快速康復(fù)外科理念在腰椎間盤突出癥患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

楊 敏

(江蘇省泰州市第三人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 泰州, 225321)

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快速康復(fù)外科理念在腰椎間盤突出癥患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

楊 敏

(江蘇省泰州市第三人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 泰州, 225321)

快速康復(fù)外科; 腰椎間盤突出癥; 圍術(shù)期護(hù)理

快速康復(fù)外科(FTS)理念是丹麥學(xué)者Kehlet[1]于20世紀(jì)90年代提出，也稱為術(shù)后快速康復(fù)(ERAS)[2], 將麻醉學(xué)、疼痛控制及外科手術(shù)方式等新技術(shù)與傳統(tǒng)護(hù)理方法改進(jìn)相結(jié)合，從而達(dá)到降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，縮短術(shù)后住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用的目的[3]。本科自2015年1月起，與多部門合作，通過多學(xué)科聯(lián)合，將FTS理念用于腰椎間盤突出癥圍術(shù)期患者的護(hù)理，并與常規(guī)護(hù)理措施患者進(jìn)行回顧性比較，觀察效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2015年1月-2016年6月符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的腰椎間盤突出癥行后路椎板切除加髓核摘除術(shù)的患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～60歲; 擇期行后路椎板切除加髓核摘除術(shù)，按常規(guī)手術(shù)方法，不改變手術(shù)入路、手術(shù)過程; 無嚴(yán)重的臟器、精神疾病和認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差; 腰椎有破壞性改變，感染性疾病，內(nèi)固定物植入，年老體弱及心肺功能障礙者[4]。將這40例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組20例，男12例，女8例; 平均年齡42.2歲。對(duì)照組20例，男11例，女9例; 平均年齡40.9歲。2組患者在性別、年齡、診斷、手術(shù)方式、治療方案、基礎(chǔ)疾病差異等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 試驗(yàn)組：采取FTS理念進(jìn)行護(hù)理。術(shù)前護(hù)理措施: ① 心理護(hù)理及健康宣教：通過術(shù)前向患者解釋手術(shù)的必要性，介紹醫(yī)院技術(shù)水平、成功病例等心理護(hù)理，增強(qiáng)治療信心。并對(duì)患者進(jìn)行疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)、術(shù)后用藥注意事項(xiàng)及術(shù)后功能鍛煉配合技巧等健康宣教。向患者和家屬詳細(xì)講解FTS的目的和意義，使其積極配合治療和護(hù)理[5]。② 術(shù)前腰背肌鍛煉適應(yīng)性訓(xùn)練及術(shù)前康復(fù)體驗(yàn)活動(dòng)：患者入院后在常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上，增加“快速康復(fù)理念”的介紹，告知FTS的益處、具體措施及流程，讓患者了解各康復(fù)階段的具體時(shí)間和方法。術(shù)前讓患者了解軸線翻身、腰背肌鍛煉等方法，并進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練。通過術(shù)前康復(fù)體驗(yàn)活動(dòng)，便于患者術(shù)后更快地適應(yīng)術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉。③ 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)與禁食：美國(guó)麻醉師學(xué)會(huì)《麻醉后管理指南》認(rèn)為，人體進(jìn)食固體6 h、液體2 h后，胃即可排空[6]; Dwyer等[7]研究指出，患者入院前2 d、術(shù)前晚、術(shù)前3 h予以高能量水飲用，以防麻醉、饑餓誘發(fā)的胰島素抵抗，保證術(shù)后擁有充沛的精力，防止術(shù)后惡心、嘔吐等不適。參照以上文獻(xiàn)，遵醫(yī)囑，術(shù)前晚進(jìn)食清流質(zhì)，術(shù)前2 h給予口服或靜滴10%糖類液體200～400 mL。