螺旋CT對(duì)腹腔游離氣體的診斷價(jià)值

許曉杰,周 瑋,盧輝群,葉向陽,葉 波,戴曉鵬,丁銀新

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院,江蘇 泰興,225400)

螺旋CT對(duì)腹腔游離氣體的診斷價(jià)值

許曉杰,周 瑋,盧輝群,葉向陽,葉 波,戴曉鵬,丁銀新

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院,江蘇 泰興,225400)

氣腹;病因;體層攝影術(shù);X線計(jì)算機(jī);多排螺旋CT

以腹腔內(nèi)游離氣體為主要表現(xiàn)的急腹癥在平時(shí)工作中較為常見，普通X線、超聲等檢查對(duì)氣腹的檢查不甚敏感。多排螺旋CT(MSCT)為諸多以氣腹尤其是少量氣腹為表現(xiàn)的急腹癥的診斷提供幫助。作者回顧性分析本院2011年11月—2017年1月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的41例氣腹患者CT檢查資料，分析不同病因氣腹患者的臨床特征及CT表現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取泰興市人民醫(yī)院 2011年11月—2017年1月以氣腹為表現(xiàn)的患者41例，男29例，女12例，年齡為22～85歲，所有病例均經(jīng)手術(shù)證實(shí)。由2名有主治以上影像科醫(yī)師分別閱讀所有患者CT圖像及臨床資料并進(jìn)行診斷。所有病例均進(jìn)行全腹部CT平掃,5例同時(shí)還進(jìn)行全腹部增強(qiáng)CT檢查。所有病例均有不同程度的腹痛，急性加重0.5～12 h來院就診，部分患者表現(xiàn)為腹部局部刀割樣疼痛彌散至全腹疼痛,5例患者有程度不等發(fā)熱癥狀，所有患者體征均表現(xiàn)為板狀腹，總病程0.5 h～6 d。

1.2 螺旋CT成像方法及參數(shù)

所有病例均采用PHILIPS Brilliance 64層 螺旋CT機(jī)完成掃描檢查，檢查前訓(xùn)練患者屏氣，掃描參數(shù):管電壓120 kV,管電流210 mAs,矩陣512×512,層厚5.0 mm,螺距0.984∶1,重建層厚1.25 mm;掃描范圍包括膈頂至恥骨聯(lián)合下方;5例患者行全腹部動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描，利用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.0～4.0 mL/s的速率注射碘海醇及生理鹽水，碘海醇用量根據(jù)被檢查者體質(zhì)量算的，先注射碘海醇80～100 mL,隨后注射生理鹽水20 mL沖管。掃描結(jié)束后將重建層厚1.25 mm的圖像傳輸至PHILIPS工作站進(jìn)行后處理，同時(shí)計(jì)算腹腔內(nèi)游離氣體的體積。

1.3 CT圖像分析

由本院2名主治以上影像科醫(yī)生對(duì)所有患者CT圖像進(jìn)行單獨(dú)閱讀，當(dāng)診斷出現(xiàn)分歧時(shí)經(jīng)討論得出一致性結(jié)果。分析內(nèi)容主要包括腹腔內(nèi)有無游離氣體、游離氣體的形態(tài)、體積、積聚部位，同時(shí)分析其病因。

2 結(jié) 果

2.1 腹腔游離氣體部位、形態(tài)、體積及形成病因

① 部位:肝門區(qū)周圍14例，劍突下間隙34例，前腹壁下緣36例，腹膜后間隙10例，腸系膜間隙12例，小網(wǎng)膜囊14例，腎臟周圍間隙17例，左上腹腔脾臟旁10例，盆腔內(nèi)6例。② 形態(tài):當(dāng)游離氣體積聚于上腹腔肝臟前方或前腹壁下時(shí)常表現(xiàn)為月牙形;部分病例表現(xiàn)為病灶周圍氣泡影。③ 體積及形成病因:上消化道潰瘍穿孔24例(胃潰瘍6例，十二指腸潰瘍18例)，腹腔游離氣體體積64.65～187.98 mL,平均體積146.65 mL;消化道腫瘤穿孔5例(胃癌3例，結(jié)腸癌2例)，腹腔游離氣體體積10.34～30.16 mL,平均體積22.77 mL;肝膿腫破裂氣腹2例，腹腔內(nèi)游離氣體體積分別為3.12、2.76 mL;子宮感染致穿孔3例，腹腔游離氣體體積6.14～11.76 mL,平均體積7.45 mL;外傷所致消化道穿孔3例，腹腔游離氣體體積160.45～210.97 mL,平均體積180.76 mL;下消化道潰瘍穿孔1例(回腸潰瘍)，腹腔游離氣體體積11.54 mL;結(jié)腸炎致穿孔1例，腹腔游離氣體體積8.78 mL;腸鏡下息肉摘除術(shù)致穿孔1例，腹腔游離氣體體積91.33 mL;腸管吻合口狹窄擴(kuò)張術(shù)致穿孔1例，腹腔游離氣體體積510.65 mL。作者將腹腔游離氣體體積小于10 mL為少量,10～80 mL為中等量，大于80 mL為大量。

