孤獨癥譜系障礙與注意缺陷/多動障礙的核心特征與治療

潘 霄，張道龍

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)心理與精神衛(wèi)生學(xué)系，上海 200433；(2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科，上海 200433；3. 美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，芝加哥IL 60612*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

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孤獨癥譜系障礙與注意缺陷/多動障礙的核心特征與治療

潘 霄1,2，張道龍3*

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)心理與精神衛(wèi)生學(xué)系，上海 200433；(2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科，上海 200433；3. 美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，芝加哥IL 60612*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

神經(jīng)發(fā)育障礙是一組在發(fā)育階段起病的疾病，代表性疾病是孤獨癥譜系障礙(ASD)和注意缺陷/多動障礙(ADHD)。ASD的核心特征是存在社交交流和社交互動的缺陷，重復(fù)的行為模式、興趣或活動和功能損害。ADHD的核心特征是注意障礙、多動、沖動和功能損害。兩者的風(fēng)險因素都為遺傳和環(huán)境。ASD的治療方法包括行為分析，提供結(jié)構(gòu)性環(huán)境和藥物治療。ADHD的治療方法包括行為治療和中樞興奮性藥物治療。

神經(jīng)發(fā)育障礙；孤獨癥譜系障礙；注意缺陷/多動障礙；臨床表現(xiàn)；治療建議

神經(jīng)發(fā)育障礙是一組在發(fā)育階段起病的疾病。這些障礙與大腦的生長發(fā)育有關(guān)，一般在個體12歲之前出現(xiàn)。有些障礙會出現(xiàn)在更小的年齡，如孤獨癥(自閉癥)，個體最早2歲時就會出現(xiàn)癥狀。本文就孤獨癥譜系障礙(ASD)和注意缺陷/多動障礙(ADHD)的核心特征與治療做一闡述，為臨床治療提供參考。

1 孤獨癥譜系障礙[1-3]

1.1 核心特征

ASD是神經(jīng)發(fā)育障礙中最嚴重的一種疾病，患病率接近精神分裂癥(約1%)，其不同于其他障礙的核心特征表現(xiàn)為以下幾點：①3歲之前，在許多場所中，與人交往和互動頻繁地、持續(xù)地出現(xiàn)問題?；加泄陋毎Y的個體并非不喜歡、不愿意與人交往，而是根本不具備與人交往的能力，一般只能與自己的父母或關(guān)系非常親密的人交往，如與人的互動、對視以及建立人際關(guān)系存在問題。②個體有一套固定的、自己感興趣的事情，或重復(fù)的行為或動作，這些表現(xiàn)明顯與常人不同，如極端聚焦于轉(zhuǎn)動的物品或某種聲音，或長時間坐在椅子上搖來搖去，或每天做事的順序必須非常固定，或?qū)μ弁捶浅Ｂ槟?。③這些癥狀引起有臨床意義的痛苦或功能損害。

1.2 風(fēng)險因素

ASD的風(fēng)險因素包括遺傳和環(huán)境兩個方面。遺傳方面，約15%孤獨癥患兒的一級親屬有此障礙。環(huán)境方面，父母年齡偏大(40～45歲以上)；出生時體重明顯偏低；母親懷孕時服用過多丙戊酸鈉。

1.3 治療

孤獨癥是一種終身性疾病，一經(jīng)診斷，沒有治愈的可能。但早期診斷、早期治療可以使患者盡量接近正常人。

第一，行為分析：通常的治療方法是從行為角度進行干預(yù)。即觀察兒童喜歡怎樣的獎勵，或者怎樣正性的犒賞能夠鼓勵兒童重復(fù)一些家長和醫(yī)生期待的行為，并減少那些不希望出現(xiàn)的或?qū)和泻Φ男袨?。這需要家長們長期、耐心的觀察和總結(jié)。

第二，為患有孤獨癥的兒童提供結(jié)構(gòu)性的環(huán)境，越結(jié)構(gòu)化的環(huán)境，兒童越容易適應(yīng)。盡量不要改變兒童的生活環(huán)境和日常規(guī)范，盡量避免轉(zhuǎn)學(xué)、搬家。

第三，藥物治療：對于一些伴發(fā)癥狀，如癲癇發(fā)作、沖動行為，可以使用藥物對癥治療。

1.4 問答[2]

Q1：臨床上，在孤獨癥以及譜系障礙中有一個高功能過渡性障礙的診斷，過渡性障礙很多時候基于臨床對現(xiàn)象的觀察和病史的收集和了解。在這種情況下，高功能的孤獨癥會帶來診斷上的困難，有時把握不太清楚。美國同道在診斷這類疾病的時候有沒有借助什么工具，比如說在診斷艾斯伯格綜合征時，是否使用一個量表作為工具？

