神經(jīng)外科非計劃二次手術(shù)45例臨床分析

余 堅, 馬建華, 季海明, 劉藝春

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 泰興, 225400)

神經(jīng)外科非計劃二次手術(shù)45例臨床分析

余 堅, 馬建華, 季海明, 劉藝春

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 泰興, 225400)

神經(jīng)外科; 非計劃二次手術(shù); 臨床分析

神經(jīng)外科非計劃二次手術(shù)的風(fēng)險顯著高于其他手術(shù)[1], 增加了患者的致殘率和病死率，發(fā)生醫(yī)患矛盾的概率也明顯增高。泰興市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2010年1月—2016年12月共發(fā)生非計劃二次手術(shù)45例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

選擇本科2010年1月—2016年12月發(fā)生非計劃二次手術(shù)的病例共45例，其中男32例，女13例，年齡13～78歲，平均50.2歲，其中腦外傷34例，腦腫瘤4例，腦動脈瘤2例，高血壓腦出血3例，慢性硬膜下血腫2例，二次手術(shù)前GCS評分9～14分28例, 6～8分12例, 3～5分5例。

術(shù)后發(fā)現(xiàn)病情變化者(出現(xiàn)意識障礙或加深者19例，出現(xiàn)瞳孔變大者25例)立即予20%甘露醇125 mL快速靜滴，并即刻復(fù)查頭顱CT; 病情無明顯變化者于術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT。CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)原手術(shù)區(qū)域再出血11例，均為腦內(nèi)血腫; 非手術(shù)區(qū)域出血32例，其中硬膜外血腫17例，腦內(nèi)血腫13例，硬膜下血腫2例，有25例再出血的部位為第一次手術(shù)的對側(cè); 大面積腦梗死2例。43例再出血的病例均再次行開顱血腫清除術(shù)，其中10例加去骨瓣減壓術(shù); 大面積腦梗死的2例均行去骨瓣減壓術(shù)。第二次手術(shù)距第一次手術(shù)時間<6 h者4例, 6～12 h者14例, 12～24 h者18例, 24～48 h者8例, >48 h者1例。術(shù)后1個月，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)量表評定療效。

2 結(jié) 果

45例二次手術(shù)的病例均于術(shù)后24 h內(nèi)再次復(fù)查頭顱CT, 其中43例再出血的病例顯示顱內(nèi)無明顯出血, 2例腦梗死的病例顯示梗塞灶面積無改變，無梗死灶出血; 19例出現(xiàn)意識障礙或加深者24 h內(nèi)有6例神志轉(zhuǎn)清, 10例較術(shù)前意識障礙程度改善, 3例意識障礙程度無改善; 25例術(shù)前瞳孔變大者有20例術(shù)后立即縮小。療效評判: 恢復(fù)良好17例，中度殘疾15例，嚴(yán)重殘疾8例，植物狀態(tài)5例。

3 討 論

非計劃二次手術(shù)發(fā)生率高達6.94%[2], 患者一旦進行非計劃二次手術(shù)將影響患者最終預(yù)后，延長住院時間，增加患者負(fù)擔(dān)，已成為國內(nèi)外醫(yī)院管理者的重視[3]。神經(jīng)外科常見的手術(shù)病種主要為顱腦外傷、腦血管病、腦腫瘤等，急癥手術(shù)居多，因其病種特點使其成為主要的發(fā)生科室。神經(jīng)外科非計劃二次手術(shù)的主要原因是顱內(nèi)再出血，本研究有43例因顱內(nèi)再出血而手術(shù)，占95.5%, 其他原因有大面積腦梗死、腦水腫、腦積水等。不同的病種，顱內(nèi)再出血的機制亦不完全相同，分析這43例再出血病例，總結(jié)如下:

