基于醫(yī)護(hù)人員為主的院前急救、急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)查研究

宗雨晴，彭 飛*

（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院護(hù)理部，上海 200003）

基于醫(yī)護(hù)人員為主的院前急救、急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)查研究

宗雨晴，彭 飛*

（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院護(hù)理部，上海 200003）

目的 探討從醫(yī)護(hù)人員角度出發(fā)，了解院前急救、急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度。方法 通過(guò)文獻(xiàn)查閱，編制問(wèn)卷，專家咨詢，形成問(wèn)卷，利用微信平臺(tái)對(duì)院前急救、急診人員進(jìn)行調(diào)研，最后進(jìn)行結(jié)果分析。結(jié)果 院前急救、急診共有的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)中“錯(cuò)誤醫(yī)囑”居護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度的首位；院前急救護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)中“交通高峰期或其他車輛違反交通規(guī)則，急救車滯留時(shí)間長(zhǎng)”而延誤到達(dá)時(shí)間居首位；急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)中“急診出現(xiàn)異常情況報(bào)告不及時(shí)”而不能有效的救治居首位。結(jié)論 從醫(yī)護(hù)人員角度出發(fā)，通過(guò)了解院前急救、急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度，能夠促進(jìn)院前急救、急診救護(hù)危重患者救治的預(yù)警預(yù)控系統(tǒng)的構(gòu)建，能夠有效的指導(dǎo)院前急救、急診的護(hù)理工作的開(kāi)展，將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

醫(yī)護(hù)人員；院前急救；急診護(hù)理

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[1]是指在醫(yī)院內(nèi)接受護(hù)理服務(wù)過(guò)程中的患者因各種不確定的因素直接或間接地受到傷害而可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，直接影響到護(hù)理質(zhì)量和患者的安危。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)中院前風(fēng)險(xiǎn)和急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)。急診科是醫(yī)院的前沿陣地和搶救急危重患者的場(chǎng)所，急診患者大多病情危急、復(fù)雜多變、年齡不一，且突發(fā)事件較多，醫(yī)院必須具有快速響應(yīng)處理各種危機(jī)事件的能力，承受巨大的壓力。本研究旨在從醫(yī)護(hù)人員方面了解院前急救和急診治療過(guò)程可能出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及其影響程度，為后期構(gòu)建護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)支持,引起醫(yī)院急診和院前急救重視日常存在的潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)抽樣的方法選取上海市3所醫(yī)院的院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員及院前急救人員66名。

1.2 研究工具

采用問(wèn)卷調(diào)查的方式進(jìn)行,在問(wèn)卷網(wǎng)上發(fā)布前期完成的問(wèn)卷,通過(guò)微信平臺(tái)向調(diào)查對(duì)象分享鏈接,完成問(wèn)卷的填寫。調(diào)查問(wèn)卷由筆者參考國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢編制而成。問(wèn)卷包括5個(gè)部分：（1）一般資料：年齡、性別、專業(yè)類別、工作年限、教育學(xué)歷、技術(shù)職稱。（2）院前急救及急診共有的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)：該部分有31個(gè)條目，包括護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)不足、醫(yī)學(xué)急救理論知識(shí)儲(chǔ)備不足、缺乏良好的心理素質(zhì)、責(zé)任心不強(qiáng)、護(hù)理核心制度落實(shí)不到位等對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的影響程度，其影響程度由輕至重可分5級(jí)為無(wú)、輕度、中度、重度、極重度，并按照5等級(jí)分類法分別賦值0、1、2、3、4，分值越大，影響程度越重（3）院前急救特有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)：該部分有7個(gè)條目，包括在交通高峰期或其他車輛違反交通規(guī)則，急救車滯留時(shí)間長(zhǎng)、急診急救電話專線占用導(dǎo)致急救呼叫或“120”調(diào)度不能及時(shí)接聽(tīng)、對(duì)出診環(huán)境不熟悉以致延誤急救車到達(dá)事故地點(diǎn)、第一目擊者的緊急救助等對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的影響程度，其影響程度由輕至重可分5級(jí)為無(wú)、輕度、中度、重度、極重度，并按照5等級(jí)分類法分別賦值0、1、2、3、4，分值越大，影響程度越重（4）急診特有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)：該部分包含5個(gè)條目，包括由于護(hù)士工作量大且繁忙無(wú)法顧及所在有患者及家屬、因排班不合理造成醫(yī)護(hù)人員上班疲勞、因在急診出現(xiàn)異常情況報(bào)告不及時(shí)、由于急診護(hù)士所承擔(dān)的收費(fèi)及催繳費(fèi)用職責(zé)與患者或家屬發(fā)生沖突、由于患者自身體質(zhì)差、病情重，如在檢查時(shí)發(fā)生跌倒等事故等對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的影響程度，其影響程度由輕至重可分5級(jí)為無(wú)、輕度、中度、重度、極重度，并按照5等級(jí)分類法分別賦值0、1、2、3、4，分值越大，影響程度越重（5）開(kāi)放性問(wèn)題，旨在了解除問(wèn)卷中提及的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員自身認(rèn)為影響較大的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 調(diào)查方法

