基于誘發(fā)電位的頭針療法臨床研究進(jìn)展＊

呂子山，吳永剛，魏燕芳，郭勇軍，戴雙燕

基于誘發(fā)電位的頭針療法臨床研究進(jìn)展＊

呂子山1，吳永剛2＊＊，魏燕芳2，郭勇軍1，戴雙燕1

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院深圳518033；2.深圳市中醫(yī)院深圳518033）

本文綜述近年來基于誘發(fā)電位的頭針臨床與基礎(chǔ)研究的進(jìn)展，分析比較各種誘發(fā)電位在頭針研究中的作用和意義。結(jié)合現(xiàn)今誘發(fā)電位應(yīng)用中處于前沿地位的事件相關(guān)電位（Event-Related Potential，ERP）及其運(yùn)動(dòng)相關(guān)成分的最新進(jìn)展，就頭針治療腦卒中等疾病的方法做出展望。

頭針誘發(fā)電位事件相關(guān)電位運(yùn)動(dòng)相關(guān)皮層電位

頭針療法是指以毫針針刺頭部特定區(qū)域或?qū)﹄蜓ㄊ┮葬槾淌址?，用以治療全身疾病的針刺治療方法。該療法以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，以現(xiàn)代解剖學(xué)中大腦皮質(zhì)功能定位為依據(jù)，在多種疾病的針灸治療中有著重要的地位和顯著的療效。一直以來，頭針療法的臨床及基礎(chǔ)研究都是針灸科研熱點(diǎn)，而誘發(fā)電位作為一種電生理技術(shù)，是頭針臨床和基礎(chǔ)研究領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛的科研方法之一。

1 誘發(fā)電位概述

誘發(fā)電位是一種由外來或內(nèi)在因素誘發(fā)而生的生物電，其波幅低、干擾多，研究時(shí)常采用計(jì)算機(jī)處理技術(shù)將原始信號(hào)平均、疊加，使其從自發(fā)腦電和干擾偽跡等背景雜訊中分離，從而得到可辨識(shí)的清晰圖像[1]。誘發(fā)電位可以有針對(duì)地反映腦功能情況，與反映腦結(jié)構(gòu)與功能的神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)（fMRI等）相得益彰，在臨床上其主要運(yùn)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位定性診斷，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)定患者運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能的改變等方面[2]。

目前，臨床常用誘發(fā)電位有：運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位、感覺誘發(fā)電位、事件相關(guān)電位。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（Motor Evoked Potential，MEP）常用于中樞運(yùn)動(dòng)通路的功能檢測(cè)與評(píng)定。感覺誘發(fā)電位主要有3種：體感誘發(fā)電位（Somatosensory Evoked Potential，SEP）、腦干聽覺誘發(fā)電位（Brainstem Auditory Evoked Potential，BAEP）、視覺誘發(fā)電位（Visual Evoked Potential，VEP），常用于對(duì)應(yīng)感覺傳導(dǎo)通路功能狀態(tài)的檢查。事件相關(guān)電位（Event-Related Potential，ERP）近些年發(fā)展迅速，各成分應(yīng)用逐漸成熟，新成分陸續(xù)出現(xiàn)，目前常用于患者認(rèn)知狀態(tài)改變的評(píng)定[3]?，F(xiàn)將以上三類誘發(fā)電位在頭針基礎(chǔ)和臨床研究的運(yùn)用綜述如下。

2 臨床常用誘發(fā)電位

2.1 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位

MEP通常是由作用于大腦皮質(zhì)區(qū)或脊髓前角的電磁刺激誘發(fā)，在肢體相應(yīng)部位肌肉（拇短展肌、小指展肌、脛前肌等）記錄到的復(fù)合運(yùn)動(dòng)動(dòng)作電位。MEP問世至今已有20余年，廣泛運(yùn)用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和預(yù)后判定，可協(xié)助判定腦卒中等疾病的病灶位置，客觀評(píng)定患者癱瘓程度[4]。臨床通常觀察MEP的刺激閾值、波形消失或異常、潛伏期是否延長，以判斷MEP是否異常，通過比較運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)與頸段之間潛伏期之差可得出中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間，此數(shù)值的變化可提示中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)功能障礙[5]。

