ABCD評分系列在TIA患者腦梗死風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測中的應(yīng)用進(jìn)展

王悠，羅勇

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016)

ABCD評分系列在TIA患者腦梗死風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測中的應(yīng)用進(jìn)展

王悠，羅勇

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016)

ABCD評分是一個用于預(yù)測短暫性腦缺血發(fā)作患者短期內(nèi)發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的評價(jià)量表。該評價(jià)量表簡便實(shí)用，判斷迅速，準(zhǔn)確性較高，早期應(yīng)用廣泛。還有研究者在此基礎(chǔ)上加入新的參數(shù)，形成新的評分標(biāo)準(zhǔn)(主要包括ABCD2評分、ABCD3評分及ABCD3-Ⅰ評分)，旨在提高其評估能力。目前臨床上最常用的是ABCD2評分。ABCD評分系列在臨床上的應(yīng)用較廣泛，但仍需普及(特別是ABCD2評分)，而且還需要找到更適合的參數(shù)對其進(jìn)行完善。

ABCD評分；ABCD2評分；ABCD3評分；ABCD3-I評分 ;短暫性腦缺血發(fā)作；腦梗死

ABCD評分是由Rothwell等在2005年提出的用于預(yù)測短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者短期內(nèi)發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的評價(jià)量表，由年齡、血壓、臨床表現(xiàn)及癥狀持續(xù)時間4個部分組成。ABCD評分這一量表簡便實(shí)用，判斷迅速，準(zhǔn)確性高，一經(jīng)提出就被廣泛應(yīng)用。此后不斷有研究者在ABCD評分的基礎(chǔ)上加入各種重要參數(shù)，以提高ABCD評分的預(yù)測效能，衍生出了一系列新的評分(ABCD2評分、ABCD3評分及ABCD3-I評分等)。這些評分不但能用于預(yù)測TIA患者短期內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，還能用于評估其他疾病腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，目前關(guān)注度較高的是ABCD2評分對頭暈患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的評估?，F(xiàn)將ABCD評分系列在TIA患者腦梗死風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測中的應(yīng)用進(jìn)展情況綜述如下。

1 TIA/小卒中

TIA是指腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的未伴發(fā)急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙、影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)急性腦梗死灶[1]。TIA被視為腦卒中的特級警報(bào)。一般認(rèn)為，若未得到及時有效的治療，TIA患者中有12%～20%會發(fā)生急性腦梗死，且其中絕大部分發(fā)生在TIA后7 d內(nèi)，而這之中又有50%發(fā)生在TIA后2天內(nèi)[2～5]。

小卒中是缺血性卒中的一種類型，目前還沒有完整定義,通常指頭顱影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有明確的急性梗死灶，但患者無癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的神經(jīng)功能缺損的卒中，癥狀持續(xù)時間較TIA更長[6,7]。臨床上通常以患者無意識障礙，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分即NIHSS評分中每項(xiàng)得分≤1分且總分lt;3分作為小卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。TIA強(qiáng)調(diào)神經(jīng)功能缺損短暫和可恢復(fù)性，小卒中強(qiáng)調(diào)神經(jīng)功能缺損輕微性。小卒中與TIA后發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素并無太多差異，但小卒中后新發(fā)腦梗死的概率要遠(yuǎn)高于TIA[9]。

TIA/小卒中因其癥狀輕微或可逆的特點(diǎn)，極易被患者和醫(yī)生忽視，但這些患者恰恰是腦血管病尤其是腦梗死的高危人群。因此，對其進(jìn)行腦梗死風(fēng)險(xiǎn)評估就顯得尤為重要。

2 ABCD評分系列的應(yīng)用

2.1 ABCD評分 ABCD評分[10]具體評分標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲=1分；收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg=1分；單側(cè)肢體乏力=2分，語言障礙但不伴單側(cè)肢體乏力=1分，其他癥狀=0分；癥狀持續(xù)時間≥60 min=2分、10～59 min=1分、lt;10 min=0分；總分為6分。

ABCD評分對TIA患者腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測能力在納入190例TIA患者的牛津血管研究(即Oxford vascular study)中得到驗(yàn)證：在TIA后7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的TIA患者中，有95%的患者ABCD評分≥5分；在ABCD評分lt;5分的TIA患者中，7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率只有0.4%。得分越高發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)就越高，可見ABCD評分對TIA患者腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測能力較高。

