動(dòng)脈灌注化療治療進(jìn)展期胃癌的臨床護(hù)理

谷 燕，李祖花，張 燕*

（解放軍第八六醫(yī)院，安徽 馬鞍山 243100）

動(dòng)脈灌注化療治療進(jìn)展期胃癌的臨床護(hù)理

谷 燕，李祖花，張 燕*

（解放軍第八六醫(yī)院，安徽 馬鞍山 243100）

目的探討動(dòng)脈灌注化療治療進(jìn)展期胃癌的術(shù)前術(shù)后護(hù)理。方法 選取我科2013年1月～2014年10月收治進(jìn)展期胃癌患者48例（ⅢB期18例，Ⅳ期30例）作為研究對(duì)象，48例經(jīng)病理確診的胃癌患者，采取動(dòng)脈灌注聯(lián)合替吉奧口服化療方案，每4周重復(fù)1次，2個(gè)療程結(jié)束后評(píng)價(jià)療效。療效按WHO實(shí)體瘤客觀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，不良反應(yīng)按WHO抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)，觀察護(hù)理結(jié)果并總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果所有患者均能耐受治療，其中完全緩解（CR）4例，部分緩解（PR）26例，無(wú)變化（SD）10例，進(jìn)展（PD）8例。總有效率83.33%。結(jié)論動(dòng)脈灌注聯(lián)合替吉奧口服化療方案治療進(jìn)展期胃癌療效顯著，耐受性好，不良反應(yīng)少，合理的護(hù)理可減少并發(fā)癥，減輕病人痛苦。

進(jìn)展期胃癌；動(dòng)脈灌注化療術(shù)；護(hù)理

我國(guó)是胃癌的高發(fā)國(guó)家，每年新發(fā)胃癌占全球近一半，胃癌已經(jīng)成為威脅國(guó)民健康的第三大殺手[1]。目前胃癌的主要治療方式以外科手術(shù)為主療，大多患者在就診時(shí)處于進(jìn)展期，手術(shù)治療后往往也會(huì)因復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移致死亡。隨著腹腔動(dòng)脈灌注化療術(shù)的發(fā)展，對(duì)進(jìn)展期胃癌的治療取得很好療效[2]。我們對(duì)48例患者采用介入聯(lián)合替吉奧口服治療進(jìn)展期胃癌，取得滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2013年1月～2014年10月收治進(jìn)展期胃癌患者48例（ⅢB期18例，Ⅳ期30例）作為研究對(duì)象，其中男35例，女13例，年齡42～80歲，平均65歲。均經(jīng)病理標(biāo)本或胃鏡活檢證實(shí)，其中胃吻合口復(fù)發(fā)和殘余患者10例。發(fā)病部位：胃底賁門癌28例，胃體癌12例，胃竇癌53例，殘胃吻合口癌8例，無(wú)介入治療禁忌證，ECOG評(píng)分＜2分，簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

采用Seldinger 法[3]在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，行血管造影觀察腫瘤供血情況，超選擇（超選擇性血管插管術(shù)通常是指在穿刺插管的基礎(chǔ)上將導(dǎo)管插入主動(dòng)脈和上、下腔靜脈的二級(jí)以上分支。常規(guī)插管難以到達(dá)的血管和細(xì)小血管的插管可稱之為超選性血管插管術(shù)）至腫瘤供血?jiǎng)用}，先推注地塞米松5 mg+昂丹司瓊8 mg，再緩慢推注奧沙利鉑（OXA）130 mg/m2，表柔比星（EPI）30 mg/m2），對(duì)于存在肝轉(zhuǎn)移的病例，則可同時(shí)采用超液化碘油栓塞。術(shù)后第2天行替吉奧80 mg/m2口服21天為一周期，4周期為1療程，兩療程后評(píng)價(jià)療效。

1.3 結(jié)果

48例患者經(jīng)動(dòng)脈灌注化療后，原有癥狀、體征及一般狀況均明顯緩解。完成2 次動(dòng)脈灌注化療后，復(fù)查CT 檢查后進(jìn)行療效評(píng)定，參照WHO 實(shí)體瘤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解（CR）4例，部分緩解（PR）26例，無(wú)變化（SD）10例，進(jìn)展（PD）8例?？傆行?3.3%。不良反應(yīng)按WHO抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)記錄。不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐、骨髓抑制、腹瀉、肝功能異常等，經(jīng)止吐、升白、止瀉、保肝及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理后均恢復(fù)正常，無(wú)因上述原因?qū)е禄熤兄够蛑滤馈?/p>

