快速康復(fù)護(hù)理在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用的護(hù)理研究

賈瑛，李瀟

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科，陜西 西安 710032)

護(hù)理園地

快速康復(fù)護(hù)理在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用的護(hù)理研究

賈瑛，李瀟

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科，陜西 西安 710032)

目的 評(píng)價(jià)快速康復(fù)護(hù)理模式在單側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用效果。方法 隨機(jī)選取2016年1至2016年6月骨關(guān)節(jié)外科收治的行單側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者200例，其中100例采用骨科快速康復(fù)護(hù)理模式，100例采用常規(guī)護(hù)理模式，兩組患者進(jìn)行康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較。結(jié)果 圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)護(hù)理模式，可以縮短患者住院時(shí)間，提前術(shù)后進(jìn)食、進(jìn)水時(shí)間，降低術(shù)后疼痛程度，提前引流管、尿管拔除時(shí)間，增強(qiáng)術(shù)后下地活動(dòng)和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，改善睡眠、便秘情況，降低跌倒、深靜脈血栓發(fā)生率，提高患者滿意度。結(jié)論 圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)護(hù)理模式保證了患者圍術(shù)期安全，縮短了住院時(shí)間，提高了患者滿意度，臨床護(hù)理效果明顯，安全有效。

快速康復(fù)；人工膝關(guān)節(jié)置換；安全性；護(hù)理

快速康復(fù)外科(Fast-track surgery，F(xiàn)TS)，又稱術(shù)后快速康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)，是指為了減少手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后并發(fā)癥、降低病死率、加快患者恢復(fù)而采取的一系列圍術(shù)期多學(xué)科綜合運(yùn)用措施[1-2]。近幾年快速康復(fù)越來越受到廣泛關(guān)注[3]，快速康復(fù)護(hù)理可更好地促進(jìn)膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期下地行走，盡早恢復(fù)功能，幫助患者安全快速的康復(fù)?，F(xiàn)將我科快速康復(fù)在膝關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1至2016年6月在硬腰聯(lián)合麻醉下行單側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者200例，其中采用骨科快速康復(fù)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理的患者100例，男35例，女65例；年齡65.0～75.0歲，平均年齡70.6歲；合并高血壓38例，糖尿病10例。采取常規(guī)護(hù)理模式的患者100例，男38例，女62例；年齡63.0～76.0歲，平均年齡71.1歲；合并高血壓35 例，糖尿病12 例。兩組患者在年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病方面進(jìn)行比較，具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 常規(guī)護(hù)理模式組依據(jù)傳統(tǒng)護(hù)理理念應(yīng)用常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理。骨科快速康復(fù)護(hù)理模式在常規(guī)護(hù)理模式基礎(chǔ)上依據(jù)快速康復(fù)護(hù)理理念應(yīng)用綜合護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理，具體如下。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理措施 a)實(shí)施病情評(píng)估：醫(yī)生、麻醉、護(hù)理團(tuán)隊(duì)之間團(tuán)結(jié)協(xié)作、有效溝通，術(shù)前對(duì)患者實(shí)施全面評(píng)估。認(rèn)真采集病史，對(duì)高血壓、糖尿病、肥胖、口服抗凝藥物、既往有血栓病史者應(yīng)高度重視，積極治療基礎(chǔ)疾病，使血壓、血糖等各項(xiàng)指標(biāo)控制在能耐受手術(shù)的數(shù)值范圍內(nèi)。