充分利用互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)卷調(diào)查平臺(tái)，將設(shè)計(jì)形成并經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢的最終問(wèn)卷發(fā)布到問(wèn)卷網(wǎng)，并通過(guò)微信鏈接分享到微信平臺(tái)，問(wèn)卷的結(jié)果通過(guò)問(wèn)卷網(wǎng)網(wǎng)站查看?；厥?6份，其中53份有效，有效率為80.3%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①問(wèn)卷答題不完整,存在漏填選項(xiàng)；②所有選項(xiàng)均一致，填寫的問(wèn)卷結(jié)果無(wú)意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。統(tǒng)計(jì)描述用“”、例數(shù)（n）、百分?jǐn)?shù)（%）、范圍。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員均為女性，年齡在22～54歲，平均年齡為（29.64±9.71）歲，其中工作年限在小于等于1年14人，1～3年17人，3～5年5人，6～10年5人，10年以上12人；學(xué)歷在大專36人，本科17人；職稱在高級(jí)6人，中級(jí)5人，初級(jí)38人，初初級(jí)4人；在調(diào)查對(duì)象中院內(nèi)護(hù)士45人，院前急救醫(yī)生2人，院前急救護(hù)士5人，院前急救其他人員1人。

2.2 院前急救及急診共有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查結(jié)果

在院前急救及急診共有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)中，影響程度較重的前6項(xiàng)因素為錯(cuò)誤的醫(yī)囑（2.94±1.23），急救藥品、物品等準(zhǔn)備不充分、故障或使用不當(dāng)（2.81±1.18），患者存在醉酒、打架、斗毆、吸毒等行為（2.75±0.96），急救配套設(shè)施（包括人員和設(shè)備）不足（2.68±1.07），家屬不了解搶救方法進(jìn)行干涉（2.64±1.11），患者因病重等未能陳述或隱瞞既往史（2.64±1.06）。

2.3 院前急救特有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查結(jié)果

院前急救特有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)中，影響程度較重的前3項(xiàng)因素為交通高峰期或其他車輛違反交通規(guī)則，急救車滯留時(shí)間長(zhǎng)（2.70±1.05），出診環(huán)境不熟悉以致延誤急救車到達(dá)事故地點(diǎn)（2.70±1.15），第一目擊者慌張等致使報(bào)告地點(diǎn)不準(zhǔn)確延誤急救車到達(dá)（2.74±1.11）。

2.4 急診特有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查結(jié)果

急診特有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)中，影響程度較重的前3項(xiàng)因素為在急診出現(xiàn)異常情況報(bào)告不及時(shí)（2.58±1.01），排班不合理造成醫(yī)護(hù)人員上班疲勞（2.53±1.03），急診護(hù)士所承擔(dān)的收費(fèi)及催繳費(fèi)用職責(zé)與患者或家屬發(fā)生沖突（2.53±0.97）。