A1：艾斯伯格綜合征這個疾病不存在了，這個診斷被取消了。在DSM-5中，有關(guān)ASD的嚴重程度的表格分為三個級別，這個表格就是工具。作為醫(yī)生用這個來衡量就足夠了。歷史上曾經(jīng)這么分類，艾斯伯格綜合征的語言功能比較好，是高功能的，語言受損比較小。經(jīng)過這二十年的發(fā)展，后來不再這么做了。但我們在孤獨癥或者孤獨癥譜系里面，確實有功能高、中、低之分，臨床醫(yī)生用這種量表評定患者屬于哪個程度。根據(jù)這個程度討論不同的治療手段。最嚴重的級別的個體需要更多的幫助，如結(jié)構(gòu)性的、有特種學(xué)校訓(xùn)練，非常輕度的可以進入正常的班級。像精神分裂癥，上一版DSM標準中還有不同的亞型，現(xiàn)在也不存在了。所有新的診斷或分類一定是當時的工作組認為對臨床和實踐更有幫助。

Q2：很多孤獨癥的孩子可能伴有情緒上的表現(xiàn)，如經(jīng)常尖叫、不服從父母的命令，這個如何來解釋？可能會合并情緒方面的疾病嗎？

A2：大腦發(fā)育不好，什么表現(xiàn)都好解釋。整個大腦發(fā)育不良容易造成一系列的表現(xiàn)。大腦是中央司令部，它都有問題了，人能正常嗎？可以伴有精神分裂癥的表現(xiàn)、情緒、沖動控制等問題。ADHD患兒也有情緒問題，或品行障礙，沖動控制不良，因為大腦發(fā)育不好，但是ADHD患兒知道疼，不會像孤獨癥的患者對疼痛不敏感。孤獨癥的患者既不知道精神上的疼，也不知道生物上的痛，說明大腦有問題，所以合并情緒方面的疾病太正常不過了。

Q3：母親如果在懷孕期間服用了過多的丙戊酸鈉，會增加孩子患孤獨癥的風(fēng)險，這個您能再講一下嗎？

A3：對，懷孕期間接觸丙戊酸鈉會影響神經(jīng)管的發(fā)育。不只是丙戊酸鈉，只是這個藥品的問題被統(tǒng)計的多，可能是與這個藥品的使用率高有關(guān)。比如碳酸鋰的使用可能帶來心臟畸形。一般在雙相障礙患者中使用丙戊酸鈉和碳酸鋰來穩(wěn)定患者的情緒、控制沖動的問題，但是胎兒被同時抑制了，這就會出問題。

2 注意缺陷/多動障礙[1-3]

2.1 核心特征

第一，ADHD的患病率遠高于精神分裂癥，通常于12歲之前起病，癥狀持續(xù)至少6個月，特征性地表現(xiàn)為以下兩組癥狀。(1)注意缺陷：兒童存在下述癥狀中的6個，17歲以上的青少年和成人存在此組癥狀中的5個，則為注意缺陷。①無法密切關(guān)注細節(jié)；②難以維持注意力；③當別人對其講話時，顯得心不在焉；④經(jīng)常不遵從指示導(dǎo)致無法完成任務(wù)；⑤難以組織任務(wù)和活動；⑥回避或厭惡需要精神上持續(xù)努力的任務(wù)；⑦經(jīng)常丟失物品；⑧容易被外界的刺激分神；⑨經(jīng)常在日常生活中忘記事情。(2)多動和沖動：兒童存在下述癥狀中的6個，17歲以上的青少年和成人存在此組癥狀中的5個，則為多動-沖動。①手腳動個不?；蚺?；②經(jīng)常在需要坐好時離開座位；③經(jīng)常在不恰當?shù)膱龊蟻砘嘏軇?；④無法安靜地從事休閑活動；⑤經(jīng)?？此啤懊€不停”；⑥講話過多；⑦無法按順序交談或接別人的話；⑧難以排隊等待；⑨經(jīng)常打斷或干擾他人。

第二，診斷ADHD要求，無論上述哪組癥狀都必須出現(xiàn)在兩個以上的場所，防止患者隱瞞癥狀或過度診斷。

通常來說，患者起病年齡越小，病情越重。90%的患者隨著年齡的增長，癥狀會逐漸減輕，但癥狀不可能完全治愈。ADHD患者的臨床表現(xiàn)有所不同，有些患者以注意缺陷為主，有些患者以多動-沖動為主，有些則兩組癥狀都存在，因而預(yù)后效果差異很大。

第三，這些癥狀引起有臨床意義的痛苦或功能損害。

2.2 風(fēng)險因素

ADHD的風(fēng)險因素包括遺傳和環(huán)境兩個方面。遺傳方面，一級親屬有此疾病的個體，患ADHD的風(fēng)險增加。環(huán)境方面，出生體質(zhì)量<1.5 kg時，患ADHD的風(fēng)險可增加2～3倍；母親在孕期飲酒的個體，患病率增加。

2.3 治療

第一，大部分患者可通過行為治療來減少癥狀。

第二，借助藥物控制癥狀。在美國，首選藥物是興奮劑(如利他林、安非他命)，刺激腦內(nèi)釋放多巴胺等化學(xué)物質(zhì)，進而改善注意力不集中和多動的癥狀。美國五十年的臨床實踐已經(jīng)證明興奮劑可顯著緩解ADHD的癥狀，但這類藥物并不能治愈ADHD。

