腦動脈支架成形術(shù)中低劑量肝素應(yīng)用觀察

高永亮，劉曉楠，高連波

(1中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽110032；2鞍山鋼鐵集團(tuán)公司總醫(yī)院)

腦動脈支架成形術(shù)中低劑量肝素應(yīng)用觀察

高永亮1，劉曉楠2，高連波1

(1中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽110032；2鞍山鋼鐵集團(tuán)公司總醫(yī)院)

目的探討腦動脈支架成形術(shù)中給予1 000 IU+600 IU/h肝素的可行性。方法接受腦動脈支架成形術(shù)治療的缺血性腦血管病患者108例，隨機分為低劑量肝素組56例和高劑量肝素組52例，腦動脈支架成形術(shù)中分別給予肝素1 000 IU+600 IU/h和2 000 IU+800 IU/h，對比觀察兩組患者支架內(nèi)急性血栓形成、顱內(nèi)出血、其他部位出血、血管性死亡等并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者手術(shù)均成功。支架內(nèi)或支架邊血栓形成、顱內(nèi)出血、血管性死亡、其他部位出血者低劑量肝素組分別為1、0、0、0例，高劑量肝素組分別為2、1、0、5例；兩組支架內(nèi)或支架邊血栓形成、顱內(nèi)出血、血管性死亡相比，P均gt;0.05；兩組其他部位出血相比，Plt;0.05。結(jié)論腦動脈支架成形術(shù)中給予1 000 IU+600 IU/h肝素并未增加支架內(nèi)或支架邊急性血栓形成的發(fā)生率，手術(shù)均成功，且無其他部位出血；腦動脈支架成形術(shù)中給予1 000 IU+600 IU/h肝素是可行的，與給予2 000 IU+800 IU/h的肝素相比，其安全性更高。

肝素；肝素劑量；腦動脈支架成形術(shù)；腦動脈支架成形術(shù)并發(fā)癥；腦卒中

腦卒中是世界三大致死疾病之一，也是致殘率最高的疾病，尤其是缺血性腦卒中。缺血性腦卒中的病因較多，大多數(shù)由動脈粥樣硬化性狹窄引起。目前，我國缺血性腦卒中患者的發(fā)病率為0.15%，死亡率高達(dá)10%，致殘率達(dá)60%以上，且5年內(nèi)腦卒中再發(fā)率高達(dá)40%[1]。研究[2.3]發(fā)現(xiàn)，對缺血性腦血管病患者實施腦血管支架成形術(shù)可以迅速改善其血管狹窄程度及腦血流供應(yīng)，修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞，改善神經(jīng)功能缺損癥狀。急性腦卒中發(fā)病后1個月為腦動脈支架成形術(shù)的最佳時機[4]。在顱內(nèi)外動脈支架成形術(shù)中應(yīng)用肝素主要是預(yù)防術(shù)中血栓形成，肝素劑量過高會增加出血等并發(fā)癥的發(fā)生，肝素劑量過低又可能增加術(shù)中急性血栓形成的風(fēng)險，降低手術(shù)成功率。因此，術(shù)中選擇合適、安全的肝素劑量尤為重要。高峰等[5]對腦動脈支架成形術(shù)中給予的肝素劑量進(jìn)行過研究，認(rèn)為給予2 000 IU+500 IU/h的肝素更加安全有效，而并未有人對更低的肝素劑量進(jìn)行觀察。本研究對腦動脈支架成形術(shù)中給予1 000 IU+600 IU/h肝素的可行性進(jìn)行了觀察探討?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年5月～2016年9月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院接受腦動脈支架成形術(shù)治療的缺血性腦血管病患者108例，腦血管狹窄部位包括頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、椎動脈、基底動脈。納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀性腦動脈狹窄， DSA檢查證實腦動脈狹窄率≥70%；②具有≥1個的動脈粥樣硬化危險因素；③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因?qū)е碌哪X動脈狹窄，如煙霧病、腦炎、大動脈血管炎、血管夾層等；②顱內(nèi)其他血管病變，如顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形、顱內(nèi)占位性病變等；③6周內(nèi)有外科手術(shù)史；④既往有出血性疾病，如腦出血、凝血系統(tǒng)疾病、消化道出血等；⑤近期使用肝素、華法林等抗凝藥物；⑥有肝素過敏史；⑦無合適的血管入路；⑧合并嚴(yán)重肝腎功能不全及其他嚴(yán)重的全身性疾病。將108例患者隨機分為低劑量肝素組56例[男46例、女10例，年齡(62.59±8.85)歲]和高劑量肝素組52例[男44例、女8例，年齡(61.35±7.69)歲]，兩組患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙史等具有可比性。

