騎縫釘內(nèi)固定在小兒肘內(nèi)翻患者中的應(yīng)用效果及預后分析

馬龍軍, 薛遠亮, 岳 誠

(1. 山東省陽信縣人民醫(yī)院 骨科, 山東 陽信, 251800;2. 山東中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院 骨科, 山東 濟南, 250014)

騎縫釘內(nèi)固定在小兒肘內(nèi)翻患者中的應(yīng)用效果及預后分析

馬龍軍1, 薛遠亮2, 岳 誠1

(1. 山東省陽信縣人民醫(yī)院 骨科, 山東 陽信, 251800;2. 山東中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院 骨科, 山東 濟南, 250014)

騎縫釘內(nèi)固定; 肘內(nèi)翻; 肱骨髁上骨折; 預后

研究[1-2]表明，小兒肘內(nèi)翻絕大部分原因是肱骨髁上骨折，目前治療此病主要依靠手術(shù)，比較常用的方法就是采用克氏針進行固定，但是治療效果不是特別的理想[3-4]。本研究給予小兒肘內(nèi)翻患兒騎縫釘內(nèi)固定治療，探討其應(yīng)用效果和后期并發(fā)癥的發(fā)生情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月5日—2016年1月5日在本院接受治療的90例小兒肘內(nèi)翻患者，采用隨機數(shù)表法將其分為2組各45例。觀察組中男23例，女22例，年齡為6～12歲，平均年齡(9.1±1.3)歲。對照組中男、女分別為23、22例，年齡為7～11歲，平均年齡為(9.2±1.2)歲。入選標準[5]: ① 年齡6～12歲; ② 均為單側(cè)肘內(nèi)翻的患兒; ③ 患者和其家屬完全知情同意; ④ 肘內(nèi)翻角度在15.8～33.5°; ⑤ 有肱骨髁上骨折的相關(guān)病史，受傷以后經(jīng)過閉合治療的患兒; ⑥ 患兒受傷到目前手術(shù)時間有1～6年。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

術(shù)前首先對患兒的肘關(guān)節(jié)進行攝影，取得X線片，取正位X線片，測量健側(cè)提攜角測量以及患側(cè)內(nèi)翻角的大小，截骨角度等于患側(cè)內(nèi)翻角與健側(cè)提攜角之和。

所有患兒都進行全身麻醉，麻醉后讓患兒身體仰臥、患肢外展在手術(shù)臺上。從患兒的肘外側(cè)切口進行手術(shù)操作，用氣囊止血帶對患肢上臂近端進行止血，然后在患者的上臂往下2/5的外側(cè)和肱骨外髁上大約1.8 cm, 做一條長約為4.8 cm的縱行切口(切口注意要沿著患兒肱骨外髁嵴)，切開后進行逐層分離直到患兒的深筋膜下，緊接著對肱三頭肌往后進行拉開。沿著患者的外上髁切開其骨膜，切開骨膜后緊接著剝離肱骨，剝離到顯露出肱骨的前、后以及外側(cè)的骨面(注意不要剝離到患兒內(nèi)側(cè)的骨膜)。遠端的截骨線設(shè)定在肱骨外上髁以上1.8 cm的位置使其和肱骨干垂直的橫切面上，取好位置之后再使用骨刀刻一條橫線以此作為標記。再根據(jù)手術(shù)之前測量好的截骨的楔形大小再刻出另一條邊橫線。兩邊刻以后使用骨鉆對其鉆若干個小孔，鉆孔后使用小擺鋸進行截骨。然后外翻成青枝骨折，如果發(fā)現(xiàn)斷面上有不平整的地方，就用骨刀將其修平，盡全力使兩截骨面之間進行相互接觸。

對照組用1枚克氏針從患者肱骨的內(nèi)側(cè)上髁進入，然后又用1枚從外側(cè)上髁進入。在內(nèi)側(cè)進入的時候一定要格外小心，不要傷及患者的尺神經(jīng)，通過切骨斷面然后在它的上面交叉，穿透對側(cè)的骨皮質(zhì)，最后將尾端折彎使其留在皮外。

觀察組主要依據(jù)騎縫釘自身兩腳的寬度，在患兒的截骨面上下完整骨質(zhì)的地方，鉆入對應(yīng)的導針，這個步湊只用鉆透患兒的半個皮質(zhì)就可以了，然后根據(jù)截骨面貼合的度植入騎縫釘，數(shù)據(jù)根據(jù)實際情況而定，一般1～2枚。最后對骨折端進行慢慢加壓。

在固定好之后，觀察患兒肘關(guān)節(jié)伸直位情況，然后采用分層縫合的方法縫合患兒切口，最后石膏拖屈肘90°進行固定。手術(shù)后所有患兒均給予抗感染、消腫治療。對患兒做腕部屈伸活動方面的指導，手術(shù)后2周到醫(yī)院將切口的線進行拆除，然后再指導患兒做一些早期肘關(guān)節(jié)屈伸的活動, 1個月除去石膏并指導患兒主動功能方面的鍛煉。對照組克氏針術(shù)后 6周月拔出，騎縫釘手術(shù)后1年取出。

