臨床敷料在皮膚創(chuàng)傷中的應(yīng)用

陳雄林，曹小明，江 和，黃 濤

(九江學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院a.組織胚胎學(xué)教研室; b.人體解剖學(xué)教研室，江西 九江 332000)

臨床敷料在皮膚創(chuàng)傷中的應(yīng)用

陳雄林a，曹小明b，江 和a，黃 濤a

(九江學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院a.組織胚胎學(xué)教研室; b.人體解剖學(xué)教研室，江西 九江 332000)

皮膚創(chuàng)傷愈合過程錯綜復(fù)雜，各種因素均會影響傷口愈合，治療不當(dāng)，導(dǎo)致傷口難以愈合。臨床創(chuàng)傷敷料類型繁多，本文對各種敷料的理化特性及臨床適應(yīng)范圍進(jìn)行綜合分析。認(rèn)為在皮膚創(chuàng)傷治療過程中應(yīng)根據(jù)傷口的特點(diǎn)選擇有利于傷口愈合的創(chuàng)傷敷料，不斷加強(qiáng)對皮膚創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制的研究，研發(fā)適合各種傷口且具備多種敷料優(yōu)點(diǎn)的復(fù)合型創(chuàng)傷敷料，使傷口愈合達(dá)到理想狀態(tài)。合成的生物降解材料是臨床創(chuàng)傷敷料的發(fā)展方向。

皮膚創(chuàng)傷； 炎癥反應(yīng)； 血管再生； 組織重構(gòu)； 臨床敷料

皮膚是人體最大的器官，保護(hù)人體免受有害物質(zhì)、紫外線輻射和病原微生物的傷害[1]。美國每年燒傷、褥瘡、靜脈淤血和糖尿病足等慢性皮膚潰瘍患者超過數(shù)百萬，治療費(fèi)用60～150億美元[2]，中國每年有上千萬燒傷患者[3]，因此，皮膚創(chuàng)傷引起全世界廣泛關(guān)注。皮膚創(chuàng)傷愈合過程錯綜復(fù)雜，分三個連續(xù)而重疊階段，即炎癥、增殖和重構(gòu)。局部與全身狀況均會影響傷口愈合，治療不當(dāng)，傷口愈合異常，急性傷口轉(zhuǎn)為慢性傷口。慢性傷口與年齡、局部缺血和感染等因素有關(guān)[4-5]。因此，在臨床治療過程中醫(yī)生需要及時綜合判斷傷口情況并采取相應(yīng)治療策略，使傷口愈合達(dá)到“理想”狀態(tài)。

近年來創(chuàng)面濕性理論的提出引起廣泛關(guān)注，濕性創(chuàng)面促進(jìn)生長因子釋放，促進(jìn)細(xì)胞遷移，加速傷口收縮[6-7]。理想的創(chuàng)傷敷料應(yīng)具有以下特點(diǎn)：防止創(chuàng)面干燥；維持濕潤、干凈、溫暖的環(huán)境；吸收多余的分泌物；保護(hù)傷口周圍部位；透氣；防止微生物；不含有毒或刺激性物質(zhì)；不釋放顆?；蚶w維；保持傷口形狀；使用方便；更換敷料時疼痛較輕；性價比高[8]。臨床上有大量創(chuàng)傷敷料，每種敷料具備各自的特性，因此，臨床選擇敷料時應(yīng)考慮傷口特點(diǎn)和敷料功效。本文對各種敷料進(jìn)行全面分析，綜述如下。

1 臨床敷料類型

1.1 紗布

1891年強(qiáng)生公司批量生產(chǎn)外科使用的無菌紗布[9]，紗布價格便宜，使用方便。紗布分紡織和非紡織紗布，后者成份為合成纖維，具有較大的吸水性、高滲透性和非閉塞性，常為主要敷料用于感染和非感染性傷口、大型或不規(guī)則形狀傷口。

紗布在20世紀(jì)廣泛使用，但有一些負(fù)面效應(yīng)。清除已干燥紗布可導(dǎo)致傷口再損傷，引起疼痛，甚至延遲傷口愈合[10]。紗布敷料在濕-干敷料水份蒸發(fā)期間可降低局部組織溫度，導(dǎo)致血管反射性收縮、缺氧、白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞受損，增加血紅蛋白對氧的結(jié)合力，這都不利于傷口愈合。更換紗布時傷口中的細(xì)菌飄散到空氣中，導(dǎo)致交叉污染。每日需要更換3次，護(hù)理成本增加。紗布具有非阻塞特性，體外研究證實(shí)細(xì)菌可通過多達(dá)64層的干紗布，它容易透過細(xì)菌，感染率高[11]。

