神經(jīng)性厭食癥的治療進(jìn)展

陳曉鷗

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

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神經(jīng)性厭食癥的治療進(jìn)展

陳曉鷗

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

神經(jīng)性厭食癥(AN)是一種慢性進(jìn)食障礙，目前臨床治療尚無特效方法。本文通過引用新近研究結(jié)果，從心理治療、藥物治療和手術(shù)治療三個方面，對AN的治療方法做一歸納總結(jié)，提出目前對AN的研究不足之處并對未來研究前景進(jìn)行展望。

神經(jīng)性厭食癥；心理治療；藥物治療；手術(shù)治療

神經(jīng)性厭食癥(anorexia nervosa，AN)是一種慢性進(jìn)食障礙，多在心理和生理因素相互作用下起病，青少年是進(jìn)食障礙的高發(fā)人群，特別是女性[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，對體形的不滿程度，女生顯著高于男生，而對自身體形滿意度越低，越可能產(chǎn)生抑郁情緒，進(jìn)而引發(fā)進(jìn)食障礙[2]，患者拒絕維持或達(dá)到與年齡、身高相應(yīng)的理想體質(zhì)量(body mass index，BMI)，常持續(xù)低于理想體質(zhì)量的15%?；颊咭允轂槊溃鲃泳苁?、導(dǎo)吐或腹瀉，導(dǎo)致極度的營養(yǎng)不良、消瘦、閉經(jīng)，甚至死亡，需引起足夠的重視。

但是對于AN的治療目前尚無特效方法，主要采用心理治療和飲食治療，必要時可輔助施以藥物治療。另外，手術(shù)治療AN的案例也越來越多。AN治療的主要目標(biāo)是使體質(zhì)量恢復(fù)至應(yīng)有的理想水平，同時治療AN的并發(fā)癥。本文通過引用新近研究，對AN的治療方法做一歸納總結(jié)，并對AN的相關(guān)研究進(jìn)行分析和展望。

1 心理療法

1.1 認(rèn)知行為治療(cognitive behavioral therapy，CBT)

進(jìn)食障礙患者的認(rèn)知具有明顯的歪曲，而CBT正是對這種導(dǎo)致現(xiàn)有不良行為的認(rèn)知進(jìn)行矯正，因此CBT已經(jīng)逐漸廣泛應(yīng)用于進(jìn)食障礙的治療，其主要作用是矯正自動消極思維以及食物、飲食、體重和體形相關(guān)的功能失調(diào)[3]。

一項對32例住院AN患者的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過CBT治療后患者漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)、貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory，BDI)評分較入組時明顯好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量增加顯著，其中進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具(Eating Assessment Tool，EAT)、進(jìn)食障礙量表(Eating Disorder Inventory，EDI)評分明顯改善，隨訪一年后發(fā)現(xiàn)AN患者各項癥狀均得以改善[4]。另一項更大樣本量的研究對88例AN患者進(jìn)行非隨機(jī)對照研究，結(jié)果顯示CBT治療組的療效明顯優(yōu)于安慰對照組，經(jīng)過一年的隨訪后發(fā)現(xiàn)CBT組復(fù)發(fā)率顯著低于對照組[5]。禹海航等[6]比較舍曲林聯(lián)合CBT與單用舍曲林對AN的療效，發(fā)現(xiàn)治療后兩組體質(zhì)量增加差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組抑郁、焦慮癥狀均改善，而實驗組較對照組改善更明顯。

一般來說，CBT個體治療的療效優(yōu)于集體治療，在綜合考慮副反應(yīng)和療效方面，CBT優(yōu)于藥物治療[7]。因此，CBT是目前治療進(jìn)食障礙最常用的方法。但CBT治療AN通常需要根據(jù)患者的特點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計，耗費(fèi)時間較長，對治療師專業(yè)水平要求較高，因而CBT花費(fèi)較高、不易推廣[8]。

1.2 心理教育(psychoeducational program)

心理教育方法是通過教導(dǎo)的方法使患者的進(jìn)食模式和對體像的關(guān)注正?；?。讓患者了解引起進(jìn)食障礙的原因，改善對癥狀的誤解。傳統(tǒng)的心理教育模式只是簡單地傳授一些知識，提供控制體重的方案，但有可能起到反作用，甚至是弊大于利。目前的心理教育主要以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)，代替課堂形式的教育，通過網(wǎng)絡(luò)傳輸教育方案。每周作業(yè)包括認(rèn)知-行為練習(xí)和總結(jié)感想，參加者以E-mail方式交作業(yè)并獲得反饋[8]。有研究評估了這種互聯(lián)網(wǎng)傳輸?shù)脑诰€健康教育模式，將60名有進(jìn)食障礙風(fēng)險因素的女大學(xué)生隨機(jī)分配到網(wǎng)絡(luò)組和對照組，三個月后隨訪發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，接受網(wǎng)絡(luò)健康教育者更明顯地改善了對體像的認(rèn)知，降低了追求“以瘦為美”的驅(qū)力，提示這種網(wǎng)絡(luò)健康教育具有可行性和有效性[9]。另有一種以提高自尊水平為基礎(chǔ)的干預(yù)方案，目的是提高患者對自己體像的接納程度，共九節(jié)課，持續(xù)九周，該方案同樣安全有效，能提高參加者的身體滿意度、自信水平和社會接受性。