④ 超前鎮(zhèn)痛：超前鎮(zhèn)痛是在疼痛產(chǎn)生前阻斷所有傷害性刺激傳入，從而減輕術(shù)后疼痛，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[8]。腰椎間盤突出癥的主要臨床表現(xiàn)為：腰痛、坐骨神經(jīng)痛及馬尾神經(jīng)受壓癥狀?；颊呷朐汉螅?zé)任護(hù)士即運(yùn)用長(zhǎng)海痛尺進(jìn)行疼痛評(píng)分，對(duì)評(píng)分>4分者，即進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛干預(yù)。如遵醫(yī)囑給予塞來昔布口服或地佐辛肌注。術(shù)中護(hù)理措施: ① 體溫及液體管理：低體溫是麻醉和外科手術(shù)期常見的并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間超過2 h的患者低體溫的發(fā)生率為70%[9]。低體溫可誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，持續(xù)的術(shù)中低體溫可降低機(jī)體免疫功能，增加術(shù)后感染發(fā)生率，損害凝血機(jī)制[10]。圍術(shù)期應(yīng)注意維持患者的正常體溫，如術(shù)中維持手術(shù)室室溫25～26 ℃, 注意皮膚的保溫，術(shù)中輸入液體及沖洗液均置于37 ℃的恒溫箱中加溫，并控制好輸入液體的量及速度。術(shù)后運(yùn)送患者回病房途中及回到病房后均要注意保暖，避免患者出現(xiàn)寒冷的感覺。② 留置硬膜外導(dǎo)管止痛：使用硬膜外導(dǎo)管患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCA)持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。10%羅派卡因15 mL, 舒芬太尼0.05 mg, 0.9% NS 85mL配泵，泵速2 mL/h。術(shù)后護(hù)理措施: ① 術(shù)后一般護(hù)理。觀察病情：觀察生命體征、下肢感覺運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況; 切口下敷料有無滲血滲液及滲出液的顏色、量、性狀; 有無椎間隙感染、腦脊液漏、肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。體位護(hù)理：術(shù)后平臥, 2 h后軸線翻身。引流管護(hù)理: FTS理念不推薦常規(guī)使用引流管，如果必須使用，最好在短期內(nèi)(≤24 h)拔出[11]。如有引流管，則應(yīng)做好常規(guī)護(hù)理，如防止引流管脫出、折疊，觀察并記錄引流液的顏色、量、性狀，有無腦脊液流出，有無活動(dòng)性出血。尿管護(hù)理: FTS強(qiáng)調(diào)術(shù)前不需放置尿管，若手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)或術(shù)中膀胱充盈明顯，應(yīng)在麻醉狀態(tài)下放置尿管，手術(shù)結(jié)束時(shí)即拔除[12]。② 術(shù)后疼痛管理。術(shù)后應(yīng)用患者自控靜脈止痛泵,48 h后拔除鎮(zhèn)痛泵，口服醋氯芬酸腸溶片50 mg, 2次/d, 連用5 d。多模式的術(shù)后疼痛控制，能避免因疼痛而拒絕早期功能鍛煉，短期內(nèi)達(dá)到較為理想的效果[13]。③ 術(shù)后早期活動(dòng)與康復(fù)功能鍛煉。按照FTS理念，實(shí)施康復(fù)鍛煉計(jì)劃。四肢肌肉、關(guān)節(jié)的功能鍛煉：術(shù)后6 h即可進(jìn)行，早期可以醫(yī)護(hù)人員或家屬的協(xié)助下，定時(shí)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)、按摩肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)。直腿抬高鍛煉：術(shù)后第1天開始進(jìn)行股四頭肌舒縮和直腿抬高鍛煉, 2次/min, 抬放時(shí)間相等，每次15～20 min, 每日2～3次，以能耐受為限，逐漸增加抬腿幅度，以防神經(jīng)根粘連。腰背肌鍛煉：一般術(shù)后第7天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉，先用五點(diǎn)支撐法, 1～2周后采用三點(diǎn)支撐法，每日3～4次，每次50下，循序漸進(jìn)，逐漸增加次數(shù)，以增加腰背肌肌力，預(yù)防肌萎縮和增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。行走訓(xùn)練：根據(jù)手術(shù)情況，遵醫(yī)囑確定下床時(shí)間。一般術(shù)后2周借助腰圍或支架下床活動(dòng)。正確指導(dǎo)患者起床，預(yù)防臥床時(shí)間長(zhǎng)引起的體位性低血壓和肌無力。方法為協(xié)助患者系好腰圍或支架，抬高床頭，先半臥30 s, 然后移向床的一側(cè)，將腿放于床邊，胳膊將身體撐起，移到床邊休息30 s; 無頭暈、眼花等不適后，再在護(hù)士或家屬的扶助下，用腿部肌肉收縮使身體由坐位改為站立位，躺下時(shí)按相反順序進(jìn)行。

