無償獻(xiàn)血中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與肝炎病毒的關(guān)聯(lián)性研究

王芳綜述，熊麗紅，傅穎媛審校

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Alanine aminotransferase，ALT）是被世界衛(wèi)生組織推薦為肝功能損害最靈敏的檢測指標(biāo)，主要存在于肝臟、心臟和骨骼肌中。病毒性肝炎是引起肝功能異常而導(dǎo)致ALT增高最常見的疾病。診斷病毒性肝炎的實驗室檢查主要依據(jù)肝功能和肝炎病毒的血清學(xué)檢測，在無償獻(xiàn)血中，主要體現(xiàn)為ALT、HBsAg、抗-HCV和HBV DNA HCV RNA的檢測。早期研究表明在肝臟受損的人員體內(nèi)，ALT值同HBsAg、抗-HCV、HBV DNA和HCV RNA檢測有關(guān)聯(lián)性。也有研究表明，隨著血站篩查技術(shù)酶聯(lián)免疫（ELISA）試劑的不斷更新和病毒核酸 （NAT）檢測技術(shù)聯(lián)合篩查肝炎病毒，ALT值與ELISA法檢測HBsAg、抗-HCV無正相關(guān)性，歸因于ALT的升高不僅存在肝炎病毒導(dǎo)致的病理性肝功能異常，而在無償獻(xiàn)血中因ALT異常導(dǎo)致的血液報廢原因多為各種生理、藥物等非病理性因素[1]。因此，國內(nèi)外對ALT檢測在無償獻(xiàn)血篩查中的必要性提出質(zhì)疑，現(xiàn)對無償獻(xiàn)血ALT檢測和肝炎病毒的關(guān)聯(lián)性研究進(jìn)行綜述。

1 無償獻(xiàn)血中ALT升高

ALT主要存在于正常人肝細(xì)胞漿內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)濃度高于血清中1000～3000倍[2]，只要有1%的肝細(xì)胞被破壞，ALT便會升高一倍，ALT被世界衛(wèi)生組織推薦為肝功能損害最敏感的檢測指標(biāo)。在2001年的病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]中，急性、慢性肝炎的診斷依據(jù)是流行病學(xué)史、癥狀、體征、血清ALT升高及病原學(xué)檢測陽性。HBV感染史是造成ALT升高的主要原因[4]，除此之外，其他非病理因素也會導(dǎo)致 ALT 升高，如獻(xiàn)血者性別[5，6]、體重、人群[7]、睡眠、運動、飲酒、服藥、疲勞、年齡等[8]因素有關(guān)，最后還有血樣放置的溫度與時間[9]也會影響。

ALT、HBsAg，抗 HCV、HBV DNA 和 HCV RNA被納入無償獻(xiàn)血 《獻(xiàn)血者健康檢查要求》（GB18467-2011）的必檢項目[10]。我國各地血站機構(gòu)統(tǒng)計分析每年的血液不合格情況，發(fā)現(xiàn)ALT異常升高是血液報廢的主要原因。

2 ALT與HBsAg、HBV DNA的關(guān)系

HBV病毒感染是一個世界性的健康問題，全球大約有4億慢性乙肝病毒感染者[11]。HBsAg是診斷HBV感染的金標(biāo)準(zhǔn)，HBV DNA反映HBV病毒復(fù)制、傳染性，ALT反映肝細(xì)胞損害程度[12]。HBsAg滴度越高，合并HBeAg、HBV DNA陽性，傳染性越強，血清HBsAg出現(xiàn)于ALT升高前2～8周[13]。賀巖[14]等人的研究結(jié)果顯示，在慢性乙型肝炎感染者體內(nèi)，HBsAg水平并不高，但HBV DNA載量卻很高，19例HBsAg＜250IU/ml中有 11例HBV DNA載量的對數(shù)值≥5。他認(rèn)為HBsAg水平、病毒載量均和ALT水平不呈正相關(guān)性。這點與陳云光[15]的研究觀點一致，ALT升高與HBV、HCV病毒感染的情況不存在相關(guān)性。同時，國外學(xué)者Ali N[16]等認(rèn)為在血清學(xué)檢測為陰性的無償獻(xiàn)血者體內(nèi)，ALT值升高與HBV DNA核酸檢測之間無正相關(guān)性。