ABCD評分是第一個被廣泛認(rèn)可的預(yù)測TIA后短期內(nèi)發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的評價(jià)量表，但由于其使用參數(shù)不夠完善、效果仍不夠理想等原因，如今臨床工作中已很少使用。

2.2 ABCD2評分 ABCD2評分[11]在ABCD評分的基礎(chǔ)上加入糖尿病參數(shù)，若患者有糖尿病病史，則在ABCD評分中增加1分。與ABCD評分相比，ABCD2評分不僅在TIA后第2、7、90天預(yù)測腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確度有提升，還能根據(jù)得分進(jìn)行危險(xiǎn)分層，分為低危(0～3分)、中危(4～5分)、高危(6～7分)三層，這能指導(dǎo)臨床醫(yī)師對高危TIA患者進(jìn)行積極準(zhǔn)確處治。

Tsivgoulis等[12]在一項(xiàng)多中心研究中肯定了ABCD2評分的預(yù)測價(jià)值：在TIA后90天的觀察期內(nèi)，ABCD2評分gt;3分者的TIA患者腦梗死發(fā)生率是ABCD2評分≤3分者的7倍。這一結(jié)果支持美國卒中協(xié)會推薦的對于TIA后24 h內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀且ABCD2評分gt;2分的患者應(yīng)立即住院治療的觀點(diǎn)。Chu等[13]在一項(xiàng)針對中國人的薈萃分析中也得出同樣的結(jié)論。

關(guān)于ABCD2評分對TIA后長期(gt;90 d)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測能力，目前仍存爭議。Amarenco等[14]隨訪1年發(fā)現(xiàn)高危組TIA患者較中、低危組患者發(fā)生腦血管事件的概率明顯上升。Galvin等[15]隨訪2年發(fā)現(xiàn)，ABCD2評分≥4分的TIA患者長期腦梗死的發(fā)生率較ABCD2評分lt;4分的患者明顯上升。但也有研究提出相反觀點(diǎn)[16]。目前關(guān)于這一問題的結(jié)論尚有待商榷，存在爭議的部分原因是研究者選擇的研究對象與觀察周期不同，得到的結(jié)論亦不相同。

ABCD2評分對前循環(huán)TIA患者發(fā)生腦梗死的預(yù)測能力強(qiáng)于后循環(huán)。這可能是由于前循環(huán)缺血多表現(xiàn)為肢體乏力、言語障礙等，與ABCD2評分“C”項(xiàng)的評價(jià)參數(shù)相符，而后循環(huán)缺血中表現(xiàn)的視覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、眩暈等癥狀在ABCD2評分中并未體現(xiàn)，故并不能對后循環(huán)缺血進(jìn)行全面評估[17]。約有80%的腦卒中發(fā)生在前循環(huán)，因此ABCD2評分仍值得推廣應(yīng)用[18]。

ABCD2評分還能識別其他疾病腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]，目前取得積極結(jié)果的是對頭暈患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的評估。頭暈患者基數(shù)大，病因多且復(fù)雜，涉及神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、心血管內(nèi)科等多學(xué)科，對接診醫(yī)師臨床水平要求高。最新研究[20]顯示，腦血管因素在頭暈病因中的占比高達(dá)11%，最常見的是后循環(huán)缺血，也可能為腦卒中引起惡性頭暈。Navi等[21]率先使用改良的ABCD2評分(所有患者的癥狀持續(xù)時間一項(xiàng)均評為2分)，肯定了其識別腦卒中所致頭暈的能力：在ABCD2評分≤3分的頭暈患者中只有1%為腦卒中(包括腦出血與急性腦梗死，下同)患者，而有27%的得分為6～7分的頭暈患者的病因?yàn)槟X卒中。此后，有研究者使用原始ABCD2評分也同樣得到了其能識別腦卒中所致頭暈的結(jié)論[22,23]。

ABCD2評分具有使用方便、判斷迅速、準(zhǔn)確性高、對接診醫(yī)師無神經(jīng)?？浦R要求等優(yōu)點(diǎn)，是目前應(yīng)用最廣泛的評分。特別是在急診室中，要求接診醫(yī)師迅速評估TIA患者的腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，選擇下一步處理方案時，該評分非常合適。對于高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)盡快采取一系列預(yù)防性措施；而對于低風(fēng)險(xiǎn)的患者，ABCD2評分并不能完全排除其發(fā)生腦梗死的可能，仍需提高警惕。

