥病人,研究表明癌癥病人一般都會(huì)伴有不同程度的抑郁癥狀[11]。P1病人妻子:“我丈夫自患癌癥以來(lái),情緒一直很低落,拒絕與朋友、同事交往,經(jīng)常自己默默哭泣。”P2病人責(zé)任護(hù)士:“該病人有嚴(yán)重睡眠紊亂,經(jīng)常夜間在走廊里徘徊或找夜班護(hù)士聊天,同時(shí)非常反感親朋好友的探望,如有親朋好友探望讓醫(yī)務(wù)人員告知已出院?！毖芯恐赋?除發(fā)現(xiàn)一些人是在應(yīng)激作用下輕生外,更多的是因伴發(fā)精神疾病而自殺,特別是抑郁癥[12]。然而這些抑郁癥狀通常具有一定的隱蔽性,常被家人和醫(yī)護(hù)人員所忽視[13]。

2.3 認(rèn)知缺陷 病人自殺動(dòng)機(jī)的形成有其主觀因素和客觀因素,但同樣的客觀原因,發(fā)生在不同的病人身上,有的引起自殺,而更多的病人沒有自殺,這在很大程度上說明病人認(rèn)知因素在其自殺中起著重要的主導(dǎo)作用[14]。本研究結(jié)果顯示:2例病人存在認(rèn)知缺陷。P1病人妻子:“我丈夫生病后性格變得異常暴躁,經(jīng)常看問題比較極端,愛發(fā)脾氣,發(fā)脾氣時(shí)用手捶墻壁甚至導(dǎo)致流血?！弊≡翰∪酥谐Ｒ姷娜烁裾系K類型有偏執(zhí)型及沖動(dòng)型[15]。具有沖動(dòng)型人格障礙的人主要表現(xiàn)為常因微小的精神刺激而突然爆發(fā)非常強(qiáng)烈的憤怒和強(qiáng)暴行為,自己完全不能控制,常發(fā)生自傷行為。P2病人妻子:“我丈夫是高級(jí)知識(shí)分子,網(wǎng)絡(luò)高手,經(jīng)常用電腦/手機(jī)查閱所患疾病相關(guān)情況,經(jīng)常對(duì)我說,‘得這個(gè)病人生毫無(wú)意義,不想再進(jìn)行化療了,痛苦的要死了,又不見好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)得非常悲觀、絕望,而走上絕路”。錯(cuò)誤的認(rèn)知,可能導(dǎo)致病人產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理及生理應(yīng)激性反應(yīng),出現(xiàn)低落、絕望等消極情緒和失眠、拒絕治療等反應(yīng),嚴(yán)重時(shí)發(fā)生自殺行為。如上所述:認(rèn)知因素是應(yīng)激產(chǎn)生的一個(gè)重要中介因子[16]。認(rèn)知因素被認(rèn)為是自殺行為病因?qū)W中的重要因素,認(rèn)知缺陷常表現(xiàn)為對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)識(shí),對(duì)待疾病比較消極悲觀,認(rèn)識(shí)問題范圍狹窄,看不到解決問題的多種途徑,因而失去信心,絕望[14]。絕望感是高自殺風(fēng)險(xiǎn)因素當(dāng)中最顯著的癥狀之一[17]。

2.4 社會(huì)支持系統(tǒng)不良 社會(huì)支持系統(tǒng)是指?jìng)€(gè)體通過社會(huì)關(guān)系和社會(huì)組織獲得他人在精神和物質(zhì)上的幫助與支持,以及個(gè)體對(duì)社會(huì)支持的利用程度。社會(huì)支持是預(yù)防自殺的重要因素,良好的社會(huì)支持是社會(huì)心理刺激的緩沖體系[18]。更少的社會(huì)支持與更大的自殺和死亡意念相聯(lián)系[19]。本研究結(jié)果顯示:1例病人社會(huì)支持系統(tǒng)不良。P3病人兒媳:“兩年前我婆婆生病去世了,我公公一個(gè)人住,生病后醫(yī)院和家里都有護(hù)工幫忙照顧,因工作繁忙,偶爾下班后去醫(yī)院看看他,現(xiàn)在想起內(nèi)心覺得很慚愧,他性格較內(nèi)向,平常不怎么愛講話?！比缟纤?，病人內(nèi)心孤獨(dú)和疾病痛苦無(wú)人宣泄,加上妻子病逝,其他家屬對(duì)心身疾病的生理、心理特點(diǎn)的了解程度低,未及時(shí)提供有效的情感和信息支持,導(dǎo)致病人選擇在出院前一天晚上自殺。研究表明,離婚或喪偶是自殺高風(fēng)險(xiǎn)因素之一[17]。家庭是病人社會(huì)支持系統(tǒng)中最為重要的組成部分,尤其是配偶、子女、父母等情感的支持。