早期的頭針研究中，學(xué)者將MEP用于揭示頭針治療疾病機(jī)制，并據(jù)結(jié)果推測(cè)：針刺刺激從頭皮轉(zhuǎn)為生物電信號(hào)，經(jīng)一定傳導(dǎo)途徑和中樞中間神經(jīng)元接替，轉(zhuǎn)而興奮中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，方可在外周觀察到相應(yīng)MEP，認(rèn)為頭針針刺通過一定通路直接興奮中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)，是頭針治療有關(guān)疾病的主要機(jī)制[6]。具體研究方法為：針刺頭皮運(yùn)動(dòng)區(qū)同時(shí)施以行針手法，在對(duì)側(cè)手拇短展肌記錄并分析MEP，依據(jù)MEP出現(xiàn)時(shí)間及波幅高低判定，其結(jié)果表明針刺誘發(fā)MEP的潛伏期約為5 min，具有鎖時(shí)關(guān)系；同時(shí)，針刺誘發(fā)MEP所產(chǎn)生的波形，持續(xù)時(shí)間長，具有延遲效應(yīng)，符合針刺臨床效應(yīng)，這與經(jīng)顱磁刺激誘發(fā)MEP的波形變化截然不同[7]。亦有學(xué)者用經(jīng)顱磁刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（TMS-MEP）觀察針刺頭皮運(yùn)動(dòng)區(qū)（頂顳前斜線中2/5），對(duì)于對(duì)側(cè)手拇短展肌TMS-MEP的影響，并以針刺額旁一線為對(duì)照，發(fā)現(xiàn)針刺頭皮運(yùn)動(dòng)區(qū)對(duì)于運(yùn)動(dòng)皮層和/或皮層下運(yùn)動(dòng)通路具有顯著興奮作用[8]。

2.2 感覺誘發(fā)電位

2.2.1 視覺誘發(fā)電位

VEP常用電視屏幕黑白棋盤格變換（棋盤格翻轉(zhuǎn)法），閃光刺激法作為刺激方式，在枕部電極記錄三相復(fù)合波，用以觀察P100變化。通過觀察VEP波幅、潛伏期，對(duì)比雙側(cè)差異以及振幅比來判定視覺誘發(fā)電位正常與否，從而客觀評(píng)定視覺傳導(dǎo)通路功能改變[3]，在視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、腦炎皮質(zhì)盲等疾病的病情及預(yù)后判定中應(yīng)用廣泛。

VEP常被用于針灸治療視覺障礙相關(guān)疾病的研究中，觀察針刺前后視覺傳導(dǎo)通路功能改變，從而客觀評(píng)價(jià)治療效果。例如在頭針治療痙攣性腦癱伴視覺障礙的臨床研究中[9]，研究者比較頭針治療和bobath康復(fù)治療對(duì)于患兒視覺功能改善的療效差異，以VEP作為評(píng)定視覺功能改善的客觀依據(jù)。其中P1的峰值升高和潛伏期縮短是視覺功能改善的直觀指標(biāo)，其變化程度也可反映療效的顯著程度。

2.2.2 腦干聽覺誘發(fā)電位

BAEP是反映腦干受損較為敏感的客觀指標(biāo)，是由聲刺激引起的神經(jīng)沖動(dòng)在腦干聽覺傳導(dǎo)通路上的電活動(dòng)，能客觀敏感地反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，BAEP記錄的是聽覺傳導(dǎo)通路中的神經(jīng)電位活動(dòng)，反映耳蝸至腦干相關(guān)結(jié)構(gòu)的功能狀況，凡是累及聽通道的任何病變或損傷都會(huì)影響B(tài)AEP[10]。BAEP由7個(gè)產(chǎn)生于不同部位的波組成，分別命名為I-VII。在頭針相關(guān)的臨床研究中，多采用BAEP各波的峰值、潛伏期、波間潛伏期及峰值比等作為治療腦干損傷相關(guān)疾病臨床療效的觀察指標(biāo)。

有學(xué)者在頭針治療椎-基底動(dòng)脈供血不足患者的臨床研究中，選取BAEP的I、III、V潛伏期值作為觀察指標(biāo)，觀察患者針刺前后頭部暈聽區(qū)BAEP各波潛伏期值的即刻變化，結(jié)果顯示針刺暈聽區(qū)可使I波潛伏期提前，提示治療對(duì)于顱外聽神經(jīng)傳導(dǎo)具有興奮作用[11]。在另一則頭針治療小兒腦癱的研究中[12]，選擇I、III、V波的潛伏期（Potential latency，PL）、波間潛伏期（Inter Peak latency，IPL）、V波閾值作為評(píng)定指標(biāo)，觀察患兒頭針治療前后認(rèn)知功能的改善情況，結(jié)果提示治療后I、III、V波的PL、IPL均有所降低，V波反應(yīng)閾下降，提示腦干整體功能改善。

2.2.3 體感誘發(fā)電位

SEP的誘發(fā)是通過對(duì)軀體感覺系統(tǒng)給予刺激，在較短時(shí)間內(nèi)于該通路的特定部位檢出與刺激對(duì)應(yīng)的電位變化，以反映軀體感覺通路的功能和狀態(tài)。SEP分上肢和下肢SEP，可根據(jù)不同目的選擇刺激部位和記錄部位。SEP的改變與上下肢感覺傳導(dǎo)通路的損傷或病變部位有關(guān)，與病變性質(zhì)無明顯相關(guān)[13]。SEP的特點(diǎn)使其在腦卒中等腦損傷疾病的早期定位診斷，以及預(yù)后有廣泛的應(yīng)用。