b)快速康復(fù)理念宣教：宣教重點(diǎn)是詳細(xì)告知患者及家屬快速康復(fù)的內(nèi)容及其意義，包括麻醉方式、手術(shù)方法及預(yù)期效果，術(shù)前、術(shù)后的飲食計(jì)劃，預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐、多模式疼痛管理、血栓預(yù)防、功能鍛煉等方案。解除患者顧慮，調(diào)動(dòng)患者及家屬的積極性，取得理解和配合。c)自理能力評(píng)估：護(hù)士需對(duì)患者的生活自理能力、跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)做好患者及家屬安全知識(shí)宣教，積極采取防護(hù)措施，預(yù)防不良事件發(fā)生。d)適應(yīng)性訓(xùn)煉：護(hù)士床旁示教，讓患者預(yù)先掌握床上翻身、床上大小便、咳嗽訓(xùn)練、踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高、助行器的正確使用等方法。有利于患者術(shù)后盡早進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，有效避免下肢深靜脈血栓、便秘、尿潴留的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。e)飲食與睡眠：快速康復(fù)外科從根本上打破了術(shù)前飲食管理的傳統(tǒng)觀念?；颊呓硶r(shí)間縮短為術(shù)前6 h，術(shù)前2 h可以進(jìn)行最后一次飲水，飲水量不超過200 mL，這可以增加患者的舒適度，降低低血糖及術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，有利于患者承受手術(shù)打擊帶來的各種應(yīng)激反應(yīng)。因此，責(zé)任護(hù)士需要與麻醉師及手術(shù)室充分溝通，明確麻醉開始時(shí)間，特別是對(duì)于接臺(tái)手術(shù)的患者應(yīng)盡量避免空腹等待時(shí)間，保證術(shù)前6 h禁食、術(shù)前2 h禁水的有效性。術(shù)前當(dāng)晚難以入睡者，口服地西泮5 mg，以保證充足的睡眠。f)疼痛知識(shí)宣教：讓患者了解快速康復(fù)外科提倡在傷害性刺激發(fā)生前即給予鎮(zhèn)痛治療，即預(yù)防性鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛理念[4]，取得患者及家屬對(duì)術(shù)后疼痛的認(rèn)知、理解、配合。最終目標(biāo)是確保鎮(zhèn)痛效果滿意，同時(shí)，盡可能減少阿片類藥物使用量。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理措施 a)早期進(jìn)食：快速康復(fù)外科理念要求患者術(shù)后盡早恢復(fù)正常飲食。在維持患者生命體征正常的情況下，責(zé)任護(hù)士與臨床醫(yī)生及麻醉師充分溝通，術(shù)后2 h即循序漸進(jìn)地給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。b)多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛：采取多方案、多藥物、多途徑鎮(zhèn)痛，提高鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)減少鎮(zhèn)痛藥物的副作用，同時(shí)采取傷口冰敷、加強(qiáng)心理疏導(dǎo)等護(hù)理措施。c)預(yù)防下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)：DVT是髖部及膝部手術(shù)常見的并發(fā)癥[5]。統(tǒng)計(jì)資料顯示：DVT中肺栓塞發(fā)病率高達(dá)39%～41%[6]。因此，圍手術(shù)期的預(yù)防和護(hù)理尤為重要。快速康復(fù)護(hù)理模式要求術(shù)后重視護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，實(shí)施基本預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防的DVT標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，如術(shù)后采取合理體位、預(yù)防性使用抗凝藥物、指導(dǎo)患者術(shù)后早期功能鍛煉、合理飲食、預(yù)防便秘等護(hù)理措施。d)管道的護(hù)理：術(shù)后傷口引流管及導(dǎo)尿管的留置限制了患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)，增加了患者的心理障礙，不利于術(shù)后早日康復(fù)?？焖倏祻?fù)外科要求根據(jù)術(shù)后情況及早拔除引流管及導(dǎo)尿管。傷口引流管應(yīng)該于術(shù)后24 h內(nèi)拔除，術(shù)中麻醉狀態(tài)下留置尿管要求手術(shù)當(dāng)天拔除[7]。e)預(yù)防跌倒：術(shù)后初次下床活動(dòng)容易發(fā)生體位性低血壓，引起暈厥、跌倒?？焖倏祻?fù)護(hù)理模式要求護(hù)士對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，教授患者正確下地方法，預(yù)見性采取相應(yīng)防護(hù)措施，避免跌倒等不良事件的發(fā)生。