相比而言，HBsAg和HBV DNA能更好地反映HBV病毒在體內(nèi)復(fù)制情況。如陸向東等[17]研究892例未經(jīng)抗病毒治療的HBsAg陽性孕婦，使用雅培Architect i2000分析儀檢測其血清HBsAg和HBeAg，并用雅培全自動實時熒光定量系統(tǒng)m2000定量檢測HBV DNA水平，檢測表明不同載量HBV DNA組，HBsAg差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01），在未經(jīng)抗病毒治療的HBsAg陽性孕婦中HBV DNA載量與HBsAg、HBeAg滴度呈正相關(guān)，HBsAg可以較好地反映HBV復(fù)制水平。所以在無償獻(xiàn)血反映乙肝病毒感染的三項指標(biāo)中，HBsAg和HBV DNA優(yōu)先于ALT。

3 ALT與抗HCV、HCV RNA的關(guān)系

當(dāng)機體有丙肝病毒感染時，多轉(zhuǎn)為慢性丙肝感染，美國約有2%的人口受慢性丙肝病毒感染。但是約有30%～40%的CHB[18-20]患者ALT是正常水平，常被稱為“健康的”丙肝病毒攜帶者。但是目前來說，在這些攜帶者中，血清ALT水平同肝是否受損以及病毒復(fù)制之間的關(guān)系，還有待考究。有專家提出肝活檢來評估肝臟受損是非常關(guān)鍵的。但是對于在ALT水平正常的健康攜帶者中進(jìn)行肝活檢，實際上是有困難的[21，22]。Gretch D等認(rèn)為關(guān)于HCV RNA的滴度或HCV基因型和肝損傷的關(guān)聯(lián)性研究，是存在不一致結(jié)果的[23-27]。Kim JH[28]等人的研究結(jié)果就表明，血清ALT不能夠準(zhǔn)確預(yù)測肝損傷的存在，但是似乎與肝臟正在損傷時的構(gòu)建過程有關(guān)聯(lián)，并發(fā)現(xiàn)病毒載量或HCV基因型不能準(zhǔn)確預(yù)測CHB者肝損傷的程度。同時國內(nèi)也有學(xué)者熊華平[29]等人對廣州地區(qū)HCV陽性無償獻(xiàn)血者ALT檢測結(jié)果分析，得出HCV陽性的獻(xiàn)血者，ALT水平總體上升。性別是影響ALT水平的因素之一，HCV基因型和病毒載量均與ALT無相關(guān)性。認(rèn)為不能用HCV基因型和基礎(chǔ)病毒載量來診斷肝臟炎癥的活動程度，這點與Kim JH[28]等人研究結(jié)果一致。

謝月娜[30]等人研究無償獻(xiàn)血者HCV RNA與抗HCV、ALT檢測結(jié)果的相關(guān)性，認(rèn)為HCV RNA同抗HCV S/CO值有一定相關(guān)性（S/CO值為3.80～4.99 時，HCV RNA 陽性率最高為 76.74%）， 在抗HCV異常的無償獻(xiàn)血者人群中，ALT異常率與HCV RNA檢測結(jié)果無相關(guān)性，但是對比HCV RNA、抗HCV均陽性的人群和HCV RNA陰性抗HCV陽性人群，ALT異常率有差異，提示ALT水平高低可能和體內(nèi)HCV RNA病毒復(fù)制水平有一定相關(guān)性。這點與林曉淵[31]研究結(jié)果相符，ALT的異常率隨著HCV RNA含量的增高而升高，呈正相關(guān)。所以，在無償獻(xiàn)血反映丙肝病毒感染的三項指標(biāo)中，HCV RNA和抗HCV優(yōu)先于ALT。