1.2 浸潤紗布

紗布浸潤一些物質(zhì)，如石油、碘、鉍、銀和鋅等，這些材料防止敷料黏連，曾加創(chuàng)口濕度，減少換藥損傷，促進(jìn)傷口愈合。浸漬紗布與傷口不黏連，接觸傷口肉芽組織的第一層紗布與第二層容易分開，換藥無痛。浸漬紗布通常用于皮膚移植供體傷口、植皮傷口和燒傷傷口。

浸潤紗布具有半閉合特性，減少傷口水分丟失，防止局部組織降溫[10]。研究表明浸透紗布不能吸收排出物，對大量滲出物的傷口效果不佳[12]。臨床敷料常添加鉍，鉍對炎癥細(xì)胞有毒并且可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)增加。因此，含鉍復(fù)合紗布不適用靜脈潰瘍患者。

浸碘紗布具有抗菌效果，但也存在不良反應(yīng)，如細(xì)胞毒性、疼痛和皮膚過敏。結(jié)合碘毒性減少，釋放時間慢，維持時間長[13]。敷料中最常用的兩種碘載體，即聚乙烯吡咯酮碘和卡地姆碘。體外研究證明聚乙烯吡咯酮碘敷料和卡地姆碘對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的傷口均有效[14]。緩慢釋放碘敷料廣泛應(yīng)用于感染傷口或疑似感染傷口，包括下肢靜脈潰瘍、褥瘡、糖尿病足潰瘍、輕微燒傷和表面皮膚缺損的傷口等。為了避免毒性或甲狀腺相關(guān)疾病并發(fā)癥的風(fēng)險，甲狀腺疾病患者、碘敏感性患者、懷孕或哺乳女性或新生兒和大面積燃燒的患者使用碘敷料應(yīng)密切監(jiān)護(hù)[15]。

1.3 透明薄膜敷料

透明薄膜敷料由聚氨酯或聚酯組成，薄而透明。能透過水蒸氣、氧氣和二氧化碳，不能透過細(xì)菌。提供了一個濕潤的愈合環(huán)境并促進(jìn)自溶清創(chuàng)[16]。但不能吸收傷口中的滲出液，因此，不適合滲出物過多的傷口，也不適合感染傷口。

薄膜敷料通常用于手術(shù)切口、極少滲出物的淺表傷口、皮膚移植供體傷口、放置引流管部位和摩擦部位等。薄膜敷料與其他敷料如石蠟紗布和泡沫敷料對比，愈合率無差異，但薄膜敷料更舒適且更容易移除[17]。對于移植供體皮膚傷口治療，使用透明膜敷料，愈合率高，皮膚疼痛減輕[18]。薄膜敷料也用于外科手術(shù)一期縫合傷口或繼發(fā)二期縫合傷口。薄膜敷料容易觀察，有利于患者活動和保持傷口清潔，瘢痕減少，促進(jìn)傷口愈合[19]。

1.4 泡沫敷料

泡沫敷料由聚氨酯組成，透氣，隔熱，吸收性能好。適用于中度至重度滲出物的傷口、肉芽組織多的傷口或部分和全層脫皮的傷口、供體部位、造口部位、輕微燒傷和糖尿病潰瘍等。由于其能吸收大量的滲出物而使傷口干燥，不適用于干燥或焦痂傷口、動脈性潰瘍。泡沫敷料在傷口部位可保留4～7 d，當(dāng)吸收物飽和時應(yīng)及時更換。更換無損傷，如每日更換，也可用于感染傷口[20]。

由于其能吸收液體和水蒸氣，泡沫敷料也適用于輕度滲出的創(chuàng)傷和過度排放傷口。隨機(jī)對照研究表明，泡沫敷料在小腿潰瘍治療中，吸水性好且治療費(fèi)用低[21]。