2 護(hù) 理

2.1 動(dòng)脈灌注化療術(shù)前護(hù)理

介入治療是一種新技術(shù)，應(yīng)在治療前告知患者治療的目的、方法、配合要點(diǎn)及出現(xiàn)不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)方法，幫助患者做好治療前生理及心理準(zhǔn)備，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的顧慮，加以疏導(dǎo)，消除患者的緊張和恐懼。術(shù)前禁食、水4 h，以防術(shù)中嘔吐窒息；因介入術(shù)后需臥床24 小時(shí)，術(shù)前30 min內(nèi)排空大小便；術(shù)前1天常規(guī)行雙側(cè)腹股溝、會(huì)陰部及大腿上1/3備皮；按照醫(yī)囑備好各類藥品，如：化療藥、麻醉藥、對(duì)比劑、止吐劑等。治療前一日，全面評(píng)估患者全身情況，進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)、備皮，指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便，以適應(yīng)治療后肢體制動(dòng)[4]。

2.2 動(dòng)脈灌注化療術(shù)中護(hù)理

仔細(xì)核對(duì)患者信息，術(shù)前術(shù)后綜合評(píng)估患者生理情況（如生命體征、皮膚等），術(shù)中根據(jù)室溫為患者加蓋薄被，應(yīng)用西泮肌鎮(zhèn)靜，山莨菪堿減少腺體分泌，持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，遵循無(wú)菌原則，配合醫(yī)生手術(shù)。如患者惡心，指導(dǎo)進(jìn)行深呼吸減輕不適，一旦嘔吐，頭需偏向一側(cè)，以防窒息，必要時(shí)給予甲氧氯普胺、昂丹司瓊止吐對(duì)癥處理。部分患者術(shù)中同時(shí)行靶血管栓塞治療，引起腹部疼痛，如無(wú)法耐受，遵醫(yī)囑使用嗎啡[5]。

2.3 動(dòng)脈灌注化療術(shù)后護(hù)理

①術(shù)后平臥24 h，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)8 h，注意穿刺部位有無(wú)淤血、周圍皮膚顏色、溫度、感覺(jué)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。②若排尿困難，女性患者進(jìn)行穿刺點(diǎn)按壓后，抬高床頭取半臥位進(jìn)行小便；男性患者可進(jìn)行側(cè)臥位或半臥位小便，若情況嚴(yán)重的患者可進(jìn)行導(dǎo)尿。③囑患者24 h后可進(jìn)行下床活動(dòng)，但注意穿刺側(cè)肢體不能受力，避免發(fā)生出血。鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)，長(zhǎng)期臥床患者要多翻身，保持皮膚清潔，以防壓瘡及墜積性肺炎的發(fā)生。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1 局部出血及血腫

進(jìn)行動(dòng)脈灌注導(dǎo)管常采用5～7F較粗的導(dǎo)管，血管損傷大、愈合慢，因此術(shù)后8 h下肢制動(dòng)，凝血功能不良的患者應(yīng)加長(zhǎng)制動(dòng)時(shí)間，定時(shí)觀察并記錄術(shù)側(cè)肢體血流情況，如皮膚、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫及下肢血管栓塞，協(xié)助醫(yī)生對(duì)癥處理。

2.4.2 栓塞綜合征

伴肝轉(zhuǎn)移的胃癌患者進(jìn)行肝固有動(dòng)脈碘油栓塞和明膠海綿栓塞后可能發(fā)生“栓塞綜合征”，以持續(xù)3-7天的發(fā)熱、惡心、嘔吐、局部疼痛為主要臨床表現(xiàn)，根據(jù)個(gè)人體質(zhì)嚴(yán)重程度有所差別，應(yīng)強(qiáng)化疾病相關(guān)知識(shí)的宣教，讓患者了解這些都是治療后的伴隨癥狀，積極對(duì)癥治療均可好轉(zhuǎn)。

2.4.3 消化道反應(yīng)是使用化療藥物最常見(jiàn)的并發(fā)癥

高濃度藥物通過(guò)動(dòng)脈進(jìn)入血液循環(huán)，流入胃、十二指腸動(dòng)脈常常引發(fā)局部組織、黏膜出現(xiàn)充血、水腫、潰瘍、甚至壞死，因此部分患者治療后可發(fā)生惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。治療前應(yīng)告知患者發(fā)生消化道反應(yīng)的原因，指導(dǎo)患者治療當(dāng)日采取易消化、高熱量、低脂肪的清淡飲食，少食多餐以減輕對(duì)胃腸道的壓力。治療過(guò)程中，預(yù)防性使用昂丹司瓊以少消化道反應(yīng)的發(fā)生，如發(fā)生嘔吐，囑患者頭偏向一側(cè)，同時(shí)，密切觀察嘔吐物顏色、性質(zhì)、量，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4.4 疼痛