1.2.3 康復(fù)期的護(hù)理措施 快速康復(fù)護(hù)理模式要求護(hù)士根據(jù)患者術(shù)后病情，制定具體的康復(fù)鍛煉計(jì)劃。術(shù)后18～24 h內(nèi)拔出引流管后即行患肢彩色多普勒超聲，排除了DVT發(fā)生的患者可下地行走。術(shù)后患肢下墊軟枕抬高以促進(jìn)靜脈回流；患肢放置于中立位，嚴(yán)禁長(zhǎng)時(shí)間外旋壓迫腓總神經(jīng)；患側(cè)膝關(guān)節(jié)處間斷冰敷，具有止血、止痛、消腫的作用[8]。麻醉作用消失后即可鼓勵(lì)患者坐起活動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸，內(nèi)外翻鍛煉以增加腓腸肌泵的作用；分次完成直腿抬高鍛煉20～30次。術(shù)后第1天繼續(xù)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸和跖屈活動(dòng)，另外輔以足底靜脈泵治療2次/ d，30 min/次，同時(shí)分多次完成直腿抬高鍛煉100次/d。手術(shù)后第2～5天：膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90°以上，繼續(xù)分多次完成直腿抬高鍛煉200次/d。在整個(gè)康復(fù)鍛煉期間，護(hù)士每日應(yīng)指導(dǎo)患者按要求完成康復(fù)鍛煉內(nèi)容，隨時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方法和計(jì)劃，及時(shí)糾正不正確的方法，防止無效運(yùn)動(dòng)。

1.2.4 恢復(fù)期的營(yíng)養(yǎng)支持 快速康復(fù)護(hù)理模式指導(dǎo)患者多食高維生素、高蛋白、低脂、易消化飲食，保證營(yíng)養(yǎng)供給，鼓勵(lì)多飲水，保持大便通暢，提高機(jī)體抵抗力，減少術(shù)后并發(fā)癥[9]。

1.2.5 出院指導(dǎo) 快速康復(fù)模式的應(yīng)用，縮短了患者在院時(shí)間，患者的康復(fù)需要在社區(qū)或家庭繼續(xù)進(jìn)行。因此，快速康復(fù)護(hù)理模式要求護(hù)士重視出院宣教，強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)的全程鍛煉，并做好出院后的風(fēng)險(xiǎn)提示，告訴患者及家屬發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、疼痛等問題要及時(shí)來院就診，講清楚DVT在術(shù)后3個(gè)月仍可發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服抗凝藥物、定期復(fù)查，不適隨診。

1.3 康復(fù)相關(guān)指標(biāo) 康復(fù)相關(guān)指標(biāo)包括住院時(shí)間、進(jìn)水時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后疼痛情況、下地活動(dòng)情況、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況、引流管拔除時(shí)間、睡眠、便秘、跌倒、下肢血栓發(fā)生率、患者滿意度。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者住院時(shí)間，進(jìn)水、進(jìn)食時(shí)間，引流管、尿管拔除時(shí)間比較 快速康復(fù)護(hù)理模式組患者住院時(shí)間為(7.3±1.3)d，常規(guī)護(hù)理模式組患者住院時(shí)間為(10.8±2.1)d，兩組進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？焖倏祻?fù)護(hù)理模式組患者術(shù)后2 h未發(fā)生胃腸道反應(yīng)即可少量飲水，無惡心、嘔吐等并發(fā)癥時(shí)開始進(jìn)食少量易消化半流食或軟食，第2天恢復(fù)正常飲食。常規(guī)護(hù)理模式組患者術(shù)后6 h給予少量溫水，無不適可進(jìn)少量半流食，第2天進(jìn)食易消化軟食或恢復(fù)正常飲食。快速康復(fù)護(hù)理模式組患者和常規(guī)護(hù)理模式組患者術(shù)后引流管拔除時(shí)間分別為18～24 h內(nèi)和48 h，尿管拔除時(shí)間分別為6～20 h內(nèi)和24～30 h。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較 快速康復(fù)護(hù)理模式組術(shù)后90%的患者為輕、中度疼痛，10%的患者為重度疼痛。常規(guī)護(hù)理模式組術(shù)后60%的患者為輕、中度疼痛，40%的患者為重度疼痛。