SEP被頻繁運(yùn)用于頭針治療腦卒中后偏癱患者的相關(guān)研究中，主要觀察SEP的N20波幅和潛伏期，N20主要反映頂葉包括運(yùn)動(dòng)區(qū)在內(nèi)的皮層功能狀態(tài)，腦卒中頂葉損傷患者N20波幅降低，潛伏期延長[4]。有學(xué)者以SEP的N20、P15、P25為觀察指標(biāo)，觀察急性腦梗死患者頭針針刺前后各波的波幅、潛伏期的差異。結(jié)果顯示：針刺前患者各波異常率較高，多數(shù)存在波幅降低或消失；針刺后經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)治療可使多數(shù)患者N20波幅重現(xiàn)，各波潛伏期縮短，波幅升高，SEP波形普遍得到糾正[14]。亦有學(xué)者針對(duì)腦卒中后偏癱患者，設(shè)置頭針療法與運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合的治療組，與單獨(dú)使用運(yùn)動(dòng)療法的對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比觀察。并通過N20改善程度差異說明聯(lián)合療法優(yōu)于單一療法[15]。

2.3 事件相關(guān)電位

ERP是指在特定刺激后，大腦對(duì)刺激進(jìn)行識(shí)別、分辨，對(duì)其接受的信息進(jìn)行高級(jí)認(rèn)知加工并作出反應(yīng)的過程中，在頭皮上記錄并經(jīng)過平均疊加處理的電位。與大腦自發(fā)電位相比，ERP具有4大特點(diǎn)：①具有一定的潛伏期；②一定的誘發(fā)和反應(yīng)模式；③波形具有一定的空間分布規(guī)律；④受非特異因素影響較小[16]。根據(jù)誘發(fā)方法以及心理相關(guān)性的差異，可將ERP分為晚期正電位（P300）、伴隨性負(fù)波（CNV）、失匹配性負(fù)波（MMN）、運(yùn)動(dòng)相關(guān)皮層電位（Movement-Related Cortical Potentials，MRCPs）等多種成分，且新成分正處于不斷發(fā)現(xiàn)和研究中。截至目前，用于頭針療法以及針灸臨床與基礎(chǔ)研究的ERP多數(shù)為認(rèn)知相關(guān)成分，是認(rèn)知相關(guān)疾病的評(píng)價(jià)以及預(yù)后判定等方面的重要工具[17]。

ERP的P300成分被認(rèn)為是評(píng)價(jià)腦梗死后意識(shí)障礙患者認(rèn)知功能改善情況的客觀指標(biāo)[18]，其潛伏期變化可直接反映患者認(rèn)知功能障礙的轉(zhuǎn)歸。有學(xué)者采用常規(guī)內(nèi)科藥物和康復(fù)治療與頭針治療對(duì)照，并采用經(jīng)典Oddballf法誘發(fā)P300，觀測(cè)并統(tǒng)計(jì)治療前后P300波幅與潛伏期，治療后兩組患者的P300波幅升高，潛伏期縮短，其結(jié)果與韋氏成人智力量表所測(cè)結(jié)果一致，表明P300可用于頭針治療相關(guān)患者中認(rèn)知功能改善的客觀評(píng)價(jià)[19]。也有學(xué)者在頭針治療腦外傷所致認(rèn)知障礙的臨床研究中，采用聽覺Oddball模式，觀察頭針治療前后P300波幅和潛伏期的差異；結(jié)果顯示，隨著治療的不斷深入，P300的波幅逐漸上升，潛伏期逐漸縮短，并漸趨穩(wěn)定[20]。由此可知，ERP可用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)頭針治療認(rèn)知障礙相關(guān)疾病的療效。

3 總結(jié)與展望

在頭針療法的臨床和基礎(chǔ)科研中，誘發(fā)電位是重要的研究方法，同時(shí)用于臨床神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位定性、評(píng)定患者認(rèn)知狀態(tài)、判定預(yù)后、制定頭針康復(fù)方案、量化治療效果具有重要意義。

在研究方法方面，MEP的運(yùn)用較早，相關(guān)研究已相對(duì)完備，在頭針改善肢體運(yùn)動(dòng)功能方面的臨床效果及其機(jī)制的闡明方面具有一定優(yōu)勢(shì)；感覺誘發(fā)電位的三種誘發(fā)電位（VEP，SEP，BAEP）分別有針對(duì)性地評(píng)定視覺、聽覺、軀體感覺方面的功能，已廣泛用于腦卒中相關(guān)癥狀群頭針治療前后的療效評(píng)定。

