原發(fā)性血小板增多癥患者的骨髓病理學(xué)、染色體及JAK2-V617F基因和Bcr-abl(p210)基因表達觀察

安波，焦文靜，張金艷，王麗虹，劉永春，馬鳴

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院, 石家莊 050011)

原發(fā)性血小板增多癥患者的骨髓病理學(xué)、染色體及JAK2-V617F基因和Bcr-abl(p210)基因表達觀察

安波，焦文靜，張金艷，王麗虹，劉永春，馬鳴

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院, 石家莊 050011)

目的觀察原發(fā)性血小板增多癥(ET)患者的骨髓病理學(xué)特點、染色體變化及JAK2-V617F基因和融合基因Bcr-abl(p210)的表達情況。方法55例ET患者，分別行骨髓涂片檢查及骨髓組織病理檢查，同時對骨髓組織的染色體及JAK2-V617F基因、融合基因Bcr-abl(p210)進行檢測。結(jié)果55例患者中，骨髓涂片觀察見骨髓增生活躍34例、增生明顯活躍2例、增生低下19例；5例骨髓取材時出現(xiàn)干抽；所有患者粒、紅兩系均未見明顯病態(tài)造血，且原始細胞分類計數(shù)均lt;5%；巨核細胞計數(shù)中位數(shù)為122(0～561)個；41例可見明顯巨核系病態(tài)造血；所有患者血小板呈大堆分布，并可見大血小板。 55例患者中，骨髓組織病理學(xué)觀察3例可見骨髓基質(zhì)出血、水腫,造血組織容量中位數(shù)為55%；所有患者粒系增生活躍，12例紅系增生偏低下；6例可見前體細胞定位紊亂；所有患者巨核細胞有不同程度異常增生；52例可見明顯巨核系病態(tài)造血；32例可見小巨核細胞，但未見淋巴樣小巨核細胞。骨髓組織切片Gomori染色52例呈陽性，其中35例骨髓網(wǎng)狀纖維輕度增生(+～++)、17例骨髓明顯纖維化(≥+++)。 所有患者骨髓組織未發(fā)現(xiàn)Ph染色體，但其中2例可見核型異常。55例患者中，JAK2-V617F基因突變35例，全部患者Bcr-abl(p210)基因檢測均為陰性。結(jié)論ET患者骨髓病理學(xué)特點是巨核細胞系明顯增生，并具有病態(tài)造血表現(xiàn)，部分患者有JAK2-V617F基因突變。骨髓組織病理檢查應(yīng)作為ET必需的診斷方法。

血小板增多癥；原發(fā)性血小板增多癥；骨髓病理學(xué)；巨核細胞；染色體；融合基因；JAK2-V617F基因；Bcr-abl(p210)基因

原發(fā)性血小板增多癥(ET)是臨床常見的骨髓增殖性腫瘤，主要表現(xiàn)為骨髓巨核細胞的增多、血小板持續(xù)增高，并伴有一系列臨床癥狀。本病起病較為隱匿，易誤診。目前其臨床診斷主要依靠患者病史、臨床特征、實驗室檢查及分子生物學(xué)檢查等。國內(nèi)對于ET的骨髓病理學(xué)改變報道較少?；诖耍覀儗颖贬t(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院收治的55例ET患者的骨髓病理學(xué)、染色體及JAK2-V617F基因和融合基因Bcr-abl(p210)的表達情況進行了觀察，以探討ET的有效診斷方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月～2016年12月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院收治的ET患者55例，男16例，女39例；齡17～76歲。均表現(xiàn)為外周血血小板計數(shù)明顯升高，確診為ET ，診斷標準參考文獻[1]。55例患者的外周血WBC中位數(shù)12.33×109/L (5.1～42.7×109/L)、血紅蛋白中位數(shù)138 g/L (68～192) g/L、血小板計數(shù)的中位數(shù)為963×109/L (507×109/L～2 312×109/L)；其中WBC計數(shù)增高(gt;9.5×109/L)患者37例，血紅蛋白增高(女gt;150 g/L，男g(shù)t;175 g/L)患者12例，貧血(血紅蛋白女lt;115 g/L，男l(wèi)t;130 g/L)患者3例，4例外周血涂片發(fā)現(xiàn)幼稚粒細胞。

