開放止血帶止血控制策略在全膝置換術(shù)中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

高劍銳, 馮德宏, 吳沼鋒

(江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院 骨科11A, 江蘇 無(wú)錫, 214000)

開放止血帶止血控制策略在全膝置換術(shù)中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

高劍銳, 馮德宏, 吳沼鋒

(江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院 骨科11A, 江蘇 無(wú)錫, 214000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù); 止血帶; 效果

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)的整個(gè)圍術(shù)期常伴隨大量的出血，其出血量與手術(shù)技能和患者自身因素有關(guān)。因手術(shù)涉及廣泛的軟組織松解和大面積的松質(zhì)骨截骨，有大量出血的病變基礎(chǔ)，需要輸血糾正貧血。術(shù)中開放止血帶止血的目的是減少術(shù)后隱性失血量，減少術(shù)后輸血。作者自2013年1月改變部分手術(shù)技巧，術(shù)中松止血帶止血，獲得了良好的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)病患者50例，男32例，女18例，左側(cè)28例，右側(cè)22例，年齡58～78歲，平均(69.0±9.0)歲。隨機(jī)分為A、B組各25例，相關(guān)基礎(chǔ)病變?？浦委煵∏榉€(wěn)定后給予全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。

1.2 治療方法

有15例患者為全麻，另外35例為連續(xù)硬膜外麻醉，均采用仰臥位。麻醉成功后，驅(qū)血止血帶充氣，采用膝前正中縱向皮膚切口約20 cm, 皮下向膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)顯露，采用股內(nèi)側(cè)肌入路。徹底切除髕下脂肪墊及內(nèi)外側(cè)半月板、前交叉韌帶，選擇性切除滑膜及髕上囊，松解軟組織和關(guān)節(jié)囊。依次行脛骨及股骨遠(yuǎn)端截骨，股骨遠(yuǎn)端截骨時(shí)保持膝外翻5～7 °，外旋3 °。脛骨關(guān)節(jié)面切除以脛骨平臺(tái)最低點(diǎn)遠(yuǎn)端 1～2 mm截骨。截骨厚度限制在8～10 mm, 保持截骨面后傾5 °。利用試模調(diào)試，選定合適型號(hào)的試模，安裝后測(cè)試下肢力線，關(guān)節(jié)活動(dòng)度(屈膝11°, 過(guò)伸5 ′)以及內(nèi)外翻平衡。沖洗后以相應(yīng)大小的假體植入、骨水泥固定，待骨水泥干固后A組松止血帶，徹底止血后沖洗傷口，逐層嚴(yán)密關(guān)閉傷口，彈力繃帶加壓包扎。B組待骨水泥干固后沖洗傷口后，逐層嚴(yán)密關(guān)閉傷口，彈力繃帶加壓包扎。2組均未放置引流管。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后2組常規(guī)使用抗凝血藥物低分子肝素，抗生素使用3～5 d, 術(shù)后3 d、1周、2周復(fù)查血常規(guī)。術(shù)后第2天開始應(yīng)用CPM機(jī)進(jìn)行功能鍛煉，一般從30 °開始，每天增加5～10 °, 根據(jù)患者恢復(fù)情況于出院前應(yīng)達(dá)到90 °以上。術(shù)后第3天在幫助下床邊站立，術(shù)后1周扶助行器開始行走鍛煉。

2 結(jié) 果

本研究患者手術(shù)時(shí)間80～100 min, 術(shù)中失血120～200 mL, 平均150 mL, 術(shù)后第2天更換輔料。術(shù)中均未給予輸血治療，術(shù)后根據(jù)第3天血色素低于70 g/L的情況給予輸血紅細(xì)胞懸液300 mL。本組50例患者獲1～3個(gè)月隨訪，平均2個(gè)月，均未給于輸血治療，切口均無(wú)感染，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。術(shù)前血紅蛋白數(shù)值與術(shù)后第3天、1周、2周血紅蛋白均值比較顯示, A組術(shù)后血紅蛋白的下降值為(14.5±6.2) g/L, 顯著低于B組的(20.8±9.2) g/L(P<0.05)。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量無(wú)顯著差異，術(shù)后A組滲血量較B組顯著減少，A組膝關(guān)節(jié)腫脹程度較B組顯著減輕。