顱腦外傷：根據(jù)顱內(nèi)再出血的部位，作者總結(jié)可分為手術(shù)區(qū)域的出血、非手術(shù)區(qū)域的血腫擴大和遲發(fā)性顱內(nèi)血腫3種，以后兩種情況為主。本組34例患者中手術(shù)區(qū)域出血5例，非手術(shù)區(qū)域的血腫擴大12例，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫17例。手術(shù)區(qū)域的出血主要與手術(shù)中止血不徹底，懸吊硬腦膜時縫針刺破腦皮層或硬腦膜小血管有關(guān)，術(shù)中操作仔細，徹底清除壞死失活的腦組織，創(chuàng)面嚴(yán)密止血，此類型出血完全可以避免。非手術(shù)區(qū)域的血腫擴大和遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生，其機制可能為: ① 壓力填塞效應(yīng)消失，多發(fā)生于顱骨骨折處及腦組織對沖傷的部位; ② 手術(shù)減壓后，腦組織的反向移位，撕裂腦表面橋靜脈或蛛網(wǎng)膜顆粒; ③ 凝血機制異常，包括全身的凝血功能障礙以及顱腦外傷后，促凝血因子大量釋放，激活了內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)，啟動纖溶與凝血作用，引起局部消耗性凝血障礙[4]; ④ 微血管功能障礙隨著時間的推移而惡化，導(dǎo)致原發(fā)病灶出現(xiàn)遲發(fā)出血，血腫增大等繼發(fā)性損傷[5]; ⑤ 創(chuàng)傷、手術(shù)失血、麻醉等各種因素引起的術(shù)中低血壓，導(dǎo)致術(shù)中止血不可靠，術(shù)后血壓正常后易誘發(fā)再出血。對于上述的①、② 兩種情況，術(shù)中骨瓣去除后可行網(wǎng)狀剪開硬腦膜，雙側(cè)去骨瓣者，兩側(cè)需同時敞開硬腦膜，緩慢、均勻、對稱減壓，避免顱內(nèi)壓的急驟變化，對預(yù)防顱內(nèi)再出血可能有所幫助。

腦腫瘤：根據(jù)術(shù)后出血的部位可分為手術(shù)區(qū)出血和非手術(shù)區(qū)出血，手術(shù)區(qū)出血以腦內(nèi)血腫為主，非手術(shù)區(qū)出血以硬膜外血腫為主，本組4例患者中3例出血位于手術(shù)區(qū)，均為腦內(nèi)血腫，1例位于手術(shù)的遠隔部位，為手術(shù)對側(cè)的硬膜外血腫。手術(shù)區(qū)出血的原因有: ① 術(shù)中解剖層次不清，腫瘤未能全切，殘留的腫瘤創(chuàng)面出血; ② 止血不徹底，過度依賴止血材料; ③ 手術(shù)的副損傷，如腦壓板過分牽拉致腦挫裂傷、強力吸引及鈍性分離致臨近血管隱性損傷等也是造成術(shù)后再出血的重要原因[6]。非手術(shù)區(qū)出血的原因主要與術(shù)中釋放腦積液、瘤體切除后，顱內(nèi)壓下降明顯，受腦自重的牽拉，導(dǎo)致橋靜脈或?qū)ъo脈撕裂出血，造成遠隔部位的硬膜外血腫或硬膜下血腫; 另外，術(shù)后患者拔管時的劇烈嗆咳、煩躁、癲癇等也是誘發(fā)顱內(nèi)出血的因素。因此，腦腫瘤手術(shù)在術(shù)前應(yīng)精確設(shè)計骨窗，術(shù)中運用過度通氣、靜滴甘露醇、釋放腦積液等多種方法降低顱壓，盡量零牽拉腦組織，同時應(yīng)輕柔操作; 力爭沿腫瘤與腦組織間的界面切除腫瘤，避免殘留; 可靠止血，封閉硬腦膜前，瘤腔應(yīng)灌滿生理鹽水; 術(shù)后適時拔除氣管插管，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，防治癲癇。

高血壓腦出血：本組3例病例術(shù)后再出血的部位均位于原血腫腔部位。再出血的原因可能有: ① 術(shù)后降壓效果不明顯或血壓波動范圍大，收縮壓>200 mmHg或舒張壓>120 mmHg易誘發(fā)術(shù)后再出血[7]; ② 超早期手術(shù)，國內(nèi)外多文獻早已報道，超早期手術(shù)(≤6 h)可增加再出血的風(fēng)險; ③ 術(shù)中照明差，深部止血不嚴(yán)密，過分依賴止血材料; ④ 合并其他顱內(nèi)疾病，如腦血管畸形、動脈瘤、腦血管淀粉樣變等; ⑤ 自身有一定的危險因素誘發(fā)再出血，糖尿病、肝、腎功能異常、凝血功能異常、年齡>65歲、既往有腦出血史、有藥物或酒精濫用史，這些危險因素攜帶者易再發(fā)腦出血[8]。

