顯微外科技術在保留創(chuàng)傷截肢長度中的應用

李鴻斌，趙胡瑞

（新疆煤礦總醫(yī)院 手足顯微外科，新疆 烏魯木齊 830091）

四肢的創(chuàng)傷仍然是導致截肢的主要原因，對創(chuàng)傷后需要截肢的毀損段肢體，擬截肢平面通常依照肢體損傷的嚴重程度、患者的全身情況進行評估[1]，遵照傳統(tǒng)的截肢平面要求來確定截肢范圍，但在很多情況下肢體損傷的范圍由于不確定因素諸多，有時很難按照傳統(tǒng)需要的長度施行手術，醫(yī)生們往往為了達到殘端創(chuàng)面的一期愈合，對骨質進行了較大范圍的短縮，但在后期對殘肢功能的最大恢復和假肢裝配帶來很多問題，本文根據近年來關于對創(chuàng)傷性截肢的一些理念并結合臨床工作經驗，對2011年1月-2016年12月收治的16例截肢患者系用顯微外科技術修復殘端，獲得了很好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，其中男15例，女1例；年齡3～46歲，平均26歲；上臂3例，前臂4例，大腿3例，小腿6例，其中雙側上肢1例。應用吻合血管的股前外側皮瓣游離移植修復截肢殘端創(chuàng)面6例，腹部帶蒂皮瓣轉移修復的前臂殘端創(chuàng)面1例，腓腸肌肌皮瓣轉移修復殘端創(chuàng)面7例，腓腸肌肌瓣修復1例。

1.2 手術方法

按照清創(chuàng)處理的程序，認真細致的對毀損近端的創(chuàng)面給予清創(chuàng)，切除失活組織，反復沖洗，通過血管吻合保留有可能成活的肌肉、骨質、皮膚。其中1例大腿部皮膚軟組織在中上段平面以遠撕脫毀損，肌肉及深部的神經、血管及骨質尚存，膝關節(jié)平面以遠的組織毀損嚴重，手術中應用具有血運的腓腸肌修復后，包裹于股骨遠端的殘端創(chuàng)面；4例前臂毀損，在最大限度保留肢體長度的基礎上，采用吻合血管的游離股前外側皮瓣移植修復；1例雙側上臂中遠段平面毀損截肢者，采用一期雙側股前外側皮瓣修復；1例前臂中段以遠毀損，肘部主干血管損傷和上臂中遠段皮膚的撕脫毀損，術中對肘部主干血管進行修復，肘關節(jié)脫位進行復位克氏針內固定、關節(jié)囊及韌帶修復，Ⅱ期行吻合血管的股前外側皮瓣游離移植修復。

2 結果

本組16例術后均保留一定的肢體長度，有利于術后患者的肢體功能康復和假肢的裝配。

3 討論

四肢毀損性損傷，往往需要采用必要的截肢手術[2]，醫(yī)生在擬定截肢平面時會遵循傳統(tǒng)的截肢標準，依照骨質和軟組織損傷的綜合因素盡可能的滿足殘端軟組織Ⅰ期能夠包裹的情況下，決定著截肢平面的高低，有時為了手術需要常采用大范圍的骨質短縮，導致了肢體長度進一步缺失。大范圍的短縮骨質，有時可能會導致以下不良后果：⑴有可能被保留的關節(jié)、功能長度被截除。⑵有時會影響日后假肢的裝配，勉強的張力下縫合，殘端會發(fā)生切口愈合不好的情況[3]，這樣的病例有時會反復手術短縮肢體，給患者增加身體上的痛苦和精神上的壓力[4]，對傷后的康復極為不利，在目前顯微外科修復技術如此成熟的情況下，要考慮到患者日后假肢的佩戴、殘肢功能的康復等需求，要盡可能的保留殘肢的長度。

筆者通過臨床實踐認為，應用顯微外科技術在創(chuàng)傷截肢術中的應用有如下優(yōu)點：⑴股骨遠端長度的保留對日后假肢的佩戴帶來方便，在長度存在的情況下，盡量保留肌肉附著點的止點，對佩戴假肢后肢體運動能力會有提升。⑵前臂殘端保留5 cm以上，對肘關節(jié)的功能與前臂進一步的功能重建會帶來方便。⑶兒童患者肢體長度的延伸保護了骨骺，有利于肢體長度的生長和發(fā)育。

綜上所述，創(chuàng)傷性截肢是一種破壞性手術，也是一種重建手術[5]。在創(chuàng)傷毀損性的肢體需要截肢時，截肢平面的高低往往決定患者殘肢功能的最大恢復和假肢的裝配，不當的截肢，會給傷肢造成無法挽回的損失，盡量保留肢體長度作為確定截肢平面的考慮是合理的。充分應用顯微外科的修復技術處理殘端會獲得良好的效果。由于皮膚的覆蓋困難而大范圍短縮骨質是不恰當的。

[1]薄占東，羅富，勞山，等.開放性骨折治療進展[J].中華損傷與修復雜志，2013,8（2）：64-67.

[2]徐向陽，王蕾，陳毓，等.嚴重的下肢損傷[J].中華骨科雜志，2002,22（2）：91-94.

[3]唐繼全，羅平，黃麗華，等.創(chuàng)傷性截肢術后殘端傷口不愈合原因分析及預防措施[J].創(chuàng)傷外科雜志，2013,15（1）：78.

[4]胡紅云，郭新宇.影響截肢患者殘端塑形的相關因素及護理干預措施[J].武警醫(yī)學，2014,25（1）：97-98.

[5]張貴春，梁進.創(chuàng)傷性截肢治療體會[J].中國矯形外科雜志，2005,6(12):479-480.