3D腹腔鏡下宮頸癌根治手術(shù)的護理配合

王煥瓊，王其恩，趙蘇麗

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院麻醉科，云南 曲靖 655000）

3D腹腔鏡下宮頸癌根治手術(shù)的護理配合

王煥瓊，王其恩，趙蘇麗

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院麻醉科，云南 曲靖 655000）

目的探討3D腹腔鏡廣泛性全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的護理配合情況。方法 對宮頸癌患者13例的臨床資料進行回顧性分析，本組患者均行根治性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃治療，并總結(jié)手術(shù)時間，術(shù)中出血量等手術(shù)配合。結(jié)果 本組患者，手術(shù)順利完成，平均手術(shù)時間4.5 h，術(shù)中出血量200～350 mL，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論 手術(shù)室護士做好術(shù)前物品及患者的準備，熟悉相關(guān)手術(shù)步驟，密切配合，是保證手術(shù)順利的關(guān)鍵。

3D腹腔鏡；宮頸癌根治術(shù)；手術(shù)配合

子宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，隨著腹腔鏡技術(shù)的逐步完善，微創(chuàng)外科取得了突飛猛進的發(fā)展，越來越多的學(xué)者采用了完全性腹腔鏡根治性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)切除來治療早期宮頸癌。腹腔鏡下宮頸癌根治具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)清晰、美觀度佳、恢復(fù)快等優(yōu)勢，現(xiàn)已在臨床得到了廣泛的應(yīng)用[1]。然而，由于傳統(tǒng)（2D）腹腔鏡成像缺乏縱深感，增加了操作難度和術(shù)中副損傷的可能，影響了手術(shù)效果[2]。為克服這些不足，3D腹腔鏡應(yīng)運而生，使微創(chuàng)外科進入“精準時代”。我院2014年9月～2016年9月開展了3D腹腔鏡下宮頸癌根治手術(shù)的護理配合?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組宮頸癌患者共13例，Ⅱb期5例，Ⅰb～Ⅱa期8例，年齡43～65歲，平均53.5歲；手術(shù)順利，平均手術(shù)時間4.5 h，平均出血量356 mL，平均住院時間11～13 d。

1.2 方法

采用美國Viking 3D高清腹腔鏡系統(tǒng)及普通腹腔鏡器械,分別對13例患者實施了廣泛性全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)。置入大小穿刺器，頭低臀高呈15°～30°，主刀醫(yī)生及助手佩戴3D偏光眼鏡，探查盆腹腔后進行手術(shù)。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)無中轉(zhuǎn)，手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)后無并發(fā)癥，疼痛明顯減輕，其中7例患者術(shù)后第一天能下床活動，第二天開始進食，6例患者精神稍差術(shù)后第二天才能下床，第三天腸蠕動恢復(fù)可以進食。

3 護理配合

3.1 術(shù)前準備

3.1.1 術(shù)前訪視

術(shù)前1 d巡回護士到病房，探望患者，了解患者術(shù)前準備是否完善及各項檢查化驗資料是否齊全，有無傳染病過敏史。到病床旁了解患者的身體狀況，根據(jù)患者及家屬的文化程度、職業(yè)簡單介紹手術(shù)方式和過程，交代術(shù)前注意事項，并告知該手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少等優(yōu)點減少患者顧慮。

3.1.2 器械物品準備

特殊用物：3D腹腔鏡系統(tǒng)、3D鏡子。常規(guī)用物：電外科設(shè)備及單雙極電凝線、超聲刀、腹腔鏡基礎(chǔ)包、腹腔鏡器械包、陰式子宮包、舉宮杯套件及一次性用物。擺體位用物：截石位腿架、肩托、果凍頭圈、果凍方墊、棉墊、皮膚保護膜。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 巡回護士配合

3.2.1.1 手術(shù)當(dāng)日接患者入室，安慰患者，保護患者隱私，緩解其緊張心理，建立靜脈，嚴格執(zhí)行安全核查制度，協(xié)助全麻氣管插管，深靜脈、動脈穿刺置管。