慢性硬膜下血腫：慢性硬膜下血腫術(shù)后的并發(fā)癥以顱內(nèi)積氣和積液為主，顱內(nèi)出血少見，出血多位于包膜內(nèi)[9], 而本組2例出血位于硬膜外腔，原因可能與手術(shù)的細節(jié)有關(guān)，因為術(shù)中需沖洗血腫腔防止血腫復(fù)發(fā)，當(dāng)引流管反復(fù)進出血腫腔時，可能會刺破腦表面蛛網(wǎng)膜，同時鉆孔引流術(shù)后引流裝置通常置于較低位置，加速了腦脊液的流出，導(dǎo)致顱內(nèi)低壓，若術(shù)后未能注意引流量的變化，持續(xù)性的顱內(nèi)低壓導(dǎo)致硬腦膜剝離，從而誘發(fā)硬膜外血腫的發(fā)生。因此，鉆孔引流手術(shù)中應(yīng)減少引流管進出血腫腔的次數(shù)，操作時手法輕柔，保證無阻力進出，同時應(yīng)選擇質(zhì)軟、粗細適中、圓鈍頭的引流管，術(shù)后嚴(yán)密觀察引流量的變化，當(dāng)引流量超過100 mL時，則需逐步提高引流管的位置，若引流液呈淡黃色，則可直接拔除引流管。

本組中還有2例腦動脈瘤病例因術(shù)后并發(fā)大面積腦梗死而行二次手術(shù)，其中1例為介入栓塞后，另1例為開顱手術(shù)夾閉后。動脈瘤術(shù)后并發(fā)腦梗塞系最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，然而治療方式的不同，發(fā)生的原因也有所區(qū)別。在介入栓塞過程中，術(shù)前規(guī)范的抗血小板治療，可以降低支架及球囊輔助技術(shù)引起的血栓發(fā)生率[10], 術(shù)中充分全身肝素化，根據(jù)術(shù)中DSA圖像，選擇合適的工作角度，制定恰當(dāng)?shù)乃ㄈ呗?，若在術(shù)中出現(xiàn)明顯的血管痙攣，可在栓塞后推注罌粟堿或球囊擴張，術(shù)后行“雙抗”治療; 在開顱手術(shù)夾閉過程中，應(yīng)盡量減少載瘤動脈的阻斷時間(<20 min), 在解剖明確瘤頸與載瘤動脈的位置毗鄰后，選用合適的動脈瘤夾爭取一次夾閉，避免反復(fù)調(diào)整瘤夾位置，同時術(shù)中可反復(fù)用溫生理鹽水或罌粟堿沖洗蛛網(wǎng)膜下腔，以減少蛛網(wǎng)膜下腔殘留出血，并降低腦血管痙攣發(fā)生的風(fēng)險。動脈瘤手術(shù)后均需“3H”治療，來預(yù)防和治療腦血管痙攣。另外在確診顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后，若病情允許應(yīng)早期手術(shù)，早期手術(shù)可以降低腦血管痙攣所致的風(fēng)險[11-12]。

[1] 狄杰斌, 戚麗娜. 某綜合醫(yī)院非計劃再次手術(shù)的原因分析及對策[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志: 電子版, 2015, 9(2): 348-349.

[2] 李亮, 孫維嘉. 435例非計劃再次手術(shù)的科室分布及原因分析[J]. 中國醫(yī)院管理, 2015, 11(35): 38-40.

[3] 鄭新瑞, 金霞, 李曉康. 非計劃二次手術(shù)應(yīng)對策略[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2014, 30(9): 662-665.

[4] Aronowski J, Zhao X. Molecular pathophys iology of cerebral hemorrhage: secondarybrain injury[J]. Stroke, 2011, 42(6): 1781-1786.

[5] 劉企源, 徐文輝. 顱腦創(chuàng)傷患者開顱術(shù)后顱內(nèi)再出血的相關(guān)因素分析[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2013, 29(2): 134-137

[6] 陳維濤, 倪紅斌, 梁維邦. 大型腦膜瘤術(shù)后術(shù)區(qū)出血原因探討及處理體會[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志: 電子版, 2011, 5(15): 4570-4572.

[7] 王景廣, 李海軍. 錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血的危險因素分析[J]. 中國卒中雜志, 2016, 7(11): 542-546.

[8] Chan K H, Ka-Kit Leuang G, Lau K K, et al. Predictive value of the HAS-BLED score for the risk of recurrent intracranial hemorrhage after first spontaneous intracranial hemor- rhage[J]. Word Neurosurg, 2014: 313-318.

[9] 王良偉, 李監(jiān)松. 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后再出血的原因及治療[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志, 2015, 12(2): 137-139.

[10] 文立利, 張鑫, 張慶榮, 等. 大腦中動脈瘤的血管內(nèi)栓塞及預(yù)后[J]. 中國腦血管病雜志, 2016, 13(2): 57-61.

[11] 間國慶. 顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血不同時機開顱手術(shù)與血管內(nèi)治療的療效及預(yù)后因素分析[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2014, 17(2): 23-24.

[12] 李占龍, 張磊, 馬選鵬, 等. 顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的介入治療時機與預(yù)后分析[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2012, 11(8): 255-258.

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1672-2353(2017)24-054-02

10.7619/jcmp.201724017

2017-07-14