1.2 骨髓病理學(xué)檢查 常規(guī)于髂后上棘穿刺抽取骨髓液涂片，骨髓涂片采用Wright-Giemsa染液常規(guī)染色，觀察骨髓細胞形態(tài)學(xué)變化。采用骨髓活檢針(B65-01)于髂后上棘采集骨髓活組織。骨髓活組織塊用苦味酸固定液固定2 h后，酒精梯度脫水，采用Hemapun系列塑料包埋劑進行包埋，制成4 μm厚切片，分別進行HE及Gomori染色；在OLIMPUS BX51光學(xué)顯微鏡下對骨髓切片進行常規(guī)觀察；造血組織容量采用網(wǎng)形目鏡測微器記點法計算，Gomori陽性密度分級參考文獻[2]。

1.3 骨髓染色體及JAK2-V617F基因、Bcr-abl(p210)基因的檢測 抽取患者骨髓液常規(guī)進行染色體核型分析，以R+G方式顯帶。并采用實時熒光定量PCR技術(shù)檢測突變JAK2-V617F基因、融合基因Bcr-abl(p210)，以目的基因拷貝數(shù)/內(nèi)參基因拷貝數(shù)×100%gt;1%作為陽性判斷標準。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨髓涂片觀察結(jié)果 55例患者中，骨髓增生活躍34例，增生明顯活躍2例，增生低下19例。5例患者取材時出現(xiàn)干抽。所有患者粒、紅兩系均未見明顯病態(tài)造血，且原始細胞分類計數(shù)均lt;5%。全片巨核細胞計數(shù)中位數(shù)為122(0～561)個，以顆粒、產(chǎn)板型巨核細胞為主。41例可見明顯巨核系病態(tài)造血(檢出率為74.55%)，以巨大、過度及不規(guī)則分葉核為主，21例可見小巨核細胞，但未見淋巴樣小巨核細胞，1例可見單圓及多圓核細胞。所有患者血小板呈大堆分布，并可見大血小板。

2.2 骨髓病理學(xué)觀察結(jié)果 55例患者中，3例可見骨髓基質(zhì)出血、水腫,造血組織容量中位數(shù)為55%(13%～85%)；所有患者粒系增生活躍，12例紅系增生偏低下；6例可見前體細胞定位紊亂；所有患者巨核細胞有不同程度異常增生(巨核細胞gt;10個/高倍鏡視野)，其中28例巨核細胞呈片狀分布(巨核細胞gt;30個/高倍鏡視野)；52例可見明顯巨核系病態(tài)造血(檢出率為94.55%)，以巨大、過度及不規(guī)則分葉核為主，32例可見小巨核細胞，但未見淋巴樣小巨核細胞，5例可見單圓核及多圓核。骨髓病理學(xué)檢查檢出的巨核系病態(tài)造血、巨大和過度及不規(guī)則分葉核、小巨核細胞、單圓及多圓核細胞例數(shù)與骨髓涂片的檢出例數(shù)相比，P均lt;0.05。