1.5 水凝膠

水凝膠由親水有機(jī)交聯(lián)聚合物組成，80%～90%為水，如殼聚糖水凝膠。水凝膠處于自由流動的無定形狀或固定的柔性形態(tài)。可以吸收少量的液體，通過隔熱并保持傷口濕潤，可促進(jìn)肉芽組織增生和再上皮化[22]。可透氣透水，相對封閉敷料而言它不能有效阻止細(xì)菌侵入。主要用于干燥傷口、褥瘡、局部或全層傷口和血管潰瘍[2]?？杀?、軟化和松蛻壞死傷口碎屑。由于它自身含水多，所以無法吸收過多的滲出液，而且吸收速度非常緩慢，因此，不適合流血的傷口。與水狀膠體對比，水凝膠促進(jìn)傷口愈合[23]。前瞻性研究表明水凝膠敷料比浸碘紗布愈合率高，并且水凝膠敷料能加快再上皮化，促進(jìn)褥瘡愈合[24]。

1.6 水膠體敷料

水膠體敷料由親水膠體粒子羧甲基纖維素(CMC)、果膠、明膠或彈性體組成，內(nèi)層含黏性物質(zhì)，形成凝膠。能吸收滲出物，并且在傷口上膨脹成凝膠狀。保持創(chuàng)面濕潤，保溫隔熱。水膠體外層由聚氨酯組成，能密封并保護(hù)創(chuàng)面免受細(xì)菌入侵、外來碎片和剪切損害[25]。可做成糊劑、粉末或顆粒狀等，水膠體敷料能提供濕潤的愈合環(huán)境，防止污染，促進(jìn)自溶清創(chuàng)，不需要外加二級敷料，可在傷口放置7 d，直至敷料下方引流液排干。適用于部分和全層滲出液的傷口、肉芽組織和壞死的傷口、輕微燒傷和褥瘡，但不適用感染的傷口。傷口周圍皮膚脆弱時應(yīng)注意，黏合劑可能會導(dǎo)致傷口進(jìn)一步損傷[26]。水膠體傷口氧分壓低，pH值為酸性[27]。酸性液體可抑制細(xì)菌生長，并通過酶分解氨從而減少組織毒性。

1.7 海藻酸鹽敷料

海藻酸鹽成份包含海藻、海藻酸鈣/鈉鹽。吸水性強(qiáng)，不黏連，可生物降解，含海藻非紡織纖維和可釋放的銀離子。海藻酸鹽敷料放置在傷口上，鈉和鈣離子與血清形成水凝膠，可吸收本身體重20倍的液體，保持傷口潮濕，防止微生物污染[28]。

海藻酸鹽敷料對以下傷口尤其有效，包括高度滲出傷口、褥瘡、手術(shù)切口、裂開傷口、隧道、竇、皮膚移植供體傷口、暴露的肌腱和感染傷口等[29]。海藻酸鹽能夠止血，所以對出血傷口特別有效，禁用于干燥傷口。對于清潔傷口，海藻酸鹽敷料可保持7 d或直到其失去黏性，而對于感染傷口，應(yīng)每天更換。海藻酸鹽敷料做成片狀可應(yīng)用于表淺傷口，也可做成帶狀或繩子狀，用于深傷口或填充腔隙。

1.8 親水性纖維

親水性纖維敷料由羧甲基(CMC)纖維素鈉組成，與血清或滲出液形成凝膠[30]。1997年，Convatec有限公司推出了由100%CMC纖維組成的Aquacel敷料。親水纖維與海藻酸鹽結(jié)構(gòu)相似，舒適，易去除，都適合大量滲出物或感染傷口。親水性纖維由于其高度吸附性對減少基質(zhì)蛋白酶和生物負(fù)載有效。也能結(jié)合銀離子，這些敷料可在傷口上保持3～7 d或直到敷料飽和時更換。

含銀親水性纖維和海藻酸敷料在外觀和物理性質(zhì)相似，因此，應(yīng)用范圍相似，特別適合高度滲出性或感染的傷口。經(jīng)隨機(jī)對照,提示親水性纖維敷料容易去除，間隔換藥時間長，治療費(fèi)用低[31]。含銀親水纖維敷料傷口疼痛顯著減少并且愈合更快。羧甲基纖維素鈉適用于部分深度燒傷、小面積燒傷、同種異體移植的皮膚和混合深度燒傷傷口，比使用紗布治療費(fèi)用下降[32]。

1.9 親水導(dǎo)電敷料

親水導(dǎo)電敷料為較新的敷料，能提供一種毛細(xì)管作用，將滲出液從傷口上吸附到敷料中心，然后再擴(kuò)散到敷料外層。此敷料能將壞死組織從傷口表面帶走，采用特殊技術(shù)，可吸附大量滲出液和壞死碎片[33]。這種敷料能從水平或者垂直角度吸附自身重量30%～50%的滲出液。導(dǎo)電敷料清創(chuàng)有助于軟化黏附的軟組織，更換容易，可制成各種形狀，在傷口上可保持7 d。