心理教育原本是CBT的一個組成部分，后來被發(fā)現(xiàn)可以單獨(dú)使用，也可減輕患者的癥狀，并且較CBT的花費(fèi)更少，對治療師的專業(yè)水平要求不高，因此易于推廣，適合有輕度癥狀的患者使用。但在需要面談和討論時，仍需專業(yè)人士指導(dǎo)。

1.3 家庭治療(family therapy)

家庭治療對象不只是患者本人，而是從整體出發(fā)，通過調(diào)節(jié)家庭關(guān)系，使每個家庭成員了解家庭中病態(tài)的情感結(jié)構(gòu)，以糾正其共有的心理病態(tài)，改善家庭功能，產(chǎn)生治療性的結(jié)果。治療的短期目標(biāo)是通過行為技術(shù)使患者在數(shù)星期內(nèi)減輕癥狀，恢復(fù)進(jìn)食并增加體重，長期目標(biāo)是改善患者的家庭系統(tǒng)[3]。Robin等[10]采用家庭療法治療AN的研究結(jié)果顯示，患者在認(rèn)知、情緒和進(jìn)食障礙上均有很大程度的改善。Diamond等[11]的研究顯示，家庭治療對青春期女性體重增加、月經(jīng)調(diào)節(jié)等有更好的效果，而個體支持治療對成年患者的效果更好，五年后的隨訪結(jié)果相同。家庭治療需要其他成員的參與，由于有時得不到家庭其他成員的支持，或難以召集相關(guān)的成員，對整個治療進(jìn)展會有一定的影響。

1.4 自助技術(shù)(self-help strategies)

自助技術(shù)是將進(jìn)食障礙的一些常識匯編成簡單易懂的手冊，AN患者可以根據(jù)手冊進(jìn)行自我治療。有研究發(fā)現(xiàn)自助技術(shù)適用于治療的初級階段[12]。與CBT相比，自助技術(shù)花費(fèi)少，更易推廣，并且給不愿去治療機(jī)構(gòu)接受治療的AN患者提供了另一種途徑，減少與專業(yè)治療師的接觸時間。此外，自助技術(shù)也可以作為其他心理治療和藥物治療的有益補(bǔ)充。但其不足之處在于需要較長的持續(xù)時間才能有效，患者自己往往很難堅持，但若能找到維持患者治療動機(jī)的辦法，將會提高其療效。

1.5 動機(jī)訪談(Motivational Interviewing，MI)

MI是一種通過處理來訪者行為改變過程中的內(nèi)在矛盾沖突，以激發(fā)其動機(jī)、促進(jìn)改變發(fā)生的技術(shù)，在物質(zhì)濫用、促進(jìn)健康行為以及改變不良行為等方面都有廣泛應(yīng)用。它融合了多種行為改變理論，在改變行為、改善軀體和心理狀態(tài)等方面效果較好[13]，并能提升患者自尊和自信水平，降低治療退出率，促進(jìn)主動參與強(qiáng)化治療。

但目前國內(nèi)尚無此方面研究，而在國外研究中半數(shù)以上未進(jìn)行對照設(shè)計，且納入的AN患者較少，所得結(jié)果的說服力相對受限。因此，未來應(yīng)進(jìn)行更多對照設(shè)計，增加樣本量，延長隨訪時間，以繼續(xù)探索和發(fā)展MI技術(shù)及其在AN治療中的應(yīng)用[14]。

2 藥物治療

2.1 抗抑郁藥

抗抑郁藥在AN的治療中也會被使用，一項氟西汀治療AN的隨機(jī)雙盲對照試驗顯示，兩組在有效性和復(fù)發(fā)時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且氟西汀組對抑郁、進(jìn)食障礙的核心癥狀和生活質(zhì)量的改善與安慰劑組比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義[15]。戴曉榮等[16]采用氟西汀聯(lián)合奧氮平治療AN，發(fā)現(xiàn)聯(lián)用組BMI、HAMD和漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評分均優(yōu)于單用氟西汀組。也有研究顯示，AN患者N400波幅降低、潛伏期延長，臨床上表現(xiàn)為言語理解、工作記憶、學(xué)習(xí)、解決問題及推理功能缺陷，同時對自己體像感知出現(xiàn)偏差，經(jīng)氟西汀治療后，N400各成分明顯恢復(fù)，提示氟西汀能夠改善AN患者認(rèn)知功能[17]。Safer等[18]對成年AN患者治療并隨訪9個月，結(jié)果顯示米氮平可維持體重的增加并改善情緒。