2.2 其他CT征象

消化道病變致穿孔，可見消化道管壁連續(xù)性中斷;肝臟膿腫破裂穿孔，肝臟內(nèi)可見類圓形低密度灶，部分病癥內(nèi)伴有氣泡，臨近包膜可不連續(xù);子宮感染穿孔可見子宮壁增厚伴低密度灶及局部連續(xù)性中斷，子宮周圍見滲出性病灶，子宮肌層及宮腔內(nèi)可見氣泡;腹腔積液。

3 討 論

氣腹征在CT圖像上表現(xiàn)為相對(duì)封閉的腹腔內(nèi)見游離氣體影，其常見病因?yàn)橄来┛?，但其他一些病因亦可伴有氣腹征，此類疾病往往發(fā)病急、癥狀重，如未得到及時(shí)診治，可造成感染性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。MSCT具有較高的空間及密度分辨率，對(duì)腹腔游離氣體的發(fā)現(xiàn)較常規(guī)X線檢查、超聲等檢查具有較為明顯優(yōu)勢(shì)，此外還可通過CT圖像分析造成氣腹的原因。

首先，對(duì)于腹部外傷患者，既要辨別內(nèi)臟挫裂傷、出血及骨折等病變，還需通過調(diào)節(jié)窗口、窗位觀察有無氣腹征，游離氣體的位置及腸壁是否連續(xù);部分病變周圍可有滲出,CT表現(xiàn)為病變周圍腸系膜密度及脂肪增高、邊緣模糊。需要注意的是，部分外傷所致小腸穿孔患者，由于破口較小等因素，游離氣體的出現(xiàn)可能需等待一定時(shí)間。故對(duì)于外傷患者，結(jié)合病情、及時(shí)復(fù)查以避免漏診。腸鏡檢查所示腸壁穿孔，腹腔內(nèi)游離氣體量通常較大，結(jié)合患者病史，診斷較為容易，本研究收集2例內(nèi)鏡檢查或治療致腸壁穿孔患者均表現(xiàn)如此。消化道腫瘤穿孔患者常表現(xiàn)為氣腹及胃腸道管壁局部不規(guī)整增厚，周圍筋膜及脂肪密度增高，部分病例可伴有重大淋巴結(jié)。氣腹患者若伴有高熱病史，則為膿腫所致穿孔的可能性較大,CT表現(xiàn)為感染性病灶內(nèi)或周圍見少許氣泡影，部分病灶內(nèi)可見氣液平面，臟器局部包膜不連續(xù)。既往研究顯示非消化道穿孔者腹腔內(nèi)游離氣體量常較少，本研究收集3例子宮感染、2例肝膿腫破裂致氣腹患者腹腔內(nèi)游離氣體量均少于15 mL;非消化道穿孔所致氣腹5例(占12.2%),1例子宮感染穿孔被誤診，可能與氣體量較少未曾仔細(xì)觀察及對(duì)引起氣腹的少見病因不甚了解有關(guān)。消化道潰瘍穿孔所致氣腹,CT表現(xiàn)為氣腹，腹腔內(nèi)游離氣體的量未曾發(fā)現(xiàn)其規(guī)律性，部分病例可見局部消化道管壁不連續(xù)，但顯示率較低。

既往研究[1-5]顯示可通過MSCT對(duì)腹腔內(nèi)游離氣體的分布情況初步判斷腹腔臟器穿孔病變的位置。氣體的密度較低，其進(jìn)入腹腔后由于重力及體位的作用常由穿孔處向腹腔上部、前腹壁及膈肌下等位置較高處移行。劍突下隱窩[6]位于劍突下后方，包括左、右肝上間隙及腹壁下間隙，其為腹腔游離氣體最常見的集聚部位，本組發(fā)生率為96%,這與既往研究結(jié)果基本一致。若穿孔部位破口較小(直徑0.5～1.0 cm),溢出氣體量較少，常表現(xiàn)為病變周圍或腸系膜間局限性小氣泡影，此征象對(duì)穿孔位置的定位有較大的提示作用;本組下腹腔回腸潰瘍穿孔及乙狀結(jié)腸炎穿孔各1例,CT表現(xiàn)為局部長管壁增厚，周圍脂肪密度增高、邊緣模糊，并見局限性小氣泡影(直徑小于3.0 mm);故腹腔內(nèi)局限性小氣泡影對(duì)穿孔部位的初步定位具有較大幫助。腹膜后及腹膜間位臟器病變穿孔，早期腹膜后可見游離氣體影，隨著時(shí)間的延遲，氣體由于重力及體位變化的關(guān)系向上游走，腹膜后可無游離氣體影。