2.3 ABCD3及ABCD3-I評分 Merwick等[24]將TIA病史納入ABCD3評分：若7天內(nèi)存在TIA發(fā)作史則在ABCD2評分的基礎(chǔ)上增加2分。ABCD3評分對TIA后短期內(nèi)發(fā)生腦梗死的預(yù)測能力明顯提升：在一項(xiàng)納入3 886例TIA患者的多中心研究中，ABCD3評分在預(yù)測TIA后第2、7、28、90天繼發(fā)腦梗死受試者工作特征曲線(ROC)的曲線下面積分別為0.78、0.80(與ABCD2評分相比，P=0.012)、0.79(與ABCD2評分相比，P=0.021)、0.77(與ABCD2評分相比，P=0.018)。

若患者存在頸動脈狹窄50%以上(2分)或(和)頭顱磁共振DWI相異常(2分)，還可在ABCD3評分上增加相應(yīng)分?jǐn)?shù)成為ABCD3-I評分。ABCD3-I評分在預(yù)測TIA后第2、7、28、90天繼發(fā)腦梗死ROC的曲線下面積達(dá)到了0.90(與ABCD2評分相比，P=0.035)、0.92(與ABCD2評分相比，P=0.001)、0.85(與ABCD2評分相比，P=0.028)、0.79(與ABCD2評分相比，P=0.073)，預(yù)測能力大大提升。有學(xué)者[25]通過對TIA患者進(jìn)行為期3年的隨訪，肯定了ABCD3-I評分對TIA后發(fā)生腦梗死的長期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測能力。影像學(xué)檢查能夠直觀準(zhǔn)確地反映顱內(nèi)情況，能對TIA患者進(jìn)行更為全面和客觀的評估。目前，國內(nèi)外大部分醫(yī)院已將頭顱CT或磁共振成像(MRI)作為TIA患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目，ABCD3-I評分也隨之被廣泛應(yīng)用。但影像學(xué)檢查要求專業(yè)的檢查設(shè)備及人員，且需要一定時間，故ABCD3-I評分在急診室以及國內(nèi)一些不具備相關(guān)條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還較難普及。

2.4 ABCD2評分結(jié)合血漿C反應(yīng)蛋白(CRP)或超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)檢查 腦梗死的危險(xiǎn)因素中有一些是異常的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，這些指標(biāo)較易獲得，而且便于復(fù)查，將其添加到ABCD評分系列中也能提高相關(guān)評分的預(yù)測能力，其中最重要的是CRP、hs-CRP。

CRP是炎癥水平標(biāo)志物。就算很輕的炎癥反應(yīng)都會顯著增加患者心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響疾病的預(yù)后[26～28]。Corso等[29]研究發(fā)現(xiàn)，對TIA后繼發(fā)腦梗死的預(yù)測，使用ABCD2評分結(jié)合血漿CRP的預(yù)測能力比單純使用ABCD2評分顯著提升，他建議對所有無感染征象或炎性疾病的TIA患者進(jìn)行血漿CRP測定。hs-CRP是低炎癥水平的敏感標(biāo)記物，與心腦血管事件的關(guān)系更為密切[27,28]。國內(nèi)有研究者[30,31]將hs-CRP與ABCD2評分相結(jié)合預(yù)測TIA患者7天內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)hs-CRP水平與ABCD2得分呈正相關(guān)，其預(yù)測能力強(qiáng)于單獨(dú)使用ABCD2評分。需注意的是，CRP、hs-CRP水平也會受體內(nèi)其他因素的影響，如感染或炎性疾病等。對于此類患者，應(yīng)避免使用CRP進(jìn)行TIA后腦梗死風(fēng)險(xiǎn)評估。