1.2 腦動脈支架成形術(shù)及術(shù)中肝素給予劑量和方法 全部病例術(shù)前行頭顱CT、頸部血管彩超、腦彩超、DSA檢查。兩組患者術(shù)前至少1周開始口服阿司匹林腸溶片100 mg、1次/d，氯吡格雷片75 mg、1次/d，阿托伐他汀鈣片20 mg、1次/d。術(shù)前4 h起靜脈持續(xù)泵入尼莫地平2～4 mL/h(預(yù)防腦血管痙攣)。術(shù)前于觀察室開通靜脈通道，進(jìn)行心電圖、血壓、血氧監(jiān)護(hù)?；颊卟捎镁植柯樽砘蛉砺樽?，經(jīng)股動脈行改良Seldinger技術(shù)穿刺，置入6 F或8 F動脈鞘。動脈導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)前，低劑量肝素組靜脈團(tuán)注肝素1 000 IU，高劑量肝素組靜脈團(tuán)注肝素2 000 IU；若手術(shù)時長超過1 h，則追加1次靜脈團(tuán)注肝素(低劑量組600 IU/h，高劑量組800 IU/h)。術(shù)中選用6 F或8 F導(dǎo)引導(dǎo)管，導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)滴注肝素鹽水(生理鹽水500 mL+肝素500 IU)，持續(xù)加壓滴注450 mL/h，保持導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)肝素化。術(shù)中所用造影劑為碘克沙淳非離子型對比劑。術(shù)中通過調(diào)控尼莫地平滴注速度調(diào)控血壓，血壓維持在90～140/80～90 mmHg。手術(shù)操作過程：采用同軸交換技術(shù)，將6 F或8 F導(dǎo)引導(dǎo)管送至血管狹窄部位近端，反復(fù)調(diào)整導(dǎo)引導(dǎo)管確保支撐到位，將微導(dǎo)絲輕柔送過病變部位，確認(rèn)微導(dǎo)絲支撐力后送入球囊或球囊支架，到位準(zhǔn)確后體外加壓，球囊支架一次到位成形，自膨支架需將病變部位有效打開后撤出球囊再將自膨支架送到位。根據(jù)病變部位及性質(zhì)不同，選用自膨支架和球囊擴張支架。支架成形標(biāo)準(zhǔn)：所選支架中心與病變狹窄中心吻合，支架展開后需完全覆蓋病變，支架兩端需比病變長1～2 mm。支架放置后即刻造影確認(rèn)殘余狹窄程度，顱內(nèi)血管造影觀察有無造影劑外溢、有無栓塞征象，觀察神經(jīng)系統(tǒng)查體與術(shù)前相比有無變化，5 min后撤出支架輸送系統(tǒng)，停止給予肝素，動脈閉合器封合動脈穿刺點，八形繃帶加壓固定穿刺點。術(shù)后穿刺側(cè)下肢制動10 h，血壓控制在較基礎(chǔ)血壓低20%。術(shù)后兩組給予低分子量肝素鈣0.4 mL/12 h皮下注射，使用48 h；術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片100 mg、1次/d，氯吡格雷片75 mg、1次/d，阿托伐他汀鈣片20 mg、1次/d，持續(xù)3個月。術(shù)中對病變血管狹窄率進(jìn)行測量，根據(jù)狹窄率判定是否行支架成形術(shù)，測量采用WASID試驗方法[6]。

1.3 手術(shù)效果判斷及并發(fā)癥觀察 手術(shù)效果判斷：術(shù)后即刻造影見殘余狹窄不超過30%、支架與血管壁貼合良好、TIMI血流分級Ⅱb級以上視為手術(shù)成功。并發(fā)癥發(fā)生情況觀察：①急性支架內(nèi)或支架邊血栓形成(通過術(shù)中即刻造影來判斷)；②顱內(nèi)出血，經(jīng)顱腦CT檢查證實(術(shù)后即刻完善顱腦CT檢查，有病情變化者再次復(fù)查顱腦CT)，包括腦實質(zhì)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血；③非卒中所致的血管性死亡(術(shù)后2周)，包括急性心肌梗死；④其他出血并發(fā)癥(穿刺部位血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤、消化道出血等)；⑤缺血性腦卒中(任何新出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損事件，持續(xù)時間≥24 h，且經(jīng)影像學(xué)檢查證實)及短暫性腦缺血發(fā)作(TIA：任何新出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損并在24 h內(nèi)完全恢復(fù)正常)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均成功。支架內(nèi)或支架邊血栓形成、顱內(nèi)出血、血管性死亡、其他部位出血者低劑量肝素組分別為1、0、0、0例，高劑量肝素組分別為2、1、0、5例；兩組支架內(nèi)或支架邊血栓形成、顱內(nèi)出血、血管性死亡相比，P均gt;0.05；兩組其他部位出血相比，Plt;0.05。兩組共3例支架內(nèi)或支架邊血栓形成者，2例給予替羅非班10 mL(0.5 mg)局部動脈內(nèi)灌注，5 min后再次造影確認(rèn)前向血流良好，未見栓塞征象，與術(shù)前相比無新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；另1例支架釋放后5 min造影見支架近端及左側(cè)椎動脈末端急性血栓形成，前向血流良好，動脈給予替羅非班(3次，共23 mL)及阿替普酶(1次，20 mg)，同時替羅非班5～8 mL/h靜脈滴注，見左側(cè)大腦后動脈殘留少許血栓影，顱內(nèi)血管造影未見造影劑外泄，無栓塞征象，但全麻蘇醒1 h后呼之不應(yīng)，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)觀察治療，出院時患者多睡、言語欠清晰、左側(cè)肢體肌力4級，查體未見明確定位體征。高劑量肝素組中1例球囊加壓過程中出現(xiàn)一過性全腦皮層缺血導(dǎo)致意識喪失的患者，立即抽癟球囊，意識恢復(fù)，無新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。高劑量肝素組1例發(fā)生顱內(nèi)出血的患者，經(jīng)顱腦CT檢查證實為蛛網(wǎng)膜下腔出血，出院時病情好轉(zhuǎn)，未遺留神經(jīng)功能缺損體征。高劑量肝素組5例其他部位出血者，均為穿刺部位股動脈假性動脈瘤，在超聲引導(dǎo)下，首先徒手局部壓迫20 min，再予以八形繃帶加壓包扎、患側(cè)肢體制動，24 h后彩超檢查示動脈瘤消失。兩組患者均未發(fā)生穿刺部位血腫、動靜脈瘺、消化道出血，無死亡者。

