散發(fā)型克雅氏病患者的護(hù)理及文獻(xiàn)回顧

(山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012)

散發(fā)型克雅氏病患者的護(hù)理及文獻(xiàn)回顧

武愛萍，鄔艷紅

(山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012)

克雅氏病；護(hù)理；文獻(xiàn)回顧

克雅氏病(Creutzfeldt-Jakob disease, CJD)是由傳染性的朊蛋白(PrP)所致的一種慢性、致死性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病[1]，是以快速進(jìn)展性癡呆及大腦皮質(zhì)、基底節(jié)和脊髓局灶病變?yōu)樘卣鞯膩喖毙曰蚵院＞d樣腦病。多發(fā)于中老年人，平均發(fā)病年齡為67歲，發(fā)病率為百萬分之一，潛伏期數(shù)月到數(shù)十年不等，約85%的患者在發(fā)病1年內(nèi)死亡[2]。由于其發(fā)病率極低，目前對該病的認(rèn)識不足，無有效的治療方法及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)可循。該病傳播途徑多且隱匿，臨床護(hù)理難度大[3，4]。2017年3月1日山西省人民醫(yī)院收治1例散發(fā)型克雅氏病的患者。通過對該例CJD患者的護(hù)理，積累了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，48歲，因“頭暈半年、記憶力減退、抽搐2月”，于2017年2月18日自外院轉(zhuǎn)入山西省人民醫(yī)院急診，經(jīng)各項(xiàng)檢查及臨床表現(xiàn)高度懷疑為散發(fā)型克雅氏病，3月1日收治呼吸科。查體：意識淺昏迷，瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)存在，格拉斯哥評分5分，保留胃管，口腔內(nèi)置口咽通氣導(dǎo)管，可吸出大量淡黃色膿痰，留置尿管，陣發(fā)性肌陣攣和肢體肌力為0級，骶尾部皮膚1度壓瘡。入院后全面護(hù)理評估，無藥物及食物過敏史，給予抗炎、抗肌陣攣、祛痰、護(hù)胃、營養(yǎng)等對癥支持治療，泌尿系感染和壓瘡治愈，陣發(fā)性肌陣攣和肢體癱瘓癥狀無好轉(zhuǎn)，家屬拒絕腦病理檢查，腦脊液化驗(yàn)支持克雅氏病，在積極對癥支持治療后于3月14日轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。

2 護(hù)理

2.1 組織護(hù)士學(xué)習(xí)CJD相關(guān)知識，減輕恐懼心理

該病臨床極少見，無明確、具體的護(hù)理常規(guī)可依據(jù)，且具有傳染性，傳播途徑隱匿。同時醫(yī)務(wù)人員缺乏對該病的認(rèn)識，初次接觸此類病例的醫(yī)務(wù)人員難免有因?yàn)椴涣私舛a(chǎn)生驚慌恐懼情緒。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的交流與合作，組織學(xué)習(xí)CJD相關(guān)知識，如CJD可能的原因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、防護(hù)措施以及朊病毒的活性及滅活方法等，消除了恐懼心理。

2.2 醫(yī)務(wù)人員做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

積極查閱近十年有關(guān)CJD的相關(guān)文獻(xiàn)資料，采納專家和學(xué)者的研究意見，將患者置于單人房間，單獨(dú)護(hù)理。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者時穿隔離衣、戴一次性口罩、帽子、鞋套和橡膠手套。房間床頭柜、餐桌、治療帶、床等物體表面和地面每日使用1 000 mg/L的含氯消毒液擦試，2次/d[5，6]。接觸患者的用物固定，不出患者房間。病房內(nèi)置黃色專用垃圾袋，盡可能為患者使用一次性的器械和物品，用后置于黃色醫(yī)療垃圾袋內(nèi)雙層包扎徹底焚燒處理。

2.3 加強(qiáng)與患者家屬的有效溝通

由于該病是特殊病毒(朊病毒)引起的一種極少見傳染性疾病。醫(yī)護(hù)共同與家屬溝通交流，宣教疾病的特點(diǎn)、防護(hù)要求及接觸患者的注意事項(xiàng)，觀察患者和家屬的心理變化，隨時解答家屬的疑慮，調(diào)整其心態(tài)，積極配合治療和護(hù)理工作。同時告知家屬，醫(yī)護(hù)人員會采取保護(hù)性的醫(yī)療和護(hù)理措施，維護(hù)患者的隱私和尊嚴(yán)。