腦梗死的發(fā)病率逐年升高，TIA是其發(fā)生最重要的原因[32,33]。一項(xiàng)基于中國人群的流行病學(xué)資料顯示[34]，大于18歲的人群中，TIA的發(fā)病率為2.27%，在大于40歲的人群中達(dá)到了3.7% 。但只有40%的TIA患者在初診時接受了正規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查，只有不到5%的患者完善了頭顱MRI檢查。ABCD評分系列(特別是ABCD2評分)是目前預(yù)測TIA后發(fā)生急性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)最簡易及常用的方法，通過評分可迅速判斷風(fēng)險(xiǎn)大小，選擇下一步處理方式。特別是對于高風(fēng)險(xiǎn)的TIA患者，早期、及時對其進(jìn)行干預(yù)，可將腦梗死發(fā)生率降低80%[35,36]。 但對于神經(jīng)?？漆t(yī)生來說，ABCD評分系列仍較粗略，它既不能代替影像學(xué)檢查，也不是TIA或腦梗死的直接診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，對于TIA患者，行頭顱MRI或CT等影像學(xué)檢查是必要的。 ABCD評分系列也能對腦卒中所致頭暈進(jìn)行識別。頭暈病因常涉及多學(xué)科，而腦卒中所致頭暈屬于惡性頭暈，未及時處理會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。但對每例頭暈患者都首先考慮腦血管因素也會產(chǎn)生許多不必要的檢查，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。ABCD評分系列(特別是ABCD2評分)就能幫助醫(yī)師粗略評估患者頭暈是否為急性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，為進(jìn)一步檢查提供方向。對于ABCD評分系列來說，找到更適合的參數(shù)對其進(jìn)行完善，盡可能提升其對TIA患者繼發(fā)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測準(zhǔn)確性，并能應(yīng)用于更多腦血管相關(guān)疾病的診治中，應(yīng)是今后研究的主要方向。

[1] Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2014,45(7):2160-2236.

[2] Hill MD, Yiannakoulias N, Jeerakathil T, et al. The high risk of stroke immediately after transient ischemic attack: a population-based study[J]. Neurology, 2004,62(11):2015-2020.

[3] Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (express study): a prospective population-based sequential comparison[J]. Lancet, 2007,370(9596):1432-1442.

[4] Thacker EL, Wiggins KL, Rice KM, et al. Short-term and long-term risk of incident ischemic stroke after transient ischemic attack[J]. Stroke, 2010,41(2):239-243.

[5] Kokubo Y. Epidemiology of transient ischemic attack[J]. Front Neurol Neurosci, 2014,33(33):69-81.

[6] Zhao H, Li Q, Lu M, et al. ABCD score may discriminate minor stroke from TIA on patient admission[J]. Transl Stroke Res, 2014, 5(1):128-135.

[7] Wu L, Wang A, Wang X, et al. Factors for short-term outcomes in patients with a minor stroke: results from China National Stroke Registry[J]. BMC Neurol, 2015,15:253.

[8] Fischer U, Baumgartner A, Arnold M, et al. What is a minor stroke [J]. Stroke, 2010,41(4):661-666.

[9] Erdur H, Scheitz JF, Ebinger M, et al. In-hospital stroke recurrence and stroke after transient ischemic attack: frequency and risk factors[J]. Stroke, 2015,46(4):1031-1037.

[10] Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E, et al. A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack[J]. Lancet, 2005,366(9479):29-36.

[11] Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack[J]. Lancet, 2007,369(9558):283-292.

[12] Tsivgoulis G, Stamboulis E, Sharma K, et al. Multicenter external validation of the ABCD2 score in triaging TIA patients[J]. Neurology, 2010,74(17):1351-1357.

[13] Chu T, Yu W, Wang Y, et al. The ABCD2 score May underestimate the short-term risk of stroke in Chinese population: a meta-analysis[J]. Neuro Endocrinol Lett, 2015,36(3):262-268.

[14] Amarenco P, Lavallée PC. One-year risk of stroke after transient ischemic attack or minor stroke[J]. N Engl J Med, 2016,374(16): 1533-1542.

[15] Galvin R, Atanassova PA, Motterlini N, et al. Long-term risk of stroke after transient ischaemic attack: a hospital-based validation of the ABCD rule[J]. BMC Res Notes, 2014,7(1):281.

[16] Appelros P, Hals BM, Strom JO. Long-term risk of stroke after transient ischemic attack[J]. Cerebrovasc Dis, 2017, 43(1-2):25-30.

