胸部閉合性肺撕裂傷X線(xiàn)診斷的探討

河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院洛陽(yáng)東方醫(yī)院（471003）王建智

當(dāng)胸部受到暴力時(shí)（包括直接的和間接的）都有可能引發(fā)胸部閉合性肺撕裂傷，該疾病在臨床中的癥狀有時(shí)并不十分明顯，目前診斷該疾病的主要手段是對(duì)患者采取X線(xiàn)進(jìn)行檢查，通過(guò)X線(xiàn)檢查結(jié)果來(lái)判定是否為胸部閉合性肺撕裂傷及合并癥情況，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)該疾病的準(zhǔn)確診斷[1]。通過(guò)我院近階段的研究發(fā)現(xiàn)：在診斷胸部閉合性肺撕裂傷時(shí)采用X線(xiàn)具有非常理想的效果，筆者結(jié)合患者的具體臨床資料對(duì)此進(jìn)行闡述和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取我院收治的80例胸部閉合性肺撕裂傷患者為研究對(duì)象。男性57例，女性23例，年齡范圍5～75歲。其中合并肋骨骨折為69例，占比86.25%，另外11例并未出現(xiàn)肋骨骨折等并發(fā)癥現(xiàn)象，占比僅為13.75%。創(chuàng)傷原因主要包括碰撞、擠壓、墜落等?；颊叩闹饕R床癥狀為胸痛、呼吸困難、咳嗽，或者痰中帶血等，就診時(shí)間在1～6小時(shí)之間。

2 X線(xiàn)表現(xiàn)

對(duì)這80例胸部閉合性肺撕裂傷的患者均進(jìn)行X線(xiàn)平片檢查，檢查后X線(xiàn)主要表現(xiàn)為如下兩種。

2.1 直接象征表現(xiàn)

①55例為滲出性病變，即肺挫傷，該種病變的X線(xiàn)表現(xiàn)主要包括呈現(xiàn)出比較模糊的輪廓，增多增粗的肺紋理，此外還會(huì)出現(xiàn)一些片絮狀的陰影。其特征為邊緣模糊不清，或者是伴有一些斑點(diǎn)形狀的陰影，還有的會(huì)以大片融合的方式呈現(xiàn)出滲出性病變的特征，主要是出現(xiàn)在創(chuàng)傷部位，偶爾也會(huì)在一側(cè)或者雙側(cè)肺葉中出現(xiàn)，從而使病變區(qū)出現(xiàn)了較高的模糊度[2]。該特征出現(xiàn)的時(shí)間大體都是相似的，即傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。只有少數(shù)存在少許差異?；颊咴诓∽兒笞羁煳盏臅r(shí)間是在受傷后的48小時(shí)，慢的則在6～37天不等。針對(duì)患者在受傷3天后還是沒(méi)有吸收，而是進(jìn)一步加重的情況，應(yīng)該可以診斷為感染或者肺實(shí)質(zhì)內(nèi)繼續(xù)出血的并發(fā)癥，這種并發(fā)癥的患者僅有3例[3]。

②有9例患者出現(xiàn)了囊性改變，即肺囊腫。該種改變的X表現(xiàn)主要包括：橢圓形、圓形，或者是透亮的半圓形囊腔，而有2例患者的囊腔是表征為氣液平面，其中有7例可單發(fā)或者3例多發(fā)的囊腔，最大的為6cm×8cm，小的則為1.1cm×1.2cm，對(duì)囊壁進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)其壁的薄厚也是不一樣的，1mm～3mm的占多數(shù)，具有較為整齊光滑的邊界，其中有1例萎縮肺內(nèi)患者是屬于受氣胸壓縮的，而左心緣呈現(xiàn)半弧形囊腔的患者也為1例，與縱隔氣腫的癥狀特別相似，由于受傷導(dǎo)致囊狀發(fā)生變化的患者為8例。根據(jù)臨床觀察和記錄，創(chuàng)傷性肺膿腫最快的消失時(shí)間是在患者受傷后的7～19天之間，最慢的可達(dá)1月，或者數(shù)月以上[4]。

③有7例患者出現(xiàn)了球形改變，即肺血腫。該種改變的X線(xiàn)表現(xiàn)主要為：密度較高，具有清晰光滑的邊緣的橢圓形或者圓形的陰影。單發(fā)多見(jiàn)所占的比例較大，為5例，而多發(fā)的則較少僅有1例，直徑最大的為5.1cm×5.1cm，直徑較小的僅為1.0cm×1.0cm。被氣胸壓縮或者肋骨骨折斷端附近的萎縮肺葉內(nèi)是這種癥狀的多發(fā)區(qū)。本次所選取的7例患者都發(fā)生于受傷側(cè)，最快的吸收患者是在15～21天，慢的則在1～7月之間。