2.4 對癥護(hù)理

2.4.1 昏迷護(hù)理 a)護(hù)理評估:評估病史和身體情況，判斷意識障礙的程度；嚴(yán)密監(jiān)測并記錄生命體征及意識、瞳孔變化。 b)生活護(hù)理:使用氣墊床，保持床單元整潔、干燥，定時翻身、拍背，骨隆突處使用壓瘡貼，預(yù)防壓瘡；做好大小便護(hù)理，尿道口護(hù)理2次/d，保持外陰部皮膚清潔，預(yù)防尿路感染；口腔護(hù)理2次/d，防止口腔感染，患者口唇黏膜干燥開裂，給予食用香油涂抹。 c)飲食護(hù)理:按照營養(yǎng)師和醫(yī)生共同商定的結(jié)果制定飲食計(jì)劃，定時定量鼻飼流質(zhì)飲食，進(jìn)食時到進(jìn)食后30min 抬高床頭防止食物反流。 d)病情監(jiān)測:給予個案護(hù)理，專人管理。觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，準(zhǔn)確記錄出入量，預(yù)防消化道出血發(fā)生。

2.4.2 肌陣攣?zhàn)o(hù)理 由于外界刺激可誘發(fā)肌陣攣的發(fā)作，安置單間病房，保持病房安靜，光線柔和；溫、度適宜(溫度20～22℃、濕度50%～60%)；避免大聲交談；減少探視。護(hù)士一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肌陣攣，第一時間通知醫(yī)生，口內(nèi)置口咽通氣導(dǎo)管，保持氣道通暢，防止舌咬傷。遵醫(yī)囑按時、按量肌肉注射苯巴比妥鈉。避免按壓肢體，以免造成意外骨折事件發(fā)生。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理

2.5.1 皮膚護(hù)理 建立翻身卡，翻身1次/2 h，有記錄。在變換體位后，在患者膝部、踝部、足跟處墊軟枕以減輕局部壓力。在骨隆突處使用減壓敷料保護(hù)局部皮膚，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。翻身時注意拖、拉、拽等，防止擦傷皮膚。清水擦試皮膚。床邊交接班，注意檢查鼻腔處等皮膚的完整性?；颊咴和鈳淼镊疚膊?度壓瘡治愈，未發(fā)生新的壓瘡。

2.5.2 呼吸道護(hù)理 密切監(jiān)聽呼吸音，定時翻身、拍背，及時吸痰。每次吸痰前先拍背，嚴(yán)格執(zhí)行吸痰注意事項(xiàng)，操作時動作輕柔，防止引起肌陣攣發(fā)生。遵醫(yī)囑口咽通氣導(dǎo)管應(yīng)用，防止舌后墜和發(fā)生肌痙攣時舌咬傷，保持呼吸道通暢。床頭搖高30°～45°，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。

2.5.3 留置尿管和大便護(hù)理 患者的大小便不用特殊消毒處理[7]。患者小便失禁，給予留置尿管護(hù)理。妥善固定尿管，定時傾倒尿液，觀察尿液的顏色、量、是否渾濁，有無絮狀物，保持尿管通常，按時更換尿管。使用0.05%碘伏進(jìn)行會陰部消毒擦洗，2次/d。測量尿液的量杯固定使用?；颊呷朐旱?天出現(xiàn)腹瀉，6次/d、稀便、黃褐色、每次約50 g。請營養(yǎng)師、造口師與主管醫(yī)師協(xié)商，改換飲食品種，鼻飼以粗纖維流食為主，考慮腸道菌群有可能失調(diào)，停用泮托拉唑靜脈輸注。2 d后大便轉(zhuǎn)為1次/d，成形，軟便。腹瀉2 d期間，及時清理大便，便后給予溫水或濕巾清潔肛周皮膚，涂抹護(hù)臀霜，肛周皮膚未發(fā)紅。大便置于雙層黃色塑料袋中，按醫(yī)療垃圾焚燒處理。

2.5.4 留置胃管護(hù)理 患者昏迷時給予留置胃管。妥善固定胃管，床頭抬高大于30°；鼻飼前翻身、拍背，必要時吸痰后再給予鼻飼；鼻飼前檢查胃管是否通暢、有無胃潴留；患者長期臥床，胃腸蠕動緩慢，每次鼻飼時先回抽胃液，檢查是否在胃內(nèi)；鼻飼時先回抽胃液，若有潴留物，將胃內(nèi)潴留物抽出，休息片刻后重新給予鼻飼，同時告知醫(yī)生。鼻飼前后20～30 mL溫水沖管。按時更換胃管。