3.2.1.2 安置截石位，果凍方墊保護雙下肢，雙上肢放于身體兩側(cè)，床上中單固定，臀部超出床緣3～4 cm，肩部用肩托固定，棉墊保護；雙眼保護膜覆蓋，果凍頭圈墊高頭部；較瘦弱者骶尾部貼保護膜防壓瘡。

3.2.1.3 手術(shù)開始后將顯示器放于患者足端靠右，連接攝像頭、光源、電刀線、超聲刀、沖吸管、氣腹管，正確調(diào)節(jié)各儀器參數(shù)，根據(jù)需要調(diào)無影燈、手術(shù)床。

3.2.1.4 認真與術(shù)者、洗手護士清點器械、紗布、縫針等，并做好記錄。術(shù)中加強巡視、堅守崗位，密切觀察患者生命體征，一旦出現(xiàn)病情變化，配合麻醉醫(yī)師做好患者處理，準確執(zhí)行醫(yī)囑；注意手術(shù)進展，及時供給臺上所需物品，監(jiān)督無菌無瘤技術(shù)操作。保護好患者皮膚，避免接觸金屬防止電灼傷，隨時檢查肩托位置及護墊。

3.2.1.5 妥善處置臺上切下的標本，正確填寫患者信息、標本名稱。

3.2.2 器械護士配合

3.2.2.1 洗手護士提前20 min上臺，檢查所有器械完整性，備兩個無菌器械桌，腹腔鏡器械與陰道器械分開放，注意無菌操作。用濕的鹽水墊放進手套自制一陰道塞，使陰道前后穹窿充填飽滿，便于分離陰道膀胱、陰道直腸間隙，鏡下切開陰道前壁時，CO2氣體不外泄。

3.2.2.2 常規(guī)消毒鋪單，與巡回護士共同連接各導(dǎo)線，妥善放置鏡頭。再次核對患者，執(zhí)行time out。外陰消毒，留置導(dǎo)尿管后，上舉宮器，以擺動子宮，利于手術(shù)操作。

3.2.2.3 遞尖刀于臍孔做1 cm切口，氣腹針穿刺進入腹腔后，沖CO2氣體3L,待腹內(nèi)壓力升至12～13 mmHg，10 mm戳卡穿刺置入3D腹腔鏡。鏡下于右下腹相當(dāng)于麥式點作第二穿刺孔5 mm，于左下腹相對應(yīng)部位作5 mm的第三穿刺孔，恥骨聯(lián)合上一橫指距下腹正中線2～3 cm左右旁開處，分別作第四、五穿刺孔。遞操作鉗檢查盆、腹腔有無粘連，探查子宮、雙附件活動及各臟器情況。

