自身免疫性腦炎的臨床特點(diǎn)—附24例臨床分析

田亮，鄢圣娟，胡成伍，楊可俊，田一峰，田代實(shí)

自身免疫性腦炎的臨床特點(diǎn)—附24例臨床分析

田亮1，鄢圣娟1，胡成伍1，楊可俊1，田一峰1，田代實(shí)2

目的：探討自身免疫性腦炎（AE）的臨床特點(diǎn)。方法：回顧性分析24例自身免疫性腦炎（AE）患者的臨床資料。結(jié)果：自身免疫性腦炎起病多為急性或亞急性，男女比例為1∶1.4，平均年齡為（28±3）歲，中青年為主。本組病例中，首發(fā)頭痛8例（33.3%），癲癇樣發(fā)作9例（37.5%），行為異常5例（20.8%），意識(shí)障礙1例（4.2%），不自主運(yùn)動(dòng)1例（4.2%）；腦脊液壓力輕度增高10例（41.6%），細(xì)胞數(shù)輕度增高11例（45.8%），蛋白輕度增高8例（33.3%）；血清和腦脊液中檢出自身免疫性抗體（100%）；免疫調(diào)節(jié)治療有效，8例（33.3%）痊愈，16例（66.7%）遺留有記憶力減退、癲癇發(fā)作、行為異常等后遺癥。結(jié)論：AE多急性或亞急性起病，常缺乏前驅(qū)感染史，易合并癲癇發(fā)作，腦脊液蛋白可輕度增高，血清和腦脊液中自身免疫性抗體陽性，免疫治療有效。

自身免疫性腦炎；臨床特點(diǎn)；鑒別診斷

自身免疫性腦炎（autoimmune encephalitis，AE）是指機(jī)體對(duì)神經(jīng)元抗原成分發(fā)生異常免疫反應(yīng)，通常會(huì)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。近幾年，隨著神經(jīng)免疫學(xué)的不斷發(fā)展，越來越多的AE抗體被發(fā)現(xiàn)，有學(xué)者將AE分為2類：抗神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)抗原的AE和抗神經(jīng)細(xì)胞表面或突觸蛋白受體相關(guān)的AE。目前尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通常的診斷條件包括急性或亞急性發(fā)作的認(rèn)知障礙和腦實(shí)質(zhì)受損的癥狀，在血清和腦脊液中檢測(cè)到自身免疫性抗體陽性，可伴腫瘤[1,2]，在治療上以免疫調(diào)節(jié)和切除相關(guān)腫瘤相關(guān)?，F(xiàn)回顧性分析武漢同濟(jì)醫(yī)院確診的24例AE患者的臨床資料，以期加強(qiáng)廣大醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年3月至2016年3月期間就診于武漢同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科并確診的AE患者24例，男10例，女14例；年齡12～75歲，平均（28±3）歲；病程3～30 d，平均（8±2）d；合并腫瘤10例，3例合并肺癌，1例子宮內(nèi)膜癌，2例乳腺癌，4例卵巢畸胎瘤。

1.2 方法

回顧性分析所有患者的臨床資料。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

急性起病6例，亞急性起病17例；首發(fā)癥狀為發(fā)熱頭痛8例，癲癇發(fā)作9例（其中強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作8例，部分性發(fā)作1例），行為異常5例，意識(shí)障礙1例，不自主運(yùn)動(dòng)1例，患者無明顯的錐體系及錐體外系受損體征，如肢體運(yùn)動(dòng)障礙，感覺障礙，共濟(jì)失調(diào)等。

2.2 腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查

24例均行腰穿腦脊液檢查，測(cè)壓力60～240 mmH2O，腰穿壓力正常14例，壓力輕度增高10例；腦脊液常規(guī)示細(xì)胞數(shù)正常13例，細(xì)胞數(shù)（10～ 30）×106/L 11例，以淋巴細(xì)胞增多為主；腦脊液生化示蛋白含量正常16例，輕度增高8例，為0.45～0.6 g/ L；均未檢出結(jié)核桿菌、新型隱球菌；抗NAMA抗體陽性12例，抗VGKC抗體6例，抗LG1抗體6例。

2.3 腦電圖檢查

24例均行腦電圖檢查，輕度異常12例，正常12例。

2.4 影像學(xué)改變

24例患者中，1例因心臟支架，2例因骨折有鋼板未取出未行MRI檢查而行頭顱CT檢查，CT未見異常，余21例行MRI檢查，其中MRI無明顯異常14例，異常7例，病變多累及海馬及額葉、顳葉、島葉，主要表現(xiàn)為T2/Flair高信號(hào)。肺部CT示合并肺癌3例，腹部CT或B超發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤4例，均為抗NMDAR腦炎，子宮內(nèi)膜癌1例，乳腺癌2例。