[17] Wang J, Wu J, Liu R, et al. The ABCD? score is better for stroke risk prediction after anterior circulation TIA compared to posterior circulation TIA[J]. Int J Neurosci, 2015,125(1):50-55.

[18] Zeng Q, Tao W, Lei C, et al. Etiology and risk factors of posterior circulation infarction compared with anterior circulation infarction[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2015,24(7):1614-1620.

[19] Sheehan OC, Merwick A, Kelly LA, et al. Diagnostic usefulness of the ABCD2 score to distinguish transient ischemic attack and minor ischemic stroke from noncerebrovascular events: the North Dublin TIA Study[J]. Stroke, 2009,40(11):3449-3454.

[20] Doijiri R, Uno H, Miyashita K, et al. How commonly is stroke found in patients with isolated vertigo or dizziness attack[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2016,25(10):2549-2552.

[21] Navi BB, Kamel H, Shah MP, et al. Application of the ABCD2 score to identify cerebrovascular causes of dizziness in the emergency department[J]. Stroke, 2012,43(6):1484-1489.

[22] Kerber A, Meurer J, Brown L, et al. Stroke risk stratification in acute dizziness presentations: a prospective imaging-based study[J]. Neurology, 2015,85(21):1869-1878.

[23] 蔡艷麗，羅勇．ABCD2評分對頭暈患者腦卒中的診斷價(jià)值[J]．中國神經(jīng)精神疾病雜志，2013，12(12)：715-718．

[24] Merwick A, Albers GW, Amarenco P, et al. Addition of brain and carotid imaging to the ABCD? score to identify patients at early risk of stroke after transient ischaemic attack: a multicenter observational study[J]. Lancet Neurol, 2010,9(11):1060-1069.

[25] Kiyohara T, Kamouchi M, Kumai YA, et al. ABCD3 and ABCD3-I scores are superior to ABCD2 score in the prediction of short- and Long-Term risks of stroke after transient ischemic attack[J]. Stroke, 2014,45(2):418-425.

[26] Ridker PM, Paynter NP, Rifai N, et al. C-reactive protein and parental history improve global cardiovascular risk prediction: the reynolds risk score for men[J]. Circulation, 2008,118(22):2243-2251.

[27] Parrinello CM, Lutsey PL, Ballantyne CM, et al. Six-year change in high-sensitivity C-reactive protein and risk of diabetes, cardiovascular disease, and mortality[J]. Am Heart J, 2015,170(2):380-389.

[28] Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: a statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association[J]. Circulation, 2003,107(3):499-511.

[29] Corso G, Bottacchi E, Brusa A, et al. Blood C-reactive protein concentration with ABCD is a better prognostic tool than ABCD? alone[J]. Cerebrovasc Dis, 2011,32(2): 97-105.

[30] 魏衡，余勇飛，尹虹祥，等．hs-CRP聯(lián)合ABCD2評分預(yù)測短暫性腦缺血發(fā)作后短期發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)[J]．中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2014，21(1)：28-35．

[31] 秦偉，楊磊，張曉丹，等．ABCD2評分和高敏C反應(yīng)蛋白對短暫性腦缺血發(fā)作患者腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的早期預(yù)測[J]．中華老年心腦血管病雜志，2015，17(5)：466-468．

[32] Yang G, Wang Y, Zeng Y, et al. Rapid health transition in China, 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet, 2013, 381(9882):1987-2015.

[33] Wang W, Jiang B, Sun H, et al. Prevalence, incidence, and mortality of stroke in China: results from a nationwide population-based survey of 480?687 adults[J]. Circulation, 2017,135(8):759-771.

[34] Wang YL, Zhao XQ, Jiang Y, et al. Prevalence, knowledge, and treatment of transient ischemic attacks in China[J]. Neurology, 2015,84(23):2354-2361.

[35] Tsivgoulis G, Heliopoulos I. Potential and failure of the ABCD2 score in stroke risk prediction after transient ischemic attack[J]. Stroke, 2010,41(5):836-838.

[33] 呂鳳瓊，王世民，陳榮杰，等.ABCD2評分對TIA短期內(nèi)進(jìn)展為腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的評估價(jià)值[J].山東醫(yī)藥，2013,53(2):4-6.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.43.032

R743

A

1002-266X(2017)43-0100-04

羅勇(E-mail: luoyong1998@163.com)

2017-04-18)