早期有用三環(huán)類抗抑郁藥(tricyclic antidepressants，TCAs)治療AN的臨床研究，如阿米替林和氯米帕明，但因存在對體質(zhì)量較低患者造成致命性心律失常的風(fēng)險，所以常不被推薦使用，后來用選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(Selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)代替TCAs，但目前仍沒有足夠的證據(jù)支持SSRIs可以用于AN的治療[19]。研究發(fā)現(xiàn)，在AN的治療中，抗抑郁藥只是通過改善AN患者的焦慮、激越、強(qiáng)迫和抑郁情緒間接改善進(jìn)食障礙，所以起效較慢，單用抗抑郁藥的效果并也并不理想，常常需聯(lián)合其他藥物治療或心理治療。

2.2 抗精神病藥

抗精神病藥物常用于擔(dān)心體重增加和體象障礙可能達(dá)到妄想程度的AN患者?？咕癫∷幹袑W氮平的研究相對較多，并發(fā)現(xiàn)奧氮平能夠增加食欲，提高體質(zhì)量，同時還有抗抑郁、抗焦慮和抗強(qiáng)迫的作用，因此奧氮平常被用來治療AN，且只需較低劑量就能達(dá)到預(yù)期效果[20-21]。一項隨機(jī)雙盲對照試驗發(fā)現(xiàn)，23例成年AN患者經(jīng)8周治療后，奧氮平組BMI顯著高于安慰劑組，兩組的心理癥狀均有改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[22]。謝康等[23]采用舒必利治療AN，將55例AN患者隨機(jī)分為兩組，治療組予以口服舒必利(100 mg，每日3次)治療，對照組予以多潘立酮口服(10 mg，每日3次)治療，療程均為4周，結(jié)果治療組和對照組的總有效率分別為93.33%、40.00%，舒必利治療AN臨床效果較好，且副作用較小。另有一些非典型抗精神病藥，如喹硫平，對AN患者的康復(fù)有輔助作用，尤其當(dāng)存在明顯并發(fā)癥時，因其對體質(zhì)量無影響，宜小劑量使用[24]。

早期在第一代抗精神病藥物中，有關(guān)于氟哌啶醇對形體改變達(dá)到妄想程度的患者治療有效的報道，但樣本量均較小。目前除了奧氮平和氟哌啶醇，其他的抗精神病藥并不能影響AN的核心癥狀，如畸形恐怖，對于AN患者簡單地增加體重并不會帶來根本的改變，而且，抗精神病藥似乎也不能持續(xù)促進(jìn)體質(zhì)量的增加[25]，另外還會引起高血脂、糖尿病和錐體外系不良反應(yīng)，需要定期檢測隨訪。

2.3 中藥治療

中藥也時常會被用來治療AN，一項以80例女性AN患者為對象的隨機(jī)對照研究，對照組接受黛力新治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用中藥逍遙丸治療，療程均為12周，治療后治療組較對照組體質(zhì)量明顯增高、HAMD評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果顯示，盡管單純給予黛力新也可增加患者食欲、促進(jìn)體質(zhì)量增長，但黛力新聯(lián)合逍遙丸治療效果更理想，可明顯提高體質(zhì)量，并且逍遙丸還可增強(qiáng)黛力新的抗抑郁和焦慮的效果[26]。王薇等[27]對AN患者進(jìn)行了辨證分型，采用自擬疏肝開胃湯、開竅化痰湯、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯，對15例AN患者進(jìn)行治療后體質(zhì)量增加3.8～10.4 kg，攝食行為及精神狀態(tài)均恢復(fù)正常。中藥的毒副作用相對較小，且也能達(dá)到較好的療效，有時更易被患者接受，但對AN的辨證分型及方藥的增減過于經(jīng)驗化，沒用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不易掌握。

3 手術(shù)治療

采用功能磁共振對AN患者大腦結(jié)構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)，腦島、丘腦、前扣帶皮質(zhì)、背側(cè)尾狀核、背外側(cè)前額葉皮質(zhì)、杏仁核的異常激活，使用擴(kuò)散張量成像也發(fā)現(xiàn)了一些白質(zhì)纖維異常，包括雙側(cè)穹窿海馬傘、后扣帶白質(zhì)、額枕束、上縱束、下縱束和丘腦后輻射，而這些區(qū)域和白質(zhì)纖維束所連接的腦區(qū)參與進(jìn)食行為、體像加工、情感認(rèn)知及獎賞加工[28-29]。這些異常的腦功能和結(jié)構(gòu)為神經(jīng)調(diào)控手術(shù)干預(yù)AN提供了可能。