3 討論

腦血管疾病是危害人類生命和健康的重大疾病之一，老年人群發(fā)病率極高，且呈逐年上升趨勢[7.8]。同時，有越來越多的青年卒中發(fā)生，且致殘率高。腦動脈支架成形術(shù)是一種創(chuàng)傷小、痛苦少的介入治療手段。與頸內(nèi)動脈剝脫術(shù)相比，腦動脈支架成形術(shù)表現(xiàn)出了明顯的優(yōu)越性[9,10]。因此，腦動脈支架成形術(shù)應(yīng)當(dāng)被更廣泛用于腦血管病的預(yù)防及治療中。為了預(yù)防術(shù)中急性血栓形成或缺血并發(fā)癥的發(fā)生，腦動脈支架成形術(shù)中通常給予靜脈內(nèi)肝素或肝素化。肝素在體內(nèi)的抗凝機制：抑制血小板的聚集和破壞，防止凝血激活酶形成；對抗凝血激活酶，阻礙凝血酶原轉(zhuǎn)化成凝血酶，從而抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白，且在此期間并不消耗肝素量[11]。目前腦動脈支架成形術(shù)中肝素劑量通常采用的是為2 000 IU+500 IU/h。那么，給予更小劑量的肝素是否可行呢？本研究對1 000 IU+600 IU/h的肝素劑量和2 000 IU+800 IU/h的肝素劑量進(jìn)行了對比觀察，結(jié)果兩組患者手術(shù)均成功，急性支架內(nèi)或支架邊血栓形成、顱內(nèi)出血及其他部位大出血差異無統(tǒng)計學(xué)意義，給予1 000 IU+600 IU/h肝素者無1例出現(xiàn)穿刺部位股動脈假性動脈瘤，而給予2 000 IU+800 IU/h肝素者有5例出現(xiàn)穿刺部位股動脈假性動脈瘤?？梢姡蛣┝扛嗡夭⑽唇档褪中g(shù)成功率，并未增加急性支架內(nèi)或支架邊血栓形成等并發(fā)癥，反而降低了穿刺部位股動脈假性動脈瘤的發(fā)生率。高劑量肝素組假性動脈瘤的發(fā)生率為4.6%，與文獻(xiàn)[12]報道一致。無論是腦血管病介入手術(shù)還是心臟介入手術(shù)，穿刺后股動脈假性動脈瘤的形成已成為較常見的血管并發(fā)癥。假性動脈瘤的形成與多種因素有關(guān)，而術(shù)中應(yīng)用抗凝藥是形成股動脈假性動脈瘤的主要原因之一[13]。假性動脈瘤由于體積大，壓迫鄰近組織，造成組織感染、缺血和栓塞等并發(fā)癥，因此應(yīng)積極預(yù)防股動脈假性動脈瘤的發(fā)生。而選擇1 000 IU+600 IU/h的肝素劑量可降低穿刺部位股動脈假性動脈瘤的發(fā)生率。

綜上所述，本研究證實腦動脈支架成形術(shù)中給予1 000 IU+600 IU/h肝素并未增加支架內(nèi)或支架邊急性血栓形成的發(fā)生率，手術(shù)均成功，且無其他部位出血。腦動脈支架成形術(shù)中給予1 000 IU+600 IU/h肝素是可行的，與給予2 000 IU+800 IU/h的肝素相比，其安全性更高。因此，在腦動脈支架成形術(shù)中，我們推薦選擇低劑量肝素(1 000 IU+600 IU/h)肝素，這對患者可能更加安全。但由于本研究為單中心研究，樣本量較小，結(jié)果需要在大樣本量、多中心的臨床試驗中得到證實。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.43.018

R743.3

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1002-266X(2017)43-0058-03

遼寧省自然科學(xué)基金資助項目(2012021098)。

高連波(E-mail: gaolbdoc@163.com)

2017-07-31)