4 ALT在國外無償獻(xiàn)血中的演變史

國外1959年就對ALT展開了研究[32]，ALT在血清中的存在形式主要是可溶性胞漿ALT，主要有三種常見表型（ALT1，ALT2-1，ALT2），但這三種表型的活性沒有明顯差異，認(rèn)為ALT的升高提示肝臟細(xì)胞的損傷。在1978年，對獻(xiàn)血者雖已進(jìn)行HBsAg篩查，但是輸血后感染肝炎的概率并沒有明顯改變。1981年，有研究者發(fā)現(xiàn)無償獻(xiàn)血ALT與輸血后感染非A非B型肝炎有關(guān)，Aach RD[33]等研究者認(rèn)為，對ALT值超過45U/L的血液進(jìn)行報廢，能減少40%的經(jīng)血傳播的非A非B型肝炎。ALT不僅在急慢性肝炎中可見，也存在于非肝炎病毒感染[34]的情況如肥胖、糖尿病、酗酒、肝毒性藥物的反應(yīng)和少見的某種酶缺乏。早在1994年，已有一些國家不做ALT檢測，美國[35]將其臨界值提高到120U/L，歐盟許多國家[36]提高到正常上限的2倍，德國則規(guī)定男性獻(xiàn)血者ALT臨界值為參考上限的3倍，女性則為2.5倍，波蘭的卡托維茲地區(qū)[37]2004年獻(xiàn)血者的ALT臨界值男性為144U/L，女性為104U/L。德國Brinkmann T[38]在2003年根據(jù)IFCC所要求，37℃條件下對獻(xiàn)血者ALT檢測，結(jié)果顯示在檢測病毒感染方面，較低的臨界值可能不會產(chǎn)生更高的血液制品安全性，但會導(dǎo)致0.75%獻(xiàn)血者的損失。Laouina A[39]等人的研究認(rèn)為，隨著PCR方法引入到獻(xiàn)血者的血液篩查中，ALT不是HCV病毒感染的特異性指標(biāo)。且早在2010年的歐盟輸血規(guī)程[36]中，據(jù)統(tǒng)計只有波蘭會進(jìn)行ALT檢測，其余成員國均未進(jìn)行ALT檢測，亞洲的日本[40]和韓國分別以60U/L和65U/L為臨界值。

5 ALT的非肝炎病毒源性因素

ALT不僅存在于肝臟中，也存在于心臟和骨骼肌中，所以ALT上升可能是肝細(xì)胞受損，也有可能是其他組織損傷或壞死如膽道疾病、酒精性肝損、藥物性肝損、脂肪肝、心源性肝損等諸多疾病累及肝臟，我們稱之為器官非特異性。ALT水平隨性別而不同（男性的值高于女性），BMI指數(shù)高的，肥胖的人往往ALT高。非酒精性脂肪肝（NAFLD）的致病因素有肥胖、糖尿病和高脂血癥，還有報導(dǎo)稱代謝綜合征也能使ALT迅速升高[41]。這些非肝炎病毒源性的病理因素多會使肝受累，而間接使ALT上升。還有許多正常生理因素如劇烈運動、體育鍛煉、月經(jīng)期前后，飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，都可能引起ALT一過性升高，另血液的存放溫度、時間都是影響ALT升高的因素[42-44]。國內(nèi)研究者王麗[45]，對ALT值為40～100U/L的獻(xiàn)血者，進(jìn)行一個月后跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有65.4%的獻(xiàn)血者ALT值回歸正常，這些獻(xiàn)血者通過及時了解獻(xiàn)血前注意事項，使自身ALT正常，對于緊缺的血液資源來說，爭取這部分獻(xiàn)血者是有必要的。

病理因素對ALT的影響是長期的，而生理因素是一過性的。在我國無償獻(xiàn)血篩查中ALT的主要淘汰原因大多由生理因素造成，針對這種情形，可采取人工干預(yù)的策略來降低不必要的血液報廢情況，主要策略一，結(jié)合實際情況，適當(dāng)提高報廢閾值，自2013年起，衛(wèi)生部血液標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會要求將ALT上限值提高到50U/L，指標(biāo)值的放寬，致使報廢率下降；二加大無償獻(xiàn)血知識的宣傳，尤其告知獻(xiàn)血前一天的注意事項：避免睡眠時間少，獻(xiàn)血當(dāng)天進(jìn)食油膩食品；三對初篩ALT值不合格的獻(xiàn)血者，應(yīng)合理解釋并另約時間再行獻(xiàn)血。

6 結(jié)語

綜上所述，隨著檢測技術(shù)的推陳出新以及病毒核酸檢測技術(shù)的興起，ALT這一指標(biāo)不具有特異性，長期占據(jù)血液報廢的主要原因，且經(jīng)大量數(shù)據(jù)分析和肝炎診斷金標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)，多是由生理因素所造成，使得ALT在無償獻(xiàn)血中的意義不再重要。完善ALT在不同人群的檢測域值，能有效減少生理因素造成的血液報廢，針對我國屬于肝炎高發(fā)區(qū)的基本國情，先進(jìn)的ELISA技術(shù)和靈敏的核酸檢測技術(shù)，也會存在假陰性和隱匿性感染的漏檢，在昂貴的核酸檢測技術(shù)未全面普及的情況下，使用多項指標(biāo)聯(lián)合篩查，保留獻(xiàn)血者ALT篩查[46]能更好地保障輸血安全。在保障輸血安全和減少血液浪費這兩方面如何找尋平衡，制定適宜的ALT檢測上限值，是今后的研究重點。