3 討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)日益成熟，手術(shù)成功率不斷提高。但膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可造成大量出血。由于手術(shù)涉及廣泛的軟組織松解和大量的松質(zhì)骨截骨，因而失血量大。據(jù)報(bào)道[1]平均的血紅蛋白下降可以達(dá)到3.85 g/dL。為減少出血量，骨科醫(yī)生在圍術(shù)期的各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)用不同的方法來(lái)解決出血的問題。術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸能有效降低的平均術(shù)中出血量為441 mL[2]。同時(shí)認(rèn)為外用氨甲環(huán)酸減少術(shù)后失血，并不增加血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。術(shù)中使用的髓內(nèi)定位破壞髓內(nèi)血管，導(dǎo)致術(shù)后失血量更大，使用自體骨栓密封股骨開孔能有效地減少術(shù)后出血[4]。局部應(yīng)用腎上腺素能減少術(shù)中出血[5]。對(duì)于術(shù)中止血帶的應(yīng)用，也有不同的意見。有學(xué)者[6]報(bào)道為避免止血帶的并發(fā)癥，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中不使用止血帶恢復(fù)更快, TKA未使用止血帶與止血帶的使用可以減少血栓栓塞。2組失血比較無(wú)顯著差異[7]。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，更多的醫(yī)生常規(guī)使用止血帶，止血帶的使用能夠減少術(shù)中出血，能夠保證手術(shù)野的清晰，但用止血帶時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致缺血再灌注損傷，從而影響膝關(guān)節(jié)功能。還可導(dǎo)致局部肌肉組織缺血水腫，導(dǎo)致神經(jīng)進(jìn)一步受到壓迫，神經(jīng)局部缺血缺氧，代謝紊亂，導(dǎo)致神經(jīng)損傷。Aktas E等[8]報(bào)道，從生化和功能結(jié)果來(lái)判定，TKA中止血帶間隔20 min可以減輕缺血再灌注損傷，保持較好的功能。因此縮短使用止血帶，發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯降低[9]。A組患者在手術(shù)開始前使用止血帶，直至假體放置結(jié)束后釋放止血帶，然后創(chuàng)面止血，關(guān)閉切口，加壓包扎。B組患者從術(shù)前開始使用止血帶，直至縫合切口，加壓包扎后釋放止血帶。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中都使用止血帶，因此術(shù)中出血量最低。但2組術(shù)后膝關(guān)節(jié)隱性失血有差別。隱性失血是指全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后創(chuàng)面滲液，蓄積在關(guān)節(jié)腔內(nèi)或組織間隙內(nèi)。隱性失血的存在可導(dǎo)致患者全身血紅蛋白急劇下降，對(duì)于合并存在多種基礎(chǔ)疾患的老年患者，缺血、缺氧等耐受性較差，極易影響生命體征穩(wěn)定。同時(shí)，隱性失血的存在可導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、感染概率增加及術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥。研究[10]顯示，術(shù)后紅細(xì)胞因手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激、麻醉等因素而導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化增強(qiáng)，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增加，存活能力下降，這也是導(dǎo)致術(shù)后隱性失血的原因之一，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性出血是影響患者術(shù)后臟器功能穩(wěn)定及術(shù)后患肢功能恢復(fù)的主要問題[11]。如何在不增加術(shù)后肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)的前提下，減少術(shù)后出血已經(jīng)成為臨床術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主要影響因素之一[12]。采用股內(nèi)側(cè)肌入路的膝關(guān)節(jié)術(shù)中失血較少，患者的預(yù)后更好[13-14], 術(shù)后1周內(nèi)疼痛較輕，能較早進(jìn)行主動(dòng)直腿抬高運(yùn)動(dòng)及較早膝關(guān)節(jié)屈曲到90°。因此，開放止血帶止血控制策略可以縮短止血帶的應(yīng)用時(shí)間，控制術(shù)中出血，減少術(shù)后隱性失血、膝關(guān)節(jié)的腫脹、輸異體血、神經(jīng)損傷。能盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

[1] Lin C P, Wang Y C,Lin F S, et al. Ultrasound-assisted percutaneous catheterization of the axillary vein for totally implantable venous access device[J].Eur J Surgoncol, 2011, 37(5): 448-451.

[2] Hsu C H, Lin P C, Wang J W. A regime of two intravenous injections oftranexamic acid reduces blood loss inminimally invasive total hip arthroplasty: aprospective randomised double-blind study[J]. Bone Joint J, 2015, 97B(7): 905-10.

[3] Wang H, Shen B, Zeng Y. Blood Loss and Transfusion After Topical Tranexamic Acid Administration in Primary Total Knee Arthroplasty[J]. Orthopedics, 2015, 38(11): 1007-6.

[4] Vulcano E, Regazzola G M,Murena L, et al. Femoral Bone Plug in Total Knee Replacement[J]. Orthopedics, 2015, 38(10): 617-8.

[5] Bhutta M A, Ajwani S H,Shepard GJ, et al. Reduced Blood Loss and Transfusion Rates: Additional Benefits of Local Infiltration Anaesthesia in Knee Arthroplasty Patients[J]. J Arthroplasty, 2015, 30(11): 2034-7.

[6] Ejaz A, Laursen A C, Kappel A, et al. Faster recovery without the use of a tourniquet in total knee arthroplasty[J]. Acta orthop, 2014, 85(4): 422-6.

[7] Zhang W, Li N,Chen S,et al. The effects of a tourniquet used in total knee arthroplasty: a meta-analysis[J]. J Orthop Surg Res, 2014, 9(1): 13-9.

[8] Aktas E, Atay C, Deveci M A, et al. Impact of oxidative stress on early postoperative knee function and muscle injury biochemical markers: Is it possible to create an ischemic preconditioning effect in sequential ischemic surgical procedures[J].Acta Orthop Traumatol Turc, 2015, 49(4): 387-93.

[9] Zan P F, Yang Y, Fu D, et al. Releasing of tourniquet before wound closure or not in total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. J Arthroplasty, 2015, 30(1): 31-7.

[10] 趙一貧, 朱六龍. 老年轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)后隱性失血相關(guān)因素分析[J].浙江醫(yī)學(xué), 2015, (1): 75-77.

[11] 李暉, 鄭永發(fā), 馮世慶, 等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同引流方式的臨床對(duì)比研究[J].中華骨科雜志, 2013, 33(8): 815-817.

[12] 張紀(jì), 張洪. 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后留置引流與否的對(duì)比研究[J].中華外科雜志,2011,49(12): 1119-1122.

[13] Cho K Y, Kim K I, Umrani S, et al. Better quadriceps recovery after minimally invasive total knee arthroplasty[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2014,22(8): 1759-64.

[14] Peng X, Zhang X, Cheng T, et al. Comparison of the quadriceps-sparing and subvastus approaches versus the standard parapatellar approach in total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials[J].BMC Musculoskelet Disord, 2015,16: 327-34.

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1672-2353(2017)19-132-02

10.7619/jcmp.201719041

2017-04-18