1.3 觀察指標

比較2組患者手術(shù)、住院、截骨愈合時間和固定拆除4個月后肘關(guān)節(jié)活動度; 比較2組患者內(nèi)固定拆除后4個月肘關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率以及2組患者后期并發(fā)癥的發(fā)生情況。肘關(guān)節(jié)功能評分: 根據(jù)患兒的癥狀、功能、伸屈范圍、肌力、伸直攣縮、屈曲攣縮、旋前、旋后8項指標進行的情況來測評, 6～8項改善好為優(yōu), 3～5項改善好為良，2項及以下則為差。

2 結(jié) 果

觀察組的手術(shù)時間為(90.3±5.1) min, 短于對照組的(113.4±6.8) min; 觀察組住院時間為(6.3±1.3) d, 短于對照組的(8.6±1.4) d; 觀察組截骨愈合時間為(80.2±9.7) d, 短于對照組(93.1±10.3)d; 固定拆除4個月后，觀察組患者的肘關(guān)節(jié)活動度為(163.7±7.6) °, 大于對照組的(145.3±7.8) °。2組上述指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。內(nèi)固定拆除后4個月，觀察組肘關(guān)節(jié)功能為優(yōu)者40例，良3例，差2例，優(yōu)良率為95.6%; 對照組肘關(guān)節(jié)功能為優(yōu)者22例，良13例，差10例，優(yōu)良率為77.8%。2組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組發(fā)生兩截骨端分離1例，感染2例，橈神經(jīng)損傷2例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.0%; 對照組發(fā)生兩截骨端分離3例，感染4例，橈神經(jīng)損傷6例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.9%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

目前醫(yī)學上對肘內(nèi)翻畸形的形成機制沒有一個完全統(tǒng)一的結(jié)論，有學者[6]認為肘內(nèi)翻是由于患者前臂伸屈肌健影響了肱骨髁部解剖的結(jié)構(gòu)以及其骨折的遠端，從而直接引起患者骨折的遠端尺偏等。也有學者[7]認為患者的所有肱骨的遠端出現(xiàn)骨折現(xiàn)象均有可能導致肘內(nèi)翻，就比如骨折引發(fā)骨髓受到不用程度的損傷，從而刺激骨骺致使其發(fā)育變得遲緩甚至停滯，也有可能使其過度生長。無論何種原因，終究都是因為骨折嚴重破壞了原來的肱骨髁上和肱骨遠端骨骺的原本骨質(zhì)的框架和生長的結(jié)構(gòu)，然后患者肱骨遠端內(nèi)側(cè)和外側(cè)的鉸鏈產(chǎn)生斷裂，嚴重的會伴隨塌陷和尺傾，綜合導致患兒發(fā)育異常、偏離了原本應(yīng)該生長的軌道，形成了肘內(nèi)翻[8]。

研究[9]表明，患兒在肘內(nèi)翻早期，一般沒有明顯的肘關(guān)節(jié)功能受限或者出現(xiàn)障礙，部分學者認為當內(nèi)翻大于30°的時候，會出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不同程度的疼痛或者相關(guān)功能障礙，而且此時的畸形已經(jīng)穩(wěn)定，患兒的骨骺也停止了發(fā)育，這時可以考慮手術(shù)。但是小兒肘內(nèi)翻畸形一般都會伴隨年齡的增長而加重，容易對患兒的美觀以及心理上產(chǎn)生影響[10]。還有學者[11]研究發(fā)現(xiàn)，肘內(nèi)翻患兒在后期一般都會伴隨著肱尺關(guān)節(jié)病理性半脫位。隨著畸形的加重，尤其在患者12歲以后進行矯形手術(shù)，可能再外觀上能夠得到一定的改善，但是患兒關(guān)節(jié)面的異常無法改變，而且患兒的年齡如果較大、想在以后的發(fā)育過程中重新塑形特別困難，容易給患兒留下一定的肘關(guān)節(jié)功能上的障礙或者關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等不良癥狀。因此目前對小兒肘內(nèi)翻應(yīng)當建議盡早發(fā)現(xiàn)然后進行手術(shù)。

臨床上比較常用的就是傳統(tǒng)克氏針內(nèi)固定和騎縫釘內(nèi)固定[12]。研究[13]表明，騎縫釘固定在手術(shù)過程中對組織傷害相對較少，加上釘身本身的設(shè)計十分貼近人體髁部外側(cè)鉸鏈的結(jié)構(gòu)，而且很容易操控騎縫釘?shù)慕嵌?、方向以及位置，操作簡單。研究[14]表明，騎縫釘與傳統(tǒng)克氏針固定相比較，患者在騎縫釘植入以后可以對其進行縱向加壓，以此可以抵抗截骨端的分離和旋轉(zhuǎn)，而且當患者肘關(guān)節(jié)產(chǎn)生的張力時，騎縫釘也能一直保持患者截骨面接觸十分緊密，使患者的固定側(cè)形成十分穩(wěn)定的鉸鏈結(jié)構(gòu)，能很好的對患者進行早期肘關(guān)節(jié)功能的鍛煉，對其恢復有很好的作用。研究[15]表明，騎縫釘能一定程度上加強其抗關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)的力量，在手術(shù)之后20 d左右就可以做簡單的屈伸練習，對患者肘關(guān)節(jié)的恢復有很好的推動作用。