研究表明親水導(dǎo)電敷料可減少傷口滲出液，減少傷口細(xì)菌含量，降低基質(zhì)金屬蛋白酶濃度，促進(jìn)傷口愈合，可作為替代物用于傷口負(fù)壓治療[34]。研究表明使用親水導(dǎo)電敷料的傷口耐甲氧西林金黃色葡萄球菌數(shù)量顯著減少，敷料內(nèi)細(xì)菌數(shù)量顯著增加。MMP-1和MMP-9水平降低，導(dǎo)電敷料能將細(xì)菌和有害的毒素以及滲出液從傷口部位轉(zhuǎn)移到敷料中，從而加速傷口愈合[35-36]。

1.10 氧化再生纖維素和膠原蛋白

氧化再生纖維素為生物降解材料，可局部止血。在外科手術(shù)和牙科手術(shù)中使用近半個世紀(jì)，能有效控制毛細(xì)血管、靜脈和小動脈出血。在出血表面形成凝膠團(tuán)塊，2～7 d內(nèi)被吸收。由于能形成酸性環(huán)境，具有適度的抑菌效果[37]。臨床研究表明氧化鈣鹽纖維素敷料可治療慢性傷口，并能促進(jìn)一些頑固性潰瘍愈合[38]。體外研究[39]發(fā)現(xiàn)氧化再生纖維素能促進(jìn)成纖維細(xì)胞代謝活動。因此，直接刺激纖維細(xì)胞增殖可能是這種材料促進(jìn)潰瘍愈合的機(jī)制。

通常情況下，55%牛膠原蛋白可結(jié)合45%的氧化再生纖維。滲出液存在時，這種復(fù)合敷料可形成凝膠，結(jié)合并滅活過多的基質(zhì)金屬蛋白酶。氧化再生纖維/膠原蛋白敷料促進(jìn)傷口再上皮化，減少細(xì)胞凋亡，增加局部生長因子濃度[40]。

1.11 硅膠敷料

傷口非正常愈合可導(dǎo)致肥厚性疙瘩或瘢痕疙瘩，治療需要長期使用壓力敷料。1981年，壓力療法被認(rèn)可，由此出現(xiàn)聚二甲硅氧烷制成的硅膠敷料。它可松解或軟化瘢痕組織，對過度增生的部位允許一定范圍膨出。硅膠敷料能減少傷口水分蒸發(fā)，保持瘢痕濕潤，導(dǎo)致肥厚性瘢痕中的毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞活動和膠原蛋白沉積均減少[41]。

硅膠敷料可阻止肥厚性瘢痕的發(fā)展并軟化瘢痕[42]。對于高危人群，術(shù)后使用硅薄敷料2周，可減少新的肥厚性瘢痕發(fā)展。硅膠為惰性材料，不會與傷口發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，對參與傷口愈合的細(xì)胞無影響，不損傷傷口和周圍皮膚。

1.12 聚亞己基雙胍和蜂蜜敷料

聚亞己基雙胍(PHMB)是一種防腐劑，作為隱形眼鏡的清潔劑或濕巾有較長歷史，PHMB還作為清潔液和生物纖維敷料使用。濃度為0.3%時，無毒無刺激，致敏風(fēng)險低。對許多病原體有效，包括細(xì)菌、真菌、霉菌、酵母菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和超級細(xì)菌等。研究表明細(xì)菌感染傷口使用PHMB敷料治療，傷口細(xì)菌繁殖和局部傷口感染明顯減少，疼痛減輕[43]。

蜂蜜作為敷料治療感染傷口有較長歷史，很多報告描述蜂蜜對傷口治療的效果，蜂蜜對許多細(xì)菌和真菌具有廣譜抗菌作用，包括金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。蜂蜜可抑制細(xì)菌形成生物膜，減少惡臭，提供一種自溶清創(chuàng)術(shù)，促進(jìn)滲出液從傷口中排除，具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)效果[44]。