3 討 論

3.1 從醫(yī)護(hù)人員角度出發(fā)，院前急救及急診共有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素分析

在本調(diào)查研究結(jié)果顯示，“錯(cuò)誤的醫(yī)囑”是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)中居首位的，在院前急救、急診救護(hù)過(guò)程中主要體現(xiàn)一個(gè)“急”字，尤其是醫(yī)生醫(yī)囑的正確性是實(shí)施所有治療措施的源泉，如果醫(yī)生開(kāi)啟的醫(yī)囑是錯(cuò)誤的，等于隱藏著一個(gè)陷阱，如果護(hù)士發(fā)現(xiàn)了則堵住漏洞，如果沒(méi)發(fā)現(xiàn)則如同“奶酪效應(yīng)”，導(dǎo)致護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。在臨床工作中就算護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錯(cuò)誤，面對(duì)急診的特殊環(huán)境，護(hù)士再去和醫(yī)生溝通，耽誤患者就診時(shí)間，也會(huì)造成患者的不滿，而與護(hù)理人員發(fā)生言語(yǔ)和肢體沖突，造成不可想象的后果。在我院不良事件主動(dòng)呈報(bào)系統(tǒng)中，急診不良事件90%為醫(yī)囑開(kāi)啟錯(cuò)誤，尤其是急診醫(yī)生的季度更換第一周錯(cuò)誤醫(yī)囑發(fā)生率更高。因此，在院前急救、急診醫(yī)生的培訓(xùn)以及正確醫(yī)囑的順暢開(kāi)啟流程能夠有效的降低錯(cuò)誤醫(yī)囑的發(fā)生，同時(shí)也要加強(qiáng)院前急救、急診護(hù)理人員識(shí)別醫(yī)囑正確與否的能力，確保正確的醫(yī)囑用在正確的病人?！凹本人幤贰⑽锲坊騼x器準(zhǔn)備不充分、故障或使用不當(dāng)”居第二位，目前在各大醫(yī)院急診均出現(xiàn)嚴(yán)重的擁擠現(xiàn)象，院前急救、急診已備有的儀器設(shè)備很難應(yīng)對(duì)擁擠的急診現(xiàn)狀，因此，急救儀器如心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)的調(diào)配顯得尤為重要，也是急診醫(yī)護(hù)人員最擔(dān)心的。“患者的醉酒、打架、斗毆、吸毒等行為”居第三位，這樣的特殊人群，在院前急救、急診是醫(yī)護(hù)人員都是恐懼的，他們的意識(shí)狀態(tài)往往不能被自己控制，這樣造成了院前急救、急診救護(hù)的難度，同時(shí)，處理這樣的患者耗費(fèi)醫(yī)護(hù)人員大量的溝通協(xié)調(diào)時(shí)間，還要擔(dān)心的人身安全，所以成為醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心的焦點(diǎn)，因此，各大醫(yī)院均要對(duì)此類人員做好救治的應(yīng)急預(yù)案，必要時(shí)與區(qū)域內(nèi)110取得援助，既要確?；颊叩玫郊皶r(shí)的救治，又要確保正常的醫(yī)療秩序和醫(yī)護(hù)人員的人身安全。