3 啟示

3.1 及時(shí)識(shí)別、發(fā)現(xiàn)自殺征兆 研究表明,80%的自殺病人在自殺前曾向外界表達(dá)過自己的自殺意圖,32%～62%的自殺病人在行動(dòng)前1周～8周曾求助于醫(yī)護(hù)人員。從醫(yī)院角度而言,醫(yī)務(wù)工作者是病人自殺的重要守門人之一,有必要掌握一定的心理學(xué)知識(shí)與技能,對(duì)病人及家屬給予及時(shí)有效的心理評(píng)估與心理干預(yù)。然而由于家屬和醫(yī)護(hù)人員對(duì)自殺知識(shí)了解不夠或忽略到這些征兆,為病人采取自殺行為提供了便利[20]。本次訪談中,P1病人妻子痛苦不已,不停地重復(fù)“要是當(dāng)晚我不離開病房,也許我丈夫就不會(huì)死?！币蚱匠６际俏遗惆樽≡?事發(fā)當(dāng)晚,他跟我說“你這么多天辛苦了,我今天的針打完的早,病房里有重病號(hào)耽誤你休息”,強(qiáng)烈說服我和女兒去賓館休息,凌晨5時(shí)許用水果刀在病床邊自殺。P2病人妻子:“我丈夫把他所有的積蓄、保單、銀行密碼告訴給我,同時(shí)讓我對(duì)自己好一點(diǎn),買點(diǎn)好衣服穿,跟著他這么多年辛苦啦,我竟然沒想到他是向我交代后事,妻子此時(shí)大聲哭泣。在我熟睡時(shí)獨(dú)自到所在病房樓上二層的走廊里跳樓身亡?！比缟纤鲎詺⒄呱坝幸欢ǖ淖詺⑾日滓约跋鄳?yīng)的自殺計(jì)劃,同時(shí)也釋放出一些危險(xiǎn)信號(hào),而周圍人沒有自殺征兆識(shí)別的能力與意識(shí),導(dǎo)致自殺悲劇的發(fā)生。

3.2 普及自殺相關(guān)知識(shí) 文獻(xiàn)報(bào)道,大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員、病人及家屬缺乏自殺相關(guān)知識(shí)。大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員獲取自殺知識(shí)的途徑來(lái)源于雜志或同事之間的交流或自己的經(jīng)驗(yàn),只有極少數(shù)的人參加過相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)或?qū)W術(shù)會(huì)議,所以醫(yī)務(wù)人員對(duì)自殺知識(shí)的了解欠缺[20]。本研究結(jié)果顯示:P2病人妻子反復(fù)說，“如果‘自殺’這兩個(gè)字,哪怕在我腦海里出現(xiàn)過一回,我一定對(duì)他告訴我銀行密碼、保單等反常行為有所警覺。同時(shí)也痛恨自己反應(yīng)遲鈍,這么多年沒有讀懂自己的先生?！盤4病人責(zé)任護(hù)士:“該病人合并高血壓、慢性阻塞性肺氣腫長(zhǎng)期服藥,住院期間情緒一直低落,不善于表達(dá),在病人家屬及隔壁病人離開病房期間采取自殺行為,現(xiàn)在回想起該病人有典型的抑郁表現(xiàn),是自殺風(fēng)險(xiǎn)的高危人群,避免病人獨(dú)處,及時(shí)心理干預(yù),也許可以避免自殺悲劇的發(fā)生?！笨梢姴∪思覍偌搬t(yī)務(wù)人員對(duì)自殺相關(guān)知識(shí)了解相當(dāng)匱乏,國(guó)際上許多研究表明自殺預(yù)防培訓(xùn)是最有效的自殺預(yù)防策略之一[21-22]。因此對(duì)醫(yī)護(hù)人員、病人家屬乃至全社會(huì)進(jìn)行自殺相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí),擴(kuò)大生命教育的覆蓋面,科室應(yīng)根據(jù)?？萍膊∏闆r定期開展住院病人自殺相關(guān)知識(shí)和預(yù)防自殺相關(guān)行為的培訓(xùn)和講座,滿足住院病人及醫(yī)務(wù)人員自殺相關(guān)知識(shí)的需求,提高大家對(duì)自殺心理危機(jī)的敏感性以及自殺的認(rèn)知和行為水平。

3.3 及時(shí)給予家屬心理援助 研究表明,遭遇這種死亡的經(jīng)歷和體驗(yàn)是對(duì)個(gè)體心理的一個(gè)重大的沖擊,會(huì)因連鎖反應(yīng)而造成他們的內(nèi)心創(chuàng)傷和強(qiáng)烈的精神刺激[5]。通過訪談發(fā)現(xiàn):P1病人妻子訪談過程中,電話首先被掛斷,情緒激動(dòng),不停地哭泣,幾度問起“你為什么問這件事情？不要再說這件事情了” 可見他們內(nèi)心非常壓抑、痛苦。其女兒說:“自從爸爸離開我們以后,我媽媽很少串門了,整日待在家里?！苯?jīng)常說自己沒用,沒把父親照顧好,要是那天晚上不離開病房父親就沒事了?！盤2病人家屬在病人自殺后,告訴醫(yī)護(hù)人員：“如有親戚、朋友、同事等來(lái)醫(yī)院探望時(shí),請(qǐng)不要告知是自殺死亡的。”擔(dān)心這種非正常死亡事件引起周圍人的排斥與偏見。由此可見他們不但承受著失去親人的痛苦,同時(shí)內(nèi)心也受到了沉重的打擊。關(guān)注受訪者的心理狀況。定期電話回訪,進(jìn)行心理干預(yù)和心理疏導(dǎo),減輕他們的心理壓力,更好地工作、生活。這次心里解剖訪談活動(dòng)實(shí)際上也是一次心理危機(jī)的干預(yù)過程和治療過程,使得他們內(nèi)心的壓抑和其他不良情緒得到了一一釋放。

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(本文編輯孫玉梅)

Analysis and enlightenment of psychological autopsy of inpatients’ suicide cause

Wu Gaiping,Hu Deying,Tang Yunhong

(Union Hospital Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430022 China)

2016年國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目，編號(hào)：71673100；湖北省自然科學(xué)基金項(xiàng)目,編號(hào):2014CKB1014。

吳改平,主管護(hù)師,碩士研究生在讀,單位:430022,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院;胡德英(通訊作者)、湯運(yùn)紅單位:430022,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院。

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.020

1009-6493(2017)10-1224-04

2016-04-28;

2017-01-09)

引用信息 吳改平，胡德英，湯運(yùn)紅.住院病人自殺死亡原因心理解剖分析與啟示[J].護(hù)理研究，2017，31(10)：1224-1227.