ERP作為一種快速發(fā)展的電生理技術(shù)，其波形的各種經(jīng)典成分逐漸明確并運(yùn)用于臨床，在此過程中仍不斷有新的成分被研究人員發(fā)現(xiàn)，使得ERP在近些年來一直是電生理研究的熱點(diǎn)。目前為止對(duì)于ERP各成分的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用，主要集中在P300、CNV、MMN、N400等與心理活動(dòng)相關(guān)性較高的成分，主要用于認(rèn)知相關(guān)疾病的研究[21]。ERP的其他成分，尤其是運(yùn)動(dòng)相關(guān)電位，在學(xué)術(shù)界的相關(guān)報(bào)道較少，尚處起步階段，而基于ERP運(yùn)動(dòng)相關(guān)電位的頭針臨床與基礎(chǔ)研究尚為空白。

ERP運(yùn)動(dòng)相關(guān)電位又稱MRCPs，其波形為典型負(fù)向偏移電位形態(tài)，經(jīng)典成分[22]主要有三，以出現(xiàn)時(shí)間為序，分別為準(zhǔn)備電位、負(fù)性斜率及運(yùn)動(dòng)電位。通常認(rèn)為以上成分與運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、準(zhǔn)備和運(yùn)動(dòng)早期的執(zhí)行密切相關(guān)，出現(xiàn)的位置主要見于初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)、前運(yùn)動(dòng)區(qū)和輔助運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)[23]。此負(fù)向偏移電位的峰值通常被認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)過程起始階段，大腦發(fā)起/執(zhí)行運(yùn)動(dòng)時(shí)所需要的能量的綜合體現(xiàn)，其潛伏期則提示策劃和運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)備所需的時(shí)間[24]，將其運(yùn)用于臨床，則可為腦卒中等伴有運(yùn)動(dòng)障礙的腦損傷疾病提供病情評(píng)定和預(yù)后參考，若將其用于神經(jīng)科運(yùn)動(dòng)功能障礙的科研研究中，則拓寬了ERP科研應(yīng)用范圍。

頭針療法對(duì)于腦卒中等中樞神經(jīng)損傷的疾病具有顯著療效。根據(jù)文獻(xiàn)[25]和實(shí)際觀察發(fā)現(xiàn)，針刺中風(fēng)患者頭皮相應(yīng)運(yùn)動(dòng)區(qū)可觀察到病灶對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能明顯改善，具有即刻效應(yīng)，連續(xù)治療可收獲良好的遠(yuǎn)期療效。綜上所述，設(shè)想基于ERP的運(yùn)動(dòng)相關(guān)電位設(shè)計(jì)誘發(fā)事件，觀察頭針療法治療中風(fēng)偏癱患者針刺前后運(yùn)動(dòng)相關(guān)皮層電位成分的差異，將有助于揭示頭針療法作用機(jī)制，可能為頭針療法的研究提供新方法。

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Clinical Research Progress of ScalpAcupuncture Therapy Based on Evoked Potentials

Lv Zishan1,Wu Yonggang2,Wei Yanfang2,Guo Yongjun1,Dai Shuangyan1
(1.The Fourth Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine,Shenzhen 518033,China; 2.Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital,Shenzhen 518033,China)

This paper reviewed recent advances in clinical and basic researches of scalp acupuncture based on evoked potentials(EPs).The role and significance of various EPs in scalp acupuncture were analyzed and compared.Eventrelated potentials(ERPs)which occupied leading position in EPs application nowadays and the latest advances in the related components of its action were combined to make a prospect of the scientific research methods of scalp acupuncture in the treatment of cerebral apoplexy and other diseases.

Scalp acupuncture,evoked potentials,event-related potentials,movement-related cortical potentials

10.11842/wst.2017.05.027

R245

A

（責(zé)任編輯：馬雅靜，責(zé)任譯審：王晶）

2017-04-20

修回日期：2017-05-20

＊深圳市科技廳科技研發(fā)資金條件與平臺(tái)建設(shè)計(jì)劃重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目（CXB201111250113A）：深圳市科技廳針灸現(xiàn)代應(yīng)用研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，負(fù)責(zé)人：楊卓欣；深圳市科技廳科技創(chuàng)新計(jì)劃（JCYJ20150401163247209）：基于神經(jīng)電生理信號(hào)（ERP）探討頭皮針刺治療腦卒中肢體癱瘓機(jī)制研究，負(fù)責(zé)人：吳永剛。

＊＊通訊作者：吳永剛，博士后，主任醫(yī)師，主要研究方向：針灸治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病。