3.2 院前急救護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素分析

院前急救工作的核心內(nèi)容是最大限度地延緩或制止院外死亡的發(fā)生，力爭(zhēng)把活的患者送到醫(yī)院[2]，因此院前急救最需要把握的就是時(shí)間，為患者盡可能爭(zhēng)取時(shí)間，提高生存率。從本調(diào)查研究可以看出，院前急救護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)中最主要的是交通高峰期或其他車輛違反交通規(guī)則，急救車滯留時(shí)間長(zhǎng)，出診環(huán)境不熟悉以致延誤急救車到達(dá)事故地點(diǎn)，第一目擊者慌張等致使報(bào)告地點(diǎn)不準(zhǔn)確延誤急救車到達(dá)這三方面均為延誤急救車到達(dá)的時(shí)間，這也是院前急救最擔(dān)心的問(wèn)題。因此，針對(duì)以上三項(xiàng)問(wèn)題，要進(jìn)行急救車司機(jī)、居民有關(guān)院前急救知識(shí)的普及，如急救車司機(jī)的培訓(xùn)及考核，居民遇到突發(fā)事件的匯報(bào)要點(diǎn)以及自救措施，成為患者突發(fā)意外傷害救治成功的關(guān)鍵。院前急救不僅僅只是院前急救人員的任務(wù)，第一目擊者發(fā)揮著極大的作用[3]。第一目擊者及時(shí)提供的正確地址信息使急救車能夠盡快趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行即時(shí)的救助；準(zhǔn)確的病情描述使院前救護(hù)人員能夠有針對(duì)性地?cái)y帶適合病人的藥物及儀器設(shè)備，避免在救治現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)因缺少藥品物品而對(duì)病人的病情束手無(wú)策的狀況；同時(shí)第一目擊者對(duì)病人的緊急救助，能適當(dāng)延緩患者危險(xiǎn)病情的發(fā)展，如面對(duì)呼吸心跳驟停的患者進(jìn)行胸外按壓、人工呼吸等急救措施能大大提高患者的生存機(jī)率，延長(zhǎng)醫(yī)護(hù)人員的救助時(shí)間。

3.3 院內(nèi)急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素分析

急診是醫(yī)院的窗口單位，作為急診的護(hù)理人員不僅僅是配合醫(yī)生救治患者，還要有良好的溝通，熱情的服務(wù)、應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的處理能力以及關(guān)鍵時(shí)候的請(qǐng)示匯報(bào)。本調(diào)查研究顯示，在急診出現(xiàn)異常情況報(bào)告不及時(shí)居護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的首位。在急診突發(fā)事件是病房普通護(hù)士永遠(yuǎn)遇不到的，尤其是成批傷員的到達(dá)請(qǐng)示匯報(bào)更為重要，2015版心肺復(fù)蘇指南中指出團(tuán)隊(duì)救護(hù)是搶救患者的關(guān)鍵，因此，請(qǐng)示匯報(bào)才能調(diào)動(dòng)團(tuán)隊(duì)的力量，才能在最短的時(shí)間內(nèi)使得患者得到最有效的救治。其次排班不合理造成醫(yī)護(hù)人員上班疲勞和急診護(hù)士所承擔(dān)的收費(fèi)及催繳費(fèi)用職責(zé)與患者或家屬發(fā)生沖突這些也都是困擾急診護(hù)理人員最關(guān)鍵的問(wèn)題，急診護(hù)理就是團(tuán)隊(duì)護(hù)理，搶救患者就是團(tuán)隊(duì)救護(hù)，所以一旦團(tuán)隊(duì)中人員缺失或者力量薄弱都會(huì)造成主班護(hù)士的壓力，引起護(hù)理不良事件的發(fā)生，急診護(hù)理人員的人力調(diào)配、安排以及溝通都是非常重要的。

綜上所述，從醫(yī)護(hù)人員的角度去分析院前急救、急診的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)能夠切實(shí)反映目前院前急救、急診存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度，如果一位患者從院前急救到急診的整個(gè)過(guò)程都遇到以上風(fēng)險(xiǎn)或者遇到一個(gè)或幾個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，就會(huì)延誤患者救治、發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)，引起醫(yī)療糾紛，甚至導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。因此，我們急需構(gòu)建院前急救、急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與預(yù)控系統(tǒng)，將患者的救治尤其是危重患者的救治，一旦存在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)預(yù)警系統(tǒng)給予報(bào)告，進(jìn)行有效的預(yù)控，將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

[1] 張 穎,高秀芬,史忠嵐.急診護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)管理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,(22):53-54.

[2] 馮 庚.院前急救的四項(xiàng)基本原則[J].中華全科醫(yī)師雜志,2009,8(9):605-607.

[3] 李仲春.院前急救存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)原因與對(duì)策[J].河南中醫(yī),2013,10(33):417-418.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.29.164.02

彭飛，郵箱：zhaozichen03@163.com