3.2.2.4 廣泛子宮及雙附件切除：（1）高位切斷骨盆漏斗韌帶：分別遞操作鉗給第一第二助手，將子宮擺向盆腔，鉗夾卵巢門組織，伸展韌帶，遞超聲刀給術(shù)者，切斷骨盆漏斗韌帶，遞雙極電凝協(xié)助止血。（2）切斷圓韌帶：超聲刀剪開闊韌帶后葉至子宮直腸反折腹膜處，向前剪開闊韌帶前葉到圓韌帶，并靠近盆壁雙極電凝后超聲刀切斷圓韌帶。（3）打開子宮膀胱腹膜反折，游離膀胱：第二助手將子宮擺向盆腔正中并推向前方，暴露腹膜反折后，沿著左側(cè)圓韌帶斷端邊緣，用超聲刀剪開，直至對側(cè)圓韌帶邊緣。鈍性分離膀胱與陰道間的結(jié)締組織，直達子宮頸外口水平下3～4 cm。用吸管分離子宮頸韌帶旁組織，暴露膀胱子宮頸韌帶，遞雙極協(xié)助止血。（4）分離直腸陰道反折：助手把子宮推向前上方，充分暴露子宮直腸反折腹膜。剪開后鈍性分離直腸與陰道間的蜂窩組織，使直腸與陰道后壁分離，直達宮頸外口3～4 cm.（5）處理子宮骶骨韌帶：遞彎分離鉗插入直腸側(cè)窩，將骶韌帶與直腸旁組織分開，助手將輸尿管向外推開，超聲刀平面距子宮頸3 cm處，切斷韌帶雙極電凝止血。（6）處理子宮血管：分離子宮旁組織，充分游離子宮動脈，遞雙極充分電凝后，超聲刀切斷。（7）打開輸尿管隧道：用超聲刀分離輸尿管、暴露輸尿管隧道入口，用分離鉗鉗夾輸尿管周圍的結(jié)締組織、分離子宮韌帶、雙極和超聲刀凝切[3]。（8）處理主韌帶：助手將子宮擺向前方，用吸引器插入膀胱側(cè)窩，分離結(jié)締組織，顯露韌帶上段及前緣。彎分離鉗將輸尿管撥向外側(cè)，超聲刀平面貼近盆壁切斷主韌帶。（9）切除子宮：待淋巴結(jié)清掃完后，用超聲刀之銳面，將子宮頸外口以下3 cm之陰道旁組織切斷，并在陰道前壁切開一小口，遞單極電勾沿舉宮杯環(huán)形切開陰道旁組織，此時用陰道塞堵住陰道口，避免氣體滲漏影響氣腹。取出陰道塞及舉宮器，再取出標本。遞可吸收線縫合殘端（經(jīng)陰道或腹腔均可）重建盆底，中央留1.5 cm小孔放引流管。溫鹽水沖洗、檢查盆底、徹底止血，引流管放置恰當(dāng)位置，手術(shù)結(jié)束清點用物，排空腹腔CO2，撤出所有內(nèi)鏡器械，縫合傷口。

3.2.2.5 清掃淋巴結(jié)順序：一般沿髂總動脈上2 cm的淋巴結(jié)，髂外淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)、閉孔窩淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)及子宮主韌帶淋巴結(jié)次序，系統(tǒng)的切除各淋巴結(jié)及脂肪組織。清理完各淋巴結(jié)后，放于標本袋內(nèi)置盆底，以便從陰道取出。

4 結(jié) 論

3D腹腔鏡系統(tǒng)使腹腔鏡手術(shù)更加清晰、直觀，既保留了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)精細、微創(chuàng)的特點，又兼得高清立體視野的優(yōu)點。幫助術(shù)者快捷準確地識別，最大限度避免血管、神經(jīng)的損傷，保證手術(shù)安全，提高手術(shù)療效[4]；還可提高患者的生存質(zhì)量，術(shù)后疼痛減輕，傷口愈合快，明顯縮短住院天數(shù)，不需要額外增加患者手術(shù)治療費用，是一種安全、有效的方式值得在臨床上進一步推廣和使用。該類手術(shù)器械物品多，對手術(shù)醫(yī)師及手術(shù)組成員之間的配合要求嚴格，嫻熟的護理操作配合也是縮短手術(shù)時間的因素之一，洗手護士要及時清理操作器械上的炭化組織，以便快速切割止血[5]。

[1] 曾子凌,王前前.腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)術(shù)中護理配合觀察[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,5(1):235-236.

[2] 劉銅軍,于 成,李春生,等.3D腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌30例臨床體會[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(5):505-506.

[3] 賀吉群.圖解內(nèi)鏡手術(shù)護理[M].長沙湖南科學(xué)技術(shù)出版社.2012:180-204.

[4] 嵇 武.三維立體(3D)腹腔鏡的研究與應(yīng)用進展.中國微創(chuàng)外科雜志,2016,Vol.16.No.6.481-484.

[5] 尹麗萍.腹腔鏡下廣泛性全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的護理配合[J].護士進修雜志,2016.11.037.1052-105

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ISSN.2096-2479.2017.41.83.02

本文編輯：劉欣悅