2.5.5 肢體康復(fù)指導(dǎo) 患者入院時已存在足下垂表現(xiàn)，肌力0級。護(hù)士每天幫助患者做肢體被動運(yùn)動，保持肢體和關(guān)節(jié)處于功能位。足底置靠墊，托起足部，減緩肌肉萎縮進(jìn)程。

2.6 健康教育和出院指導(dǎo)

該病例診斷明確，無特效的救治方法?；颊呒覍僦饾u接受后自愿回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)對癥支持治療。主管醫(yī)生也和患者家屬相互添加微信號，進(jìn)行微信交流。

2.7 終末處置

患者出院后，開窗通風(fēng)，病房無需特殊處理[8]。患者房間內(nèi)所使用的生活用品及醫(yī)療用物，除監(jiān)護(hù)儀(不含一次性袖帶和血氧探測接頭)、吸痰器(不含吸痰瓶及所有連接管的)、床單元、輸液架外，全部按醫(yī)療垃圾雙層黃色塑料袋包扎，焚燒處理。監(jiān)護(hù)器(不含一次性袖帶和血氧探測接頭)、吸痰器(不含吸痰瓶及所有連接管)、輸液架、床單元表面及地面使用1 000 mg/L的含氯消毒液擦試3遍，每次間隔20 min，1 h后清水再次擦試。終末消毒后，按醫(yī)院感染管理要求做好特殊菌終末消毒處理記錄，消毒處理人員簽全名。

3 討論

克雅氏病是由朊蛋白感染所致的人畜共患的一種新型傳染性疾病，病程短，進(jìn)展迅速，臨床以進(jìn)展性癡呆、肌陣攣、錐體外系癥狀為主要表現(xiàn)[9]。因臨床極少見，目前國家級文獻(xiàn)里尚無該疾病規(guī)范的防護(hù)措施和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)[2]。中國疾病預(yù)防控制中心已于2005年制定了全國克雅氏病防護(hù)參考意見[2]。為使護(hù)士能勝任此項(xiàng)護(hù)理工作，接診患者后，呼吸科制訂了詳細(xì)的計(jì)劃對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)及心理疏導(dǎo)，使護(hù)士在接觸患者時，首先內(nèi)心不害怕恐慌，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；同時與家屬進(jìn)行有效溝通，取得家屬的理解、配合；制定出合理的護(hù)理計(jì)劃及實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，滿足了患者的需要，增加了患者舒適度，維持和促進(jìn)了患者的功能和康復(fù)的動態(tài)決策過程。依據(jù)具體情況采取對癥護(hù)理措施，在住院期間該名CJD患者泌尿系感染治愈、原骶尾部壓瘡治愈、入院后出現(xiàn)的腸道感染生病后第3天治愈。無肺部感染發(fā)生、無新的壓瘡出現(xiàn)、無誤吸、窒息發(fā)生、無骨折發(fā)生，減輕了患者痛苦和家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在一定程度上提高了患者的生存質(zhì)量。

[1] 王 琳，劉建榮.Creutzfeldt-Jakob病[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2013,13(1)：31-35.

[2] 丁 新.16例散發(fā)性克雅氏病病人的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2010,24(8)：2129-2130.

[3] Barnett F. Nursing Patients with Variant Creutzfeldt-Jakob Disease at Home[J].Br J Community Nurs，2002，7(9)：445-450.

[4] 朱清蘭.克雅氏病的護(hù)理體會[J].青海醫(yī)藥雜志，2011,41(6)：41-43.

[5] 湯璐瑜，朱 愷.1例高度疑似克雅氏病的消毒與隔離[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008,46(8)：143.

[6] 范 睿.淺談瘋牛病患者的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息，2015,28(20)：99.

[7] 葉松巖，尚俊奎.13例散發(fā)性Creutzfeldt-Jakob 病護(hù)理體會[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014,17(21)：40.

[8] 張海燕.散發(fā)型克雅氏病1例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011,17(12)：74-75.

[9] Villemeur TB.Creutzfeldt-Jakob Disease [J].Handb Clin NeurolL,2013,112 (4):1191-1193.

本文編輯：王立鈞

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1671-0126(2017)05-0074-03

武愛萍，女，副主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作