骨髓切片Gomori染色顯示，52例呈陽性，其中35例為網(wǎng)狀纖維輕度增生(+～++)，17例骨髓可見明顯纖維化(≥+++)。

2.3 骨髓染色體、JAK2-V617F基因和Bcr-abl(p210)基因檢測結(jié)果及其與患者骨髓病理特點的關(guān)系 所有患者未發(fā)現(xiàn)Ph染色體，但其中2例可見核型異常，其表型分別為46XX，del(16)(q22)和47XY，+9。55例患者中，35例檢測到JAK2-V617F基因(63.64%)，均未檢測到融合基因Bcr-abl(p210)。檢測到JAK2-V617F基因的35例患者，造血組織容量(中位數(shù))為52%，前體細胞定位紊亂4例，巨核細胞片狀分布18例，過度及不規(guī)則分葉核巨核細胞33例，小巨核細胞20例，單圓及多圓核細胞3例，骨髓纖維化(≥+++)10例；20例JAK2-V617F基因未突變患者中，造血組織容量(中位數(shù))為58%，前體細胞定位紊亂2例，巨核細胞片狀分布10例，過度及不規(guī)則分葉核巨核細胞19例，小巨核細胞12例，單圓及多圓核細胞2例，骨髓纖維化(≥+++)7例；兩者相比，P均gt;0.05。

3 討論

ET多見于50～60歲的女性[3]，臨床表現(xiàn)主要有頭暈、乏力、血栓形成等，脾臟腫大也是常見表現(xiàn)[4]。本組55例患者中，女性明顯多于男性，患者中位年齡為50歲，與文獻[5]報道一致。本組患者骨髓涂片中原始細胞分類計數(shù)未見明顯異常，紅系、粒系均未見明顯病態(tài)造血，而巨核細胞則明顯增多，且以顆粒、產(chǎn)板巨核細胞為主，胞體巨大且胞質(zhì)豐富。骨髓巨核細胞病態(tài)造血是ET的重要表現(xiàn)，比巨核細胞數(shù)量增多更具有診斷意義。我們在骨髓涂片及骨髓活檢切片中均發(fā)現(xiàn)，大部分患者呈現(xiàn)明顯的巨核系病態(tài)造血，其中以巨大、過度及不規(guī)則分葉核細胞最為常見，部分患者的骨髓也可觀察到小巨核細胞，并偶可見到單圓及多圓核巨核細胞，但所有患者并未觀察到淋巴樣小巨核細胞。淋巴樣小巨核細胞一般僅見于急性巨核細胞白血病和骨髓異常增生綜合征等。因此，對小巨核細胞形態(tài)的鑒別有助于ET的診斷。本組55例患者的粒系、紅系則未見到明顯病態(tài)造血現(xiàn)象，但少部分患者可見到前體細胞定位紊亂。

在本組患者中，我們發(fā)現(xiàn)絕大部分患者的骨髓切片出現(xiàn)不同網(wǎng)狀纖維增生，這可能是由于過度增生的巨核細胞或血小板釋放血小板源性生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子β及表皮生長因子等纖維母細胞刺激因子等導(dǎo)致纖維組織增生[4]，大多數(shù)為網(wǎng)狀纖維輕度增生，而30.91%的患者骨髓出現(xiàn)明顯纖維化。上述結(jié)果提示，在伴明顯纖維化ET的診斷過程中，需與原發(fā)性骨髓纖維化(IMF)相鑒別，但IMF患者骨髓切片中易出現(xiàn)明顯膠原變性，且增多的巨核細胞往往體積較小[6]。在本組患者中，其骨髓均未發(fā)現(xiàn)明顯膠原變性，并且主要以巨大、過度及不規(guī)則分葉核為主。這也提示在ET患者的骨髓液抽取過程中，可能由于骨髓纖維化而出現(xiàn)干抽。因此，在ET診斷過程中需要結(jié)合骨髓涂片和骨髓活檢的檢查結(jié)果，以達到互補的作用。同時，我們發(fā)現(xiàn)本組55例患者骨髓活檢對巨核細胞病態(tài)造血檢出率明顯高于骨髓涂片細胞形態(tài)學(xué)檢查，這進一步說明骨髓活檢是骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查的有力補充，在ET診斷中具有重要意義。