由于穿刺導(dǎo)管較粗，穿刺定可出現(xiàn)疼痛，應(yīng)定期觀察預(yù)防出血和血腫；高濃度化學(xué)治療藥物灌注動(dòng)脈引起胃腸道痙攣，腹部可出現(xiàn)疼痛，可遵醫(yī)囑給予山莨菪堿等解痙藥物；如患者持續(xù)劇烈腹痛、惡心、嘔吐，甚至出血黃疸、發(fā)熱等疑似急性胰腺炎、血管栓塞等并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)生，協(xié)助判斷和處理。

2.4.5 肝、腎功能損害

高濃度化療藥物迅速灌注如動(dòng)脈不可避免的對(duì)骨髓功能具有抑制作用，同時(shí)經(jīng)肝、腎動(dòng)脈引起其組織、功能受損?；熕幬飫?dòng)脈灌注后，腫瘤細(xì)胞損傷釋放酸性物質(zhì)，增加尿酸的排出，尿酸蓄積于腎實(shí)質(zhì)、腎小管、腎盂內(nèi)時(shí)，常常結(jié)晶沉積，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)尿閉、尿毒癥。因此治療后加強(qiáng)對(duì)肝、腎功能的監(jiān)測(cè)，根據(jù)受損程度，遵醫(yī)囑進(jìn)行水化治療和保肝治療時(shí)十分必要的。治療后向患者講解藥物對(duì)腎功能的影響，使患者建立正確的飲水觀念，協(xié)助制定飲水計(jì)劃，治療后前3天入液量＞3000 mL。指導(dǎo)患者觀察尿液顏色、性質(zhì)、記錄尿量，要求24 h尿量＞2000 mL，如尿量＜500 ml/d或顏色異常應(yīng)，報(bào)告護(hù)士。

3 討 論

目前，對(duì)于手治療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌，臨床常常采用化療為主的綜合治療。主要方式是動(dòng)脈灌注化療，一般在導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，明確胃部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶供血情況后，將高濃度化療藥物直接灌注到達(dá)腫瘤內(nèi)，對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺傷[5]。動(dòng)脈灌注化療在治療進(jìn)展期胃癌方面具有以下優(yōu)勢(shì)：①采用靶向治療對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行高濃度化療藥物關(guān)注，藥物作用更直接，有利于療效最大化；②切斷腫瘤供血?jiǎng)用}，阻塞腫瘤細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)供給，使其缺血壞死；③同時(shí)對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤進(jìn)行介入栓塞治療，有效控制腫瘤轉(zhuǎn)移；④與胃切除術(shù)相比，創(chuàng)傷較小且恢復(fù)快[6]。由于進(jìn)展期的腫瘤細(xì)胞所處的增殖周期內(nèi)各異，因此聯(lián)合使用多種抗癌藥的化療方案，能確保協(xié)同殺傷各個(gè)增殖周期的腫瘤細(xì)胞，以達(dá)到降低耐藥、增強(qiáng)療效的目的。本研究初步結(jié)果顯示，動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合替吉奧口服治療進(jìn)展期胃癌療效較[7]，然而，化療過(guò)程中大部分患者都會(huì)不可避免的出現(xiàn)發(fā)熱、各種胃腸反應(yīng)等不適，完善、縝密的護(hù)理配合可減少患者痛苦，降低并發(fā)癥，提高療效，改善預(yù)后。因此，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員理論化療護(hù)理配合規(guī)范化培訓(xùn)，在治療前，幫助患者做好充分的生理、心理準(zhǔn)備，一方面提高患者對(duì)治療的耐受程度，另一方面產(chǎn)生不良反應(yīng)時(shí)患者可以積極配合、合理應(yīng)對(duì)；治療過(guò)程中，盡可能幫助患者處于最舒適的狀態(tài)，以減少患者術(shù)中各種不適，提高手術(shù)效率；術(shù)后除常規(guī)護(hù)理外，加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防，以提高患者生活質(zhì)量?？傊?，護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行常態(tài)化規(guī)范培訓(xùn)，以保持高水平護(hù)理能力和責(zé)任感，在動(dòng)脈灌注化療圍治療期為患者提供身心兼顧的綜合護(hù)理，對(duì)提高患者治療過(guò)程中的耐受力、減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。

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本文編輯：李 豆

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ISSN.2096-2479.2017.02.120.02

張 燕