除腹腔游離氣體外，胃腸管壁局限性增厚，周圍脂肪密度增高，對(duì)于穿孔的定位有較大幫助，且準(zhǔn)確性較高[7]。本研究收集5例胃腸道管壁不規(guī)則增厚，均顯示較為清晰，增強(qiáng)CT檢查可進(jìn)一步明確診斷。病灶旁脂肪密度增高，其病理基礎(chǔ)為穿孔后腸內(nèi)容物滲出致感染所致;若患者腹腔內(nèi)僅有少量或無腹腔積液此征象顯示較佳，腹腔積液較多時(shí)顯示不甚明顯;腹腔內(nèi)有少許包裹性積液時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)病灶部位亦有較大幫助。

腹部X線立位片為明確腹腔有無游離氣體的首選方法，但X線立位片分辨率相對(duì)較差且前后組織相互重疊，穿孔早期氣體量較少時(shí)常表現(xiàn)為陰性，本組X線檢查陽性者僅4例。MSCT具有較高的空間及密度分辨率，組織結(jié)構(gòu)不相互重疊，對(duì)于腹腔少量游離氣體的顯示具有其他檢查無可比擬的優(yōu)勢(shì)[8]。在常規(guī)腹部CT窗寬、窗位條件下鑒別氣體及脂肪較為困難，故閱讀腹痛患者CT圖像時(shí)均應(yīng)調(diào)整窗寬至500～800 Hu、窗位-90～-10 Hu[9-10],在此條件下可較好地把氣體與脂肪區(qū)分開來;部分局限性小氣泡與腸管內(nèi)氣體不易區(qū)別,MSCT的多平面重建(MPR)技術(shù)可重建冠、矢狀位能使其得到較好的鑒別[11]。作者發(fā)現(xiàn)部分闌尾炎、回腸憩室穿孔者腹部MSCT未見游離氣體，可能與此處腸管內(nèi)氣體含量較少有關(guān)，穿孔后僅表現(xiàn)為腸內(nèi)容液的流出;闌尾炎壞死所致穿孔者腹腔內(nèi)游離氣體亦較少見，炎癥形成周圍膿腫及腹膜炎體征為患者常見表現(xiàn)[12]。

[1] Dell CL,Neuberger P.Early prenatal sonographic detection of an uncomplicated Meckel diverticulum[J].Ultrasound in obsterics and gynecology,2007,5(30):501-503.

[2] Mark S,Philip L,Glick,et al.Gastrointestinal malrotation with volvulus in an adult[J].American journal of surgery,2008,4(195):524-529.

[3] 閻玉明、張?zhí)m慧,閆如虎,等.MSCT在空腔臟器穿孔定位中的價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2010,6(26):1126-1128.

[4] Kenton L,Anderson,Anthony J,et al.Foreign bodies in the gastrointestional tract and anorectal emergencies[J].Emergency medicine clinics of North America,2011,2(29):369-400.

[5] 陳云濤,袁登翔,宋麗華,等.胃腸道穿孔的多層螺旋CT診斷價(jià)值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2007,12(18):902-904.

[6] 王榮華,張勇剛,陳軍,等.劍突下隱窩積氣在早期胃腸穿孔中的CT 診斷價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志,2004,7(38):759-761.

[7] Chetty R,Montgomery E A,Lee C S,et al.Gastrointestinal pathology:recent developments and concepts[J].Journal of clinical pathology,2014,10(67):847-849.

[8] 李艷英,閆文穎,王恢,等.多層螺旋CT在急腹癥上消化道穿孔中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志,2013,5(32)690-693.

[9] Lacalamita M C,Moschett M,Mancini M E,et al.Role of CT in the diagnosis of jejunal-ileal perforations[J].La Radiologia medica,2014,9(119):651-657.

[10] Gerlach T J,Sadler V M.Conservative management of pneumothorax and pneumoperitoneum in two Florida manatees (Trichechus manatus latirostris)[J].Joumal of zoo and wildlife medicine:official publication of the American Association of Zoo Veterinarians,2013,4(44):996-1001.

[11] Vlot J,Wijnen R,Stolker R J,et al.Optimizing working space in laparoscopy:CT measurement of the effect of pre-stretching of the abdominal wall in a porcine model[J].Surgical endoscopy,2014,3(28):841-846.

[12] Cho S J,Kim S J,Kim M J,et al.Clinical significance of intraperitoneal air on computed tomography scan after endoscopic submucosal dissection in patients with gastric neoplasms[J].Surgical endoscopy,2014,1(28):307-313.

R 445

A

1672-2353(2017)17-153-02

10.7619/jcmp.201717052

2017-03-18