3.1 腦深部電刺激(deep brain stimulation，DBS)

在過去的二十年里，DBS已經(jīng)成為傳統(tǒng)腦毀損手術(shù)的替代方法，由于它的可逆性和可調(diào)性特點(diǎn)，大大降低了手術(shù)風(fēng)險。孫伯民等[30]對4例AN患者進(jìn)行DBS，針對伏隔核治療AN，而伏隔核位于腹側(cè)紋狀體，對犒賞環(huán)路及動機(jī)形成有重要作用，結(jié)果顯示，經(jīng)過數(shù)月的高頻率電刺激后，4例患者在體質(zhì)量及相關(guān)行為方面均有明顯改善。但是目前DBS治療AN的最佳靶點(diǎn)尚無定論，還需進(jìn)一步研究。

3.2 立體定向下射頻毀損術(shù)

一項針對難治性AN以及經(jīng)DBS手術(shù)治療失敗的患者采用立體定向雙側(cè)內(nèi)囊前肢毀損術(shù)治療的研究顯示，術(shù)后患者進(jìn)食行為恢復(fù)正常，共病的強(qiáng)迫、焦慮、抑郁癥狀也明顯緩解，營養(yǎng)不良患者的生命體征恢復(fù)正常，體質(zhì)量增長迅速，與厭食相關(guān)的人格特質(zhì)如完美主義、撒謊傾向、負(fù)性情緒等也有所減輕[31]。另一項亦采用立體定向雙側(cè)內(nèi)囊前肢毀損術(shù)治療AN的研究結(jié)果相同，此研究進(jìn)行了長期隨訪，術(shù)后患者開始自主進(jìn)食，進(jìn)食后無嘔吐，體質(zhì)量隨之增加，月經(jīng)狀況也逐步恢復(fù)，術(shù)前強(qiáng)迫、焦慮、抑郁的精神癥狀緩解[32]。Wang等[33]采用伏隔核毀損術(shù)治療難治性AN患者，得到了相似的療效。

內(nèi)囊前肢毀損術(shù)后可能的并發(fā)癥包括短期認(rèn)知行為障礙、記憶力減退、行為幼稚、性格改變、淡漠、大小便失禁、肥胖。在長期隨訪中，除淡漠、性格改變外，其余副作用在短期內(nèi)均有改善。伏隔核毀損未報道明顯不良反應(yīng)，而患者的認(rèn)知及記憶均有一定程度改善[34]。另有一項研究對6名AN患者行雙側(cè)伏隔核毀損術(shù)，對另2名患者行雙側(cè)伏隔核DBS治療，結(jié)果顯示8名患者術(shù)后BMI均有明顯改善，生活質(zhì)量均有明顯提高，提示伏隔核可能是治療AN的有效靶點(diǎn)[35]。

但對AN的手術(shù)治療目前仍存在一些問題尚待解決，如DBS治療AN是否有長期安全性；早期和癥狀較輕患者是否需要在綜合治療上采用DBS治療，以取得更持久的效果；對于難治性AN，是選擇DBS還是立體定向下射頻毀損術(shù)，或是兩者聯(lián)用，均有待進(jìn)一步研究。

4 小 結(jié)

與有自知力的神經(jīng)癥患者比較，AN患者常常否認(rèn)自己有病，拒絕配合治療，所以大部分療效欠佳，需結(jié)合多種方法治療。目前心理治療已被廣泛使用，僅有少數(shù)的藥物能替代心理治療。藥物治療多集中于抗精神病藥，奧氮平可用于較嚴(yán)重或有妄想的AN患者，而抗抑郁藥，如米氮平，以及中藥可以輔助使用，手術(shù)治療雖然效果明顯，但有待解決的問題也較多。

目前對AN的研究仍較少，AN的發(fā)病原因尚未完全被揭示，在關(guān)于AN的研究中，試驗設(shè)計存在較多缺陷，如樣本量較小，單中心研究，或沒有雙盲或沒有對照，脫落率較高，此基礎(chǔ)上的治療也往往難以獲得統(tǒng)一結(jié)果。因此，仍需對AN的治療進(jìn)一步探討，設(shè)計出能更好地匹配這種疾病的試驗研究。

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(本文編輯：唐雪莉)

Progress on treatment of anorexia nervosa

ChenXiao'ou

(TheFirstAffiliatedHospitalofTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300193,China)

Anorexia nervosa (AN) is a chronic eating disorder, there is no special clinical treatment. This review cited many recent articles, from the psychological treatment, drug therapy and surgical treatment aspects to summary the treatment methods for AN, meanwhile presented the shortcomings of current study on AN and prospects for future research.

Anorexia nervosa; Psychological treatment; Drug therapy; Surgical treatment

R749.7

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.01.022

2016-11-03)