蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦血管痙攣的治療

腦血管痙攣（CVS）一直被認(rèn)為是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后嚴(yán)重的并發(fā)癥，在SAH患者中發(fā)生率可高達(dá)70%。在SAH的前2周，如果患者出現(xiàn)CVS，病死率將增加1．5至3倍。CVS的發(fā)病機(jī)理是什么？如何治療？

CVS嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔積血量有關(guān)

腦血管痙攣的病因是位于腦底Willis動(dòng)脈環(huán)周圍的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂常導(dǎo)致廣泛的SAH，流入蛛網(wǎng)膜下腔的血液及其降解產(chǎn)物是導(dǎo)致CVS的最主要原因。在顱腦損傷、顱腦手術(shù)或血管內(nèi)介入治療過程中，對(duì)血管的損傷、擠壓和牽拉、血管內(nèi)操作中的機(jī)械刺激、造影劑等化學(xué)物質(zhì)，以及手術(shù)中出血流入蛛網(wǎng)膜下腔等因素也可導(dǎo)致腦血管痙攣。因而，腦血管痙攣的發(fā)生率以及嚴(yán)重程度多與蛛網(wǎng)膜下腔積血的多少密切相關(guān)。

臨床常用尼莫地平治療CVS

近年來，人們對(duì)鈣拮抗劑預(yù)防和治療CVS進(jìn)行了大量研究，尼莫地平具有擴(kuò)張腦血管、增加腦血流、不增加腦的有氧代謝、抑制血小板和白細(xì)胞聚集、黏附并且能拮抗所有血管收縮劑誘發(fā)的腦血管痙攣的藥物學(xué)特性，在預(yù)防和治療CVS及其繼發(fā)的腦損傷方面發(fā)揮著十分重要的作用。

臨床上尼莫地平常用于預(yù)防和治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣造成的腦組織缺血性損害、缺血性腦血管疾病(腦血栓形成、腦栓塞、短暫腦缺血發(fā)作)。在發(fā)病早期使用尼莫地平，可縮小血腫體積，減輕血腫周圍水腫帶，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。其對(duì)CVS起效主要通過消除大腦血管收縮，擴(kuò)張小動(dòng)脈及軟腦膜上或進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)的小動(dòng)脈。

腦血管痙攣出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)損害的途徑之一是細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加。尼莫地平主要作用于血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣通道，抑制細(xì)胞外Ca2+跨膜內(nèi)流，還可以促進(jìn)平滑肌肌漿網(wǎng)囊泡中Ca2+隔離，所以尼莫地平不僅可以阻止Ca2+內(nèi)流，還可促進(jìn)Ca2+流出。腦血管對(duì)Ca2+通道阻滯劑非常敏感，尼莫地平主要對(duì)大腦有消除血管收縮的作用，尤其是對(duì)抗由5—HT、TXA2引起的基底動(dòng)脈收縮。

尼莫地平作為一種選擇性較強(qiáng)的有機(jī)鈣拮抗劑，被認(rèn)為是治療CVS及腦缺血疾患極為有效的藥物。不僅如此，尼莫地平還是美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）、加拿大及意大利等多個(gè)國家和地區(qū)的SAH診療指南中推薦防治SAH后腦血管痙攣的首選藥物。尼莫地平不僅可以擴(kuò)張腦的大動(dòng)脈，還可擴(kuò)張腦的小動(dòng)脈及軟腦膜上或進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)的小動(dòng)脈，在搭橋手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，靜推尼莫地平5分鐘后能擴(kuò)張50μm小動(dòng)脈，因此增加腦血流量（CBF），特別是缺血區(qū)及血腦屏障被破壞的腦缺血區(qū)，對(duì)腦損傷及灌注不足部位的灌流量比正常部位增加得要高。同時(shí)尼莫地平對(duì)顱內(nèi)壓（ICP）及全身血壓無影響，在西方國家已廣泛應(yīng)用于臨床，在國內(nèi)也已合成生產(chǎn)口服片劑、注射劑。

腦血管痙攣治療研究最多的仍為尼莫地平。尼莫地平與其他藥物相比有一定特殊性。很多擴(kuò)血管藥雖然對(duì)其他器官血管床有更顯著的作用，但是受血腦屏障影響，在全身用藥時(shí)并不能使腦血管擴(kuò)張，而尼莫地平由于其親脂性的特點(diǎn)，即使血腦屏障完整無損，仍然能進(jìn)入顱腦內(nèi)使血管擴(kuò)張。

尼莫地平治療CVS的相關(guān)循證

2007年循證醫(yī)學(xué)中心的薈萃分析顯示，尼莫地平能顯著減少SAH后繼發(fā)的缺血癥狀，明顯降低腦血管痙攣致死和致殘的相對(duì)危險(xiǎn)度。薈萃分析結(jié)果證明，SAH患者在發(fā)現(xiàn)出血后預(yù)防性應(yīng)用尼莫地平可顯著減少腦血管痙攣引起的神經(jīng)損傷和死亡，也不會(huì)增加SAH后再出血的發(fā)生率。在《尤曼斯神經(jīng)外科》第5版中明確指出，處理SAH患者腦血管痙攣的一個(gè)重要原則是使用尼莫地平，療程為21天，建議尼莫地平靜脈滴注14天后改為口服序貫治療。還有2007年發(fā)表的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)表明，腦血管痙攣在SAH后可持續(xù)2至3周，因此尼莫地平維持治療需14至21天。