本組55例中有63.64%的患者骨髓組織有JAK2-V617F基因突變，JAK2-V617F基因的突變是MPN較為特異的分子標志之一，在ET診斷中也具有重要意義[7-11]。如果患者骨髓組織檢測到JAK2-V617F基因突變，外周血血小板計數(shù)持續(xù)大于450×109/L，并且骨髓巨核細胞系增生明顯活躍者，即可診斷ET[8,12]。融合基因BCR-Abl(p210)是慢性粒細胞白血病(CML)特異性分子標志之一。JAK2-V617基因與BCR-ABL(p210)基因聯(lián)合檢測不僅可區(qū)分ET和繼發(fā)性血小板增多癥，而且還可排除CML引起的血小板增多。為進一步探討JAK2-V617F基因突變與ET骨髓病理改變之間有無相關(guān)性，我們還對比分析了JAK2-V617F基因突變患者和JAK2-V617F基因未突變患者的骨髓病理特點，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組骨髓造血組織容量、前體細胞定位紊亂、巨核系病態(tài)造血及骨髓纖維化的例數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示JAK2-V617F基因突變可能與ET患者骨髓特征性病理改變無明顯相關(guān)。

文獻[9]報道個別ET患者還可有非特異性核型異常。本組患者均進行了染色體檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有2例核型異常，而Ph染色體檢測均為陰性。ET發(fā)病緩慢、預(yù)后較好，其準確診斷尤為重要。盡管診斷ET需多種檢驗技術(shù)相結(jié)合，但由于其病理變化具有明顯特點，筆者認為骨髓病理檢查應(yīng)作為必需的診斷方法。

[1] 張之南.血液病診斷及療效標準[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1990：5.

[2] 劉恩彬,陳輝樹,邱振宇，等.網(wǎng)狀纖維染色在骨髓活檢病理診斷中的意[J].診斷病例學(xué)雜志，2002,9(6):334-337.

[3] 陳輝樹.慢性骨髓增殖性疾病的臨床病理學(xué)特點[J].國外醫(yī)學(xué)：輸血及血液學(xué)分冊，2003,26(4):307-311.

[4] 黃莉,姚紅霞.原發(fā)性血小板增多癥的診斷標準及治療進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2010,16(5):2287-2290.

[5] 宋軍,史敏,高占璽,等.真性紅細胞增多癥與原發(fā)性血小板增多癥的實驗室檢查特征[J].臨床檢驗雜志,2013,31(4):310-312.

[6] 陳輝樹.常見骨髓增殖性疾病骨髓病理學(xué)特征[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2009,15(2):71-73.

[7] 孫雪梅,徐祖瓊,于慧,等.Taqman-MGB探針檢測慢性骨髓增殖性疾病患者的JAK2V617F突變[J].細胞與分子免疫學(xué)雜志,2009，25(3):248-250.

[8] 陳捷,田紅,陳濤,等.原發(fā)性血小板增多癥JAK2基因突變分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(3):2104-2105.

[9] 孫克,華川,王威，等.存在異常染色體克隆的原發(fā)性血小板增多癥轉(zhuǎn)化為急性白血病1例[J].檢驗醫(yī)學(xué),2016，31(7):632-634.

[10] 陳姣,王曉冬,賈永前.地西他濱對MPN患者JAK2基因表達及突變的影響及臨床意義[J].實用腫瘤雜志,2017,32(1):48-52.

[11] Tefferi A, Vardiman JW. Classification and d iagn os is of myeloprolifer- ative neoplasms: the 2008 World Health Organization criteria and point-of- care diagnosticalgorithms[J]. Leukemia, 2008,22(1):14-22.

[12] Verstovsek S, Courby S, Griesshammer M, et al. A phase 2 study of momelotinib, a potent JAK1 and JAK2 inhibitor, in patients with polycythemia vera or essential thrombocythemia[J]. Leuk Res, 2017,60(3):11-17.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.43.027

R734.4

B

1002-266X(2017)43-0086-03

河北省衛(wèi)生和計劃生育委員會重點課題(20160171)。

馬鳴(E-mail: maming19830419@163. com )

2017-07-20)