2.3 兩組患者術(shù)后下地活動(dòng)和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況比較 快速康復(fù)護(hù)理模式組患者術(shù)后18～24 h內(nèi)拔除引流管后即行患肢彩色多普勒超聲，排除DVT發(fā)生后可下地行走，術(shù)后第2～5天，患者下地活動(dòng)情況為步行100米/次，2次/d，15～30 min/次。常規(guī)護(hù)理模式組患者術(shù)后48 h拔管后下地活動(dòng)，手術(shù)后第3～7天，下地活動(dòng)情況為步行50～100 m/次，2次/d，30 min/次?？焖倏祻?fù)護(hù)理模式組患者術(shù)后第1天膝關(guān)節(jié)可以屈伸0°～80°；術(shù)后第2天可以屈伸0°～100°；術(shù)后第3～5天可以屈伸0°～120°。常規(guī)護(hù)理模式組術(shù)后第1天患者膝關(guān)節(jié)屈伸0°；術(shù)后第2天可以屈伸0°～30°；術(shù)后第3天可以屈伸0°～60°；術(shù)后第4天可以屈伸0°～90°；術(shù)后第5～10天可以屈伸0°～120°。

2.4 兩組患者睡眠、便秘情況比較 快速康復(fù)護(hù)理模式組患者和常規(guī)護(hù)理模式組患者術(shù)后發(fā)生入睡困難分別為5例和15例?？焖倏祻?fù)護(hù)理模式組3例患者發(fā)生術(shù)后便秘，均外用開塞露即解決便秘問題。常規(guī)護(hù)理模式組28例患者發(fā)生術(shù)后便秘，20例患者外用開塞露，8例患者采用灌腸法解決便秘問題。

2.5 兩組患者發(fā)生跌倒及DVT情況比較 快速康復(fù)護(hù)理模式組患者未發(fā)生跌倒。常規(guī)護(hù)理模式組3例患者發(fā)生跌倒，其中1名患者跌倒原因?yàn)轶w位性低血壓，2名患者跌倒原因?yàn)樾g(shù)后虛弱無力?？焖倏祻?fù)護(hù)理模式組5例患者發(fā)生DVT，其中1名患者放置下肢靜脈濾網(wǎng)。常規(guī)護(hù)理模式組25例患者發(fā)生DVT，其中5名患者放置下肢靜脈濾網(wǎng)。

2.6 兩組患者患者滿意度比較 快速康復(fù)護(hù)理模式組患者和常規(guī)護(hù)理模式組患者滿意度分別為98%和91%。常規(guī)護(hù)理模式組患者滿意度低的主要原因?yàn)樾g(shù)后疼痛、惡心、失眠。

3 討 論

快速康復(fù)護(hù)理模式通過一系列圍術(shù)期護(hù)理措施，旨在降低術(shù)后疼痛，降低應(yīng)激反應(yīng)，提前下地活動(dòng)時(shí)間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間，提前進(jìn)食、進(jìn)水時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，加速患者康復(fù)[10]。術(shù)前快速康復(fù)理念宣教可以緩解患者的緊張和恐懼心理，使患者安全平穩(wěn)地度過圍術(shù)期，減少術(shù)后并發(fā)癥。有效的術(shù)后疼痛管理可以降低患者不適度，促使患者積極地配合早期康復(fù)功能鍛煉[11]。針對(duì)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的特點(diǎn)，通過術(shù)前充分的快速康復(fù)理念知識(shí)宣教、安全評(píng)估和準(zhǔn)備，術(shù)中、術(shù)后有效鎮(zhèn)痛，術(shù)后密切觀察病情、早期拔除引流管、早期進(jìn)食、積極預(yù)防并發(fā)癥，指導(dǎo)患者正確的鍛煉方法，將快速康復(fù)理念貫穿始終，控制了患者圍術(shù)期病理生理反應(yīng)，使患者安全、快速地康復(fù)，既可以縮短住院時(shí)間，又能降低住院費(fèi)用，最終使患者受益。隨著對(duì)快速康復(fù)護(hù)理模式理念的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，我們相信，在不遠(yuǎn)的將來，快速康復(fù)護(hù)理模式一定會(huì)廣泛應(yīng)用于相關(guān)科室，使更多患者受益。

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1008-5572(2017)04-0382-03

R473.6

B

2016-06-23

賈瑛(1971- )，女，副主任護(hù)師，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科，710032。

賈瑛，李瀟.快速康復(fù)護(hù)理在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用的護(hù)理研究[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(4)：382-384.