1.2.2 對(duì)照組：采取常規(guī)護(hù)理。術(shù)前護(hù)理：常規(guī)入院宣教包括介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)生、探視陪護(hù)制度等; 術(shù)前指導(dǎo)包括禁食禁飲時(shí)間、麻醉及手術(shù)方式、大小便訓(xùn)練等。術(shù)后護(hù)理：觀察病情，患者主訴切口疼痛時(shí)給予止痛藥，感覺寒冷時(shí)添加蓋被，指導(dǎo)功能鍛煉。

2組患者由同一責(zé)任護(hù)士分別于術(shù)后1周和3個(gè)月，采用JOA腰椎功能評(píng)分表進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括腰背痛(0～3分)、腰腿痛兼或麻木感(0～3分)、步態(tài)行走能力(0～3分)、日?；顒?dòng)限制情況(0～14分)等主觀癥狀(滿分23分)和直腿抬高試驗(yàn)(0～2分)、感覺障礙(0～2分)、運(yùn)動(dòng)障礙(0～2分)、排尿功能(-6～0分)等客觀體征(滿分6分)，總評(píng)分最高為29分，最低為0分，分?jǐn)?shù)越低功能障礙越明顯。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者平均住院時(shí)間及滿意度比較

試驗(yàn)組平均住院時(shí)間(8.4±2.5) d, 滿意度92%; 對(duì)照組分別為(12.5±3.4) d, 滿意度78%。試驗(yàn)組平均住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組，滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 2組患者并發(fā)癥的比較

試驗(yàn)組發(fā)生并發(fā)癥1例(肺部感染)，對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥7例(椎間隙感染1例、腦脊液漏1例、肺部感染1例、泌尿系感染2例、下肢深靜脈血栓2例)，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組, 2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組患者術(shù)后1周和3個(gè)月，采用JOA腰椎功能評(píng)分比較

試驗(yàn)組術(shù)后1周、3個(gè)月腰椎功能評(píng)分分別為(21.3±1.4)分、(26.6±1.3)分; 對(duì)照組分別為(17.6±1.5)分、(22.1±1.7)分。試驗(yàn)組在主觀癥狀(腰背痛、腰腿痛兼或麻木感、步態(tài)行走能力、日?；顒?dòng)限制情況)和客觀體征(直腿抬高試驗(yàn)、感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、排尿功能)的評(píng)分均顯著高于對(duì)照組, 2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是腰腿痛常見的原因，可發(fā)生于任何年齡，尤其是中年人，嚴(yán)重影響人們的日常生活和勞動(dòng), 10%～20%的患者需要手術(shù)治療[14]。如何減少患者住院天數(shù)從而降低住院費(fèi)用，降低術(shù)后并發(fā)癥以及較好的恢復(fù)腰椎功能，是需要解決的問題。快速康復(fù)外科技術(shù)已被公認(rèn)為有效的提高術(shù)后康復(fù)速度，降低住院時(shí)間的多模式方法[15]。FTS已經(jīng)在骨科臨床許多疾病中成功的應(yīng)用，越來越體現(xiàn)了可行性與優(yōu)越性[16]。本研究將FTS理念融入腰椎間盤突出癥的圍術(shù)期護(hù)理中。首先，由于骨科患者術(shù)后功能恢復(fù)情況是影響療效的主要因素[17], 因此術(shù)前的健康教育加強(qiáng)了功能鍛煉指導(dǎo)方面的內(nèi)容[18]，使患者更快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，了解手術(shù)及術(shù)后康復(fù)過程，提高了患者術(shù)后的康復(fù)水平; 術(shù)前高能量葡萄糖水的飲用，可緩解患者術(shù)前的饑渴及焦慮情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率[19]; 超前鎮(zhèn)痛及術(shù)后疼痛的預(yù)防性給藥，使患者在無痛狀態(tài)下配合各項(xiàng)治療護(hù)理措施的落實(shí)，提高了患者的滿意度; 術(shù)中與術(shù)后早期的保暖與體溫控制，減少了術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥及降低分解代謝[20], 并且增加了患者的舒適度; 術(shù)后早期拔除引流管及尿管，利于減輕患者不適及減少感染的機(jī)會(huì)[21-23]; 早期的功能鍛煉，有效預(yù)防下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥，并且加快了腰椎功能的恢復(fù)，使平均住院天數(shù)減少且腰椎功能亦有明顯提高，取得了預(yù)期效果[24-26]。

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2016-10-29

R 473.6

A

1672-2353(2017)08-208-03

10.7619/jcmp.201708068