1.13 木炭敷料

木炭表面積大，可吸收細(xì)菌產(chǎn)生的氣體，減少傷口氣味。產(chǎn)氣傷口包括腿部潰瘍和各種蕈狀病變，傷口中惡臭與擬桿菌、梭狀芽胞桿菌等特定厭氧菌有關(guān)[45]。處理傷口氣味最有效的方法就是消滅細(xì)菌，全身使用抗生素可能有效，但對局部感染傷口要達(dá)到有效的抗細(xì)濃度還有一定的困難。外用藥如甲硝唑、克林霉素、蜂蜜等對感染傷口有效。惡臭傷口普遍使用活性炭敷料，許多學(xué)者更加關(guān)注傷口愈合而不是控制氣味[46]，木炭敷料降低傷口氣味功效不可否認(rèn)。

1.14 負(fù)壓傷口治療(NPWT)

1990年一些特殊的傷口采用NPWT治療。NPWT通過負(fù)壓裝置連接到傷口床，吸出滲出液。NPWT海綿周邊褶皺的黏合劑可提供半封閉的潮濕環(huán)境，有利于傷口愈合[47]。半封閉敷料促進(jìn)氣體交換，敷料負(fù)壓抽吸作用可去除多余液體，促進(jìn)血液循環(huán)，減少細(xì)菌污染。

NPWT應(yīng)用范圍包括急性創(chuàng)傷傷口、外科撕裂傷口、褥瘡、糖尿病足、動脈和靜脈潰瘍、新鮮皮瓣和復(fù)合皮瓣等[48]。它能促進(jìn)傷口和瘺管滲出液排除，增加肉芽組織形成，促進(jìn)再上皮化。普通傷口，48～72 h需更換敷料，感染傷口應(yīng)12 h更換。回顧性研究表明，早期使用NPWT，臨床價值和治療費(fèi)用比后期使用效果更好。早期使用NPWT，患者住院時間減少，治療時間縮短，治療費(fèi)用降低。對于大的空腔傷口和大量滲出液的傷口，采用NPWT治療效果非常好[47]。這些傷口普通敷料難以覆蓋，并且NPWT可吸出大量滲出液。

2 結(jié)語與展望

在皮膚創(chuàng)傷臨床治療過程中，應(yīng)根據(jù)傷口的類型選擇適當(dāng)?shù)膭?chuàng)傷敷料，密切觀察傷口的變化，傷口變化時敷料也應(yīng)及時更換，使各種創(chuàng)傷愈合達(dá)到理想愈合狀態(tài)，減少并發(fā)癥，縮短病程，提高患者生活質(zhì)量，降低治療費(fèi)用。臨床敷料發(fā)展非常迅速，但是目前還沒有一種敷料能夠完全達(dá)到理想敷料的要求。因此，應(yīng)積極從細(xì)胞、分子和基因水平加強(qiáng)對創(chuàng)傷修復(fù)與再生機(jī)制研究，研發(fā)具有多種敷料優(yōu)點(diǎn)的復(fù)合型創(chuàng)傷材料。由于天然高分子材料具備良好的生物相容性、生物降解性和抗菌性等特點(diǎn)，并且能促進(jìn)細(xì)胞生長，近年來，對于天然高分子材料的研究受到廣泛的關(guān)注。合成的生物降解材料是臨床創(chuàng)傷敷料的發(fā)展方向，通過化學(xué)修飾將有利于傷口愈合的活性成分導(dǎo)入天然高分子材料中。

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ApplicationofClinicalDressinginSkinTrauma

CHENXiong-lina,CAOXiao-mingb,JIANGHea,HUANGTaoa

(a.DepartmentofHistologyandEmbryology; b.DepartmentofAnatomy,BasicMedicalSchoolofJiujiangUniversity,Jiujiang332000,China)

Skin wound healing is a complicated process,which can be affected by a variety of factors.The improper treatments lead to a difficulty in wound healing.There are many types of clinical wound dressings.This paper comprehensively analyzes the physicochemical properties and clinical adaptation of various wound dressings.The selection of wound dressings should be based on the characteristics of wound in the treatment of skin trauma.The study of skin wound repair mechanism should be strengthened and compound wound dressing that is suitable for various wounds and has multiple advantages should be developed to achieve the desired wound healing.The application of synthetic biodegradable materials is the development direction of clinical wound dressing.

skin trauma; inflammatory response; vascular regeneration; tissue reorganization; clinical dressing

2017-04-19

九江市科技局基地和人才計劃/杰出青年人才資助計劃(九財教指[2016]43-74)

陳雄林(1979—)，男，博士，講師，主要從事皮膚創(chuàng)傷修復(fù)的研究。

R644; R318.08

A

1009-8194(2017)10-0098-05

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.10.039

羅芳)