與行為治療相比，由于興奮劑有成癮性和潛在的副作用，因此，美國禮來公司研發(fā)了另一種藥物——鹽酸托莫西汀。它通過改善腦內(nèi)化學(xué)物質(zhì)(如去甲腎上腺素和五羥色胺)來緩解多動癥狀，雖然鹽酸托莫西汀沒有成癮性，但其治療效果不如興奮劑快速和可靠。

2.4 問答[2]

Q1：多動癥的孩子遺傳因素比較大，遺傳風(fēng)險究竟有多高呢？

A1：在所有精神心理疾病中，多動癥的遺傳傾向不是最高的，最高的是雙相障礙，其次是物質(zhì)使用障礙。與雙相障礙相比，抑郁癥受遺傳的因素較小。受遺傳因素影響從高到低依次為雙相障礙、物質(zhì)使用障礙、焦慮障礙，甚至多動障礙都高于抑郁障礙。多動癥的遺傳因素大于自閉癥，但是所有精神障礙的疾病里最高不會達到一半的遺傳，一般都是有遺傳風(fēng)險，但不是主要的。神經(jīng)發(fā)育障礙是指個體在出生之前或者剛出生這段過程中，大腦沒有發(fā)育好，這是最主要的，而不是真正的遺傳病。

Q2：兒童期ADHD長大后會變成什么??？

A2：能夠經(jīng)過專業(yè)治療，當然效果更好。這類疾病要早期診斷、早期治療?；颊唛L大以后沒有完全自愈的，部分人就演變成了注意力缺陷問題，多動的問題隨著年齡的增長慢慢被抑制住了。我有一個患者，他長大后也總是愿意動，可是他發(fā)展了一個應(yīng)對機制，他在辦公室工作，每隔30分鐘起來幫別人復(fù)印資料，所有的同事郵件都是他親自取，不斷被嘉獎。實際上他是坐不住，發(fā)展了這些應(yīng)對機制。有些患者成年以后在壓力下明顯能看出問題，盡管從臨床來看不是那么嚴重，達不到診斷標準，往往有殘留癥狀。成人以注意力缺陷障礙(ADD)為主，成人的ADHD是兒童的一半。

ADHD這個病據(jù)說古代實際上就有了，只是因為在古代多從事打獵、戶外活動，ADHD的人反而有生存的優(yōu)勢，看不出有毛病。近代的教育都是在教室里學(xué)習(xí)，能坐得住板凳的，注意力集中的當然更有優(yōu)勢。這種情況下毫無疑問，ADHD的患者就被篩選出來了。實際上因為我們要求不一樣了，發(fā)現(xiàn)一部分人有毛病，而在古代，這樣的人有生存優(yōu)勢，往往打的獵物多，運動細胞比較好。所以截止到今天，這類人從事運動都有優(yōu)勢。有了這個病去運動看不出來，只是坐在教室里，在需要長期的注意力集中的情況下，他們完成得不好，與環(huán)境、社會的變化有關(guān)。

Q3：成年ADHD患者的藥物治療跟兒童有不一樣嗎？

A3：成人多動的問題相對少，更多是注意力缺陷的問題，藥物選擇基本類似，劑量會有所不同。

[1] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會. 精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊[M]. 5版. 張道龍, 劉春宇, 張小梅, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2015: 46-62.

[2] 邁克爾·弗斯特. DSM-5鑒別診斷手冊[M]. 張小梅, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2015: 125-126.

[3] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會. 理解DSM-5精神障礙[M].夏雅俐,張道龍,譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2016: 3-13.

(本文編輯：陳 霞)

Core symptoms and treatments of autism spectrum disorder and attention deficit hyperactivity disorder

PanXiao1,2,ZhangDaolong3*

(1.DepartmentofPsychology,TheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China;2.DepartmentofMedicalPsychology,ChangzhengHospital,TheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China;3.DepartmentofPsychiatry,UniversityofIllinoisatChicago,Chicago,IL60612,USA*Correspondingauthor:ZhangDaolong，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

Neurodevelopmental disorders such as autism spectrum disorder(ASD) and attention deficit hyperactivity disorder(ADHD) typically occurred in infancy and early childhood. The core features of ASD include, but are not limited to, persistent deficits in social communication and social interaction as well as restricted, repetitive patterns of behavior that interferes with functioning or development. The core features of ADHD include, but are not limited to, a persistent pattern of inattention and/or hyperactivity-impulsivity that interferes with functioning or development. Both disorders have genetic and environmental risk factors. Behavior analysis, a structured environment, and medication were possible methods of treating ASD. Behavior therapy and stimulants were typically used to treat ADHD.

Neurodevelopmental disorder; Autism spectrum disorder; Attention deficit hyperactivity disorder; Clinical presentation; Treatment

R395.5

B

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.01.018

2017-02-03)