本研究表明，運用騎縫釘內(nèi)固定進行治療的患兒手術(shù)、住院及愈合時間都短于運用傳統(tǒng)克氏針內(nèi)固定治療，說明運用騎縫釘內(nèi)固定進行治療可以減少手術(shù)、住院以及愈合時間。4個月后，肘關(guān)節(jié)活動度也高于運用傳統(tǒng)克氏針內(nèi)固定治療; 運用騎縫釘內(nèi)固定進行治療固定拆除后4個月肘關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率高于傳統(tǒng)克氏針內(nèi)固定治療; 運用騎縫釘內(nèi)固定后期并發(fā)癥發(fā)生率也低于傳統(tǒng)克氏針內(nèi)固定治療。說明運用騎縫釘內(nèi)固定進行治療能加快肘關(guān)節(jié)功能的恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 鄧學海, 劉勇, 唐強, 等. 小兒肘內(nèi)翻畸形的矯正[J]. 四川醫(yī)學, 2016, 11(1): 65-67.

[2] 張?zhí)炀? 俞松, 楊小紅, 等. 兒童肱骨遠端骨折致肘內(nèi)翻形成原因的探討[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)雜志, 2015, 12(6): 473-476.

[3] 董震, 齊鵬, 李偉, 等. 彈性髓內(nèi)針固定治療Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折[J]. 中華小兒外科雜志, 2016, 37(10): 790-793.

[4] Ali A M, Elgohary H S. Dome osteotomy using the paratricipital (triceps-sparing) approach for cubitusvarus deformity in children: a surgical technique to avoid lateral condylar prominence[J]. Journal of pediatric orthopedics, 2016, 25(1): 62-68.

[5] 胡欣. 兒童后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)移位肱骨髁上骨折和肘內(nèi)翻畸形之間的關(guān)系[J]. 臨床骨科雜志, 2014, 11(4): 461-463.

[6] 陳浩, 王善付, 王建偉, 等. 紙質(zhì)塑形夾板外展固定預防伸直型肱骨髁上骨折肘內(nèi)翻臨床觀察[J]. 中醫(yī)學報, 2014, 29(3): 349-351.

[7] 魏俊強, 林靜, 金宇, 等. 俯臥位閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童移位肱骨髁上骨折[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2016, 31(1): 55-57.

[8] 張玉艦, 郭月超, 楊征, 等. 不同類型兒童肱骨髁上骨折經(jīng)皮穿針固定術(shù)方法分析[J]. 河北醫(yī)藥, 2015, 37(15): 2341-2342.

[9] Slongo T. Treatment of posttraumatic cubitusvarus in children and adolescents. Supracondylar humeral osteotomy using radial external fixation[J]. Operative Orthopa?die und Traumatologie, 2015, 27(3): 194-209.

[10] 江濤, 江林, 史俊德, 等. 逆轉(zhuǎn)推壓法復位克氏針內(nèi)固定治療小兒肱骨外髁Ⅲ型骨折[J]. 中醫(yī)正骨, 2015, 27(12): 60-62.

[11] 周宏艷, 左玉明, 王月光, 等. 肱骨髁上等腰三角形截骨聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療大齡兒童肘內(nèi)翻[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2016, 31(1): 58-60.

[12] Lu M, Chen Y, Chen W. Case-control study on the occurrence of cubitusvarus deformity after humeral supracondylar fractures treated with plaster fixation in pronated or supinated position in children[J]. Zhongguo gu shang = China journal of orthopaedics and traumatology, 2014, 27 (11): 904-907.

[13] 李玉嬋, 王志剛, 蔡海清, 等. 截骨遠端內(nèi)移—改良French截骨治療兒童肘內(nèi)翻畸形[J]. 中華手外科雜志, 2016, 32(6): 455-458.

[14] 蘇琦, 周敏, 蔡俊東, 等. 兒童肱骨髁上骨折愈后肘內(nèi)翻的手術(shù)治療策略[J]. 創(chuàng)傷外科雜志, 2014, 16(5): 452-453.

[15] 王秋生, 劉玉林, 徐翀, 等. Ⅰ期截骨矯形治療青少年肘內(nèi)翻畸形合并髁上骨折1例[J]. 臨床軍醫(yī)雜志, 2016, 44(4): 372-372.

R 683

A

1672-2353(2017)19-150-02

10.7619/jcmp.201719049

2017-04-19

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃項目(2015WSB23010)