羊水栓塞的研究進(jìn)展

黃欣欣

（南京市婦幼保健院，江蘇 南京 210001）

羊水栓塞的研究進(jìn)展

黃欣欣

（南京市婦幼保健院，江蘇 南京 210001）

羊水栓塞是一種罕見且危重的產(chǎn)科并發(fā)癥，由羊水成分進(jìn)入母體循環(huán)造成。其典型癥狀為分娩時或產(chǎn)后突發(fā)的低氧血癥，低血壓或DIC等，發(fā)生羊水栓塞的孕產(chǎn)婦死亡率極高，主要死亡原因?yàn)榇蟪鲅?、休克、呼吸循環(huán)功能衰竭等。羊水栓塞主要依據(jù)典型臨床表現(xiàn)和排他法進(jìn)行診斷，確診則依賴肺血管內(nèi)檢測到羊水有形成分。羊水栓塞的病理生理機(jī)制尚未完全明確。研究已證實(shí)其發(fā)病機(jī)制不僅是肺循環(huán)機(jī)械性阻塞，全身免疫性炎癥反應(yīng)激活才是多臟器功能損傷的主要原因。本文將通過綜述病理學(xué)研究闡述羊水栓塞發(fā)病的病理生理機(jī)制。

羊水栓塞；研究；產(chǎn)科并發(fā)癥

羊水栓塞（Amnionic fluide mbolism，AFE）是分娩過程中羊水成分進(jìn)入母體循環(huán)引發(fā)的低氧血癥、低血壓、彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated intravascular coagulation，DIC）、臟器衰竭等一系列病理改變的產(chǎn)科并發(fā)癥。盡管產(chǎn)婦圍產(chǎn)期死亡率逐年下降，但AFE相關(guān)死亡率依然很高。發(fā)達(dá)國家AFE相關(guān)死亡率為0.5～1.7人/10萬人次分娩，發(fā)展中國家則高達(dá)1.8～5.9人/10萬人次分娩，發(fā)生AFE的產(chǎn)婦病亡率達(dá)到24%～80%[1]。

1 臨床概念

羊水栓塞的概念1926年由J.R.Meyer首次提出[2]，1941年Steiner通過產(chǎn)婦肺部尸檢病理發(fā)現(xiàn)，羊水成分機(jī)械性阻塞肺小動脈和毛細(xì)血管，奠定了AFE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，但該診斷指標(biāo)存在爭議?！皺C(jī)械性梗阻學(xué)說”無法解釋AFE所有臨床表現(xiàn)，正常產(chǎn)婦肺循環(huán)內(nèi)亦可檢測到羊水成分，而約1.4% AFE產(chǎn)婦肺循環(huán)內(nèi)未檢測到羊水成分。動物研究發(fā)現(xiàn)，將大量羊水注入懷孕獼猴血循環(huán)內(nèi)并未發(fā)生AFE系列癥狀[4-5]。因此，AFE被認(rèn)為是一種全身免疫性炎癥反應(yīng)，學(xué)者提出AFE應(yīng)該被稱為“妊娠過敏樣綜合征”[6]，其發(fā)病需要兩個必要條件：（1）羊水成分進(jìn)入母體循環(huán)；（2）羊水成分造成嚴(yán)重肺栓塞或誘發(fā)母體過敏樣反應(yīng)。

2 臨床分型及檢測

目前可將AFE分為兩型：心肺塌陷型和DIC型。心肺塌陷型僅占10%～15%，由胎兒成分進(jìn)入母體造成肺血管機(jī)械性阻塞，引起血流動力學(xué)障礙[7]。傳統(tǒng)病理診斷方式確診的AFE，屬于心肺塌陷型。阿利新藍(lán)與粘蛋白反應(yīng)也被用于檢測羊水有形成分；或胎兒鱗狀細(xì)胞成分角蛋白AE1/AE3染色和胎糞Zncp-1染色[8-9]。除了胎兒成分染色，可利用免疫組化進(jìn)行肺、子宮組織內(nèi)補(bǔ)體C5a受體染色以及肥大細(xì)胞檢測[8-10]，證明補(bǔ)體活化和器官的過敏反應(yīng)，即使少量羊水進(jìn)入肺循環(huán)也會出現(xiàn)AFE臨床特征的過敏反應(yīng)，進(jìn)一步證實(shí)AFE是全身免疫性炎癥反應(yīng)的診斷。DIC型是由于過敏性反應(yīng)導(dǎo)致肺血管痙攣，活化白細(xì)胞、補(bǔ)體和血小板，被認(rèn)為是與羊水成分無關(guān)的病理狀態(tài)。通過檢測子宮血管內(nèi)胎兒成分認(rèn)為，DIC型AFE造成的低凝狀態(tài)和繼發(fā)性宮縮乏力，是部分病因不明的產(chǎn)后出血的主要因素[11-12]。上述病例中，肉眼見明顯水腫的子宮，鏡下見羊水成分進(jìn)入子宮組織內(nèi)引發(fā)過敏反應(yīng)正是導(dǎo)致子宮水腫的原因[7]。子宮血管內(nèi)阿利新藍(lán)染色可檢測到粘蛋白成分和胎糞衍生物Zncp-1[7]，子宮肌層中免疫組化檢測到CD88+間質(zhì)干細(xì)胞、彈性蛋白酶陽性中性粒細(xì)胞、CD68+巨噬細(xì)胞數(shù)均增加，這與子宮間質(zhì)水腫和肌層腫脹有關(guān)，預(yù)示著宮縮乏力與補(bǔ)體活化和炎癥激活相關(guān)[13]。羊水或胎兒成分觸發(fā)補(bǔ)體活化或非免疫介導(dǎo)的肥大細(xì)胞脫顆粒，子宮肌層內(nèi)的被激活的炎癥細(xì)胞、肥大細(xì)胞釋放大量的組胺、緩激肽、炎癥因子如白細(xì)胞介素-8，和促凝物質(zhì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞激活和大量的炎癥反應(yīng)，最終使得子宮肌肉放松，變得水腫，導(dǎo)致子宮肌層的收縮失同步[14-16]。

3 討 論

AFE作為產(chǎn)科急危重癥，起病急、可迅速進(jìn)展導(dǎo)致凝血功能異常及全身多臟器功能衰竭，呈不可逆發(fā)展。羊水成分主要見于肺血循環(huán)內(nèi)，其次為子宮肌層靜脈內(nèi)。AFE臨床表現(xiàn)更類似于栓塞和過敏反應(yīng)。組織病理檢測雖然是最可靠的診斷方法，但這僅是AFE診斷的必要條件之一，另一個必要條件是局部AFE的非特異性反應(yīng)，產(chǎn)婦胎兒抗原與母胎生理屏障的破壞可能會導(dǎo)致急性炎癥反應(yīng)引起的促炎癥介質(zhì)激活。因此為AFE的免疫機(jī)制的假說提供科學(xué)依據(jù)，開展新的實(shí)驗(yàn)室研究是有必要的，有待更深入的臨床與實(shí)驗(yàn)研究。

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ISSN.2096-2479.2017.44.183.02

本文編輯：張 鈺