2.2 間接征象表現(xiàn) 23例患者為縱隔氣腫和皮下氣腫，觀察患者的患側(cè)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)透亮影或是平行的帶狀在皮下筋膜的空間內(nèi)分布著，而嚴(yán)重的患者會(huì)有放射狀或是交錯(cuò)網(wǎng)狀的透亮影存在于胸大肌纖維和頸部軟組織之間，如若有縱隔氣腫發(fā)生時(shí)就會(huì)發(fā)現(xiàn)其旁伴有透亮的氣帶，上縱膈的某一側(cè)是較為常見(jiàn)的部位，其中有16例患者是屬于氣胸和縱隔氣腫與皮下氣腫等合并共存的，而只有6例是屬于沒(méi)有合并縱膈或者是皮下氣腫的無(wú)氣胸表現(xiàn)。

3 討論

胸部閉合性肺撕裂傷的發(fā)病原因主要包括如下兩點(diǎn)：首先是由于肺刺傷，是由肋骨骨折斷端而引發(fā)的；其次是剪力性肺撕裂傷，是由于胸腔遭受負(fù)壓而產(chǎn)生的。針對(duì)肺撕裂傷患者不同程度、輕重和機(jī)理的肺組織損傷的情況，在X線(xiàn)中的表現(xiàn)和病理基礎(chǔ)也是存在一定的差異。對(duì)于輕度的肺撕裂傷患者，排除少部分的氣胸以外，最先出現(xiàn)的癥狀是肺組織間的水腫，這主要是由血管的擴(kuò)張和充血造成的。患者發(fā)生滲出性改變的主要原因是當(dāng)其肺泡的上皮細(xì)胞受到損壞，發(fā)生脫落和壞死的時(shí)候，就會(huì)使?jié)B液流入到肺泡腔內(nèi)，導(dǎo)致?lián)Q氣功能受到限制，缺氧的情況也會(huì)發(fā)生于局部組織內(nèi)，促使肺毛細(xì)血管的損傷加重。這樣就會(huì)有“片絮狀的陰影”存在于X片上。所以，很多醫(yī)學(xué)者認(rèn)為單純性肺挫傷與肺撕裂傷存在一定的相似，所以不能把這兩者全然分開(kāi)。

對(duì)于肺撕裂傷比較嚴(yán)重的患者，其肺實(shí)質(zhì)組織裂口處有血液和氣體溢入其中，而肺組織中的彈性回縮就會(huì)造成肺血腫，或者是肺氣囊，如果兩者同時(shí)發(fā)生，就會(huì)有血絲存在于患者的痰內(nèi)。而當(dāng)患者的臟層胸膜發(fā)生破裂后，胸腔內(nèi)就會(huì)通過(guò)裂口讓肺組織中的血和氣溢入其中，血?dú)庑睾蜌庑鼐褪沁@樣形成的。如果縱膈胸膜和壁層胸膜受到波及時(shí)，就很有可能出現(xiàn)縱隔氣腫，或者是皮下氣腫這類(lèi)的間接性的征象。肺撕裂傷可以通過(guò)間接征象來(lái)提示，但并不能完全排除是由于胸腔內(nèi)溢入了血液或者胸膜血管破裂的碎片。

大量的臨床資料顯示：在胸部閉合性肺撕裂傷中，只有縱隔氣腫或者皮下氣腫存在于X線(xiàn)片上，通過(guò)大量分析認(rèn)為，產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因有兩種：第一種是當(dāng)氣體溢入到間質(zhì)后，就會(huì)沿著血管周?chē)?、氣管等的鞘壁彌散到了縱膈，從而引發(fā)了縱膈氣腫。第二種是由于臟層胸膜破裂出現(xiàn)氣胸，加之壁層胸膜破裂，使氣體沿著肋骨斷端蔓延至皮下，形成皮下氣腫[5]。

通過(guò)對(duì)肺撕裂傷患者進(jìn)行X射線(xiàn)投影發(fā)現(xiàn)，患者的肺撕裂傷在早期往往會(huì)被出血的陰影所遮蓋，由撕裂引發(fā)的透亮陰影就會(huì)很難被發(fā)現(xiàn)。但當(dāng)出血陰影把撕裂空腔部分給遮蓋后，就會(huì)在囊內(nèi)出現(xiàn)液平和薄壁的囊腔。當(dāng)血腫把大部分的囊腔填塞時(shí)，在血腫的邊緣就能夠清晰地觀察到較薄的囊壁，以及囊壁下的半月形的空氣陰影[6]。

在直接X(jué)線(xiàn)征象中針對(duì)胸部閉合性肺撕裂傷出現(xiàn)的命名比較多，有很多也是存在一定的爭(zhēng)議的。有的學(xué)者認(rèn)為液氣囊腫、肺囊腫和肺血腫是屬于同一類(lèi)性質(zhì)的病變，反之，有的學(xué)者則不這么認(rèn)為，認(rèn)為這三種完全是不同性質(zhì)的病變。而筆者則更贊同第一種觀點(diǎn)，即這三者應(yīng)屬于同一性質(zhì)的病變，這主要是因?yàn)檫@三者的最終形成導(dǎo)致了創(chuàng)傷性肺撕裂患者與不同程度在X線(xiàn)平片上存在具體的表現(xiàn)。