2.5 治療和預(yù)后

合并畸胎瘤的4例患者行手術(shù)腫瘤切除及丙種球蛋白治療，10例患者同時(shí)接受激素和丙種球蛋白治療，4例同時(shí)接受激素、丙種球蛋白及美羅華治療，4例僅接受激素治療，2例同時(shí)接受激素和血漿置換。所有患者癥狀不同程度緩解，8例痊愈，16例遺留記憶力減退、癲癇發(fā)作、行為異常等。

3 討論

AE是指一類由于免疫系統(tǒng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原產(chǎn)生而導(dǎo)致的疾病，臨床上以急性和亞急性起病的癲癇、認(rèn)知功能障礙和精神癥狀為主要臨床特點(diǎn)，通常不伴有肢體運(yùn)動(dòng)障礙。

3.1 病因及發(fā)病機(jī)制

針對(duì)細(xì)胞表面抗原或突觸蛋白受體的抗體，如抗N-甲基-D天冬氨酸受體(NMDAR)抗體、抗α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異噁唑丙酸受體（AMPAR）抗體，抗γ-氨基丁酸B受體（GABABR）抗體等，通過改變相應(yīng)受體的結(jié)構(gòu)和功能，引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，被認(rèn)為有直接的致病作用[3]。這一類抗體所致疾病患者與相對(duì)應(yīng)藥理學(xué)動(dòng)物模型及受體遺傳缺陷動(dòng)物模型的癥狀相似，癥狀較嚴(yán)重，但對(duì)免疫治療反應(yīng)良好。

3.2 臨床特點(diǎn)

本病多急性或亞急性起病，臨床表現(xiàn)為頭痛，癲癇發(fā)作，行為功能障礙，意識(shí)障礙，不自主運(yùn)動(dòng)，其中癲癇以全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作為主要形式，癲癇持續(xù)狀態(tài)多見。本組病例中，9例以癲癇發(fā)作為主要形式的患者中，8例為全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，局灶性神經(jīng)功能缺損少見，臨床上可表現(xiàn)為病毒性腦炎臨床表現(xiàn)。在影像學(xué)上，多數(shù)自身免疫性腦炎或副腫瘤邊緣性腦炎患者有單側(cè)或雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)T2/Flair相高信號(hào)，DWI上無異常信號(hào)。腦電圖輕中度異常，表現(xiàn)為彌散性Q/δ慢波，局灶性尖波，尖慢波或及慢波，大部分集中于顳部。腦脊液檢查常見輕中度淋巴細(xì)胞增多，蛋白增加，50%～60%可見寡克隆帶[4]。

3.3 鑒別診斷

從神經(jīng)病理的角度分析，AE是以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤腦實(shí)質(zhì)，且在血管周圍形成袖套樣結(jié)構(gòu)為主要表現(xiàn)，故臨床上可表現(xiàn)為病毒性腦炎表現(xiàn)，需與病毒性腦炎相鑒別。但病毒性腦炎多急性起病，有發(fā)熱、頭痛等前驅(qū)癥狀；腦脊液檢查，大多數(shù)AE患者淋巴細(xì)胞輕度增高，通常沒有病毒性腦炎增高顯著，含糖量?jī)烧叽蠖嗾?，蛋白質(zhì)含量正?；蜉p度增高[5,6]；影像學(xué)上，病毒性腦炎，尤其單純皰疹病毒腦炎通常顯示不對(duì)稱的顳葉內(nèi)側(cè)壞死，可累及扣帶回和島葉[7]。

3.4 治療和預(yù)后

早期診斷及積極對(duì)因?qū)ΠY治療是AE治療的關(guān)鍵。一線的免疫治療包括激素、靜脈滴注丙種球蛋白、血漿置換，如果一線治療療效不佳，仍需積極的二線治療，包括利妥昔單抗、免疫抑制劑。雖然后續(xù)的腦脊液和血漿抗體滴度可協(xié)助評(píng)估療效，但改變臨床決策或中斷臨床治療應(yīng)更多依賴于臨床評(píng)估[8]。經(jīng)過一段時(shí)間的治療，大多數(shù)患者生活可自理，與人正常交流，但反應(yīng)較前遲鈍，記憶力減退，部分患者遺留有癲癇部分性發(fā)作。

隨著神經(jīng)免疫學(xué)的發(fā)展，自身免疫性相關(guān)性抗體逐漸明確，為早期診斷AE，啟動(dòng)免疫治療或切除腫瘤有利于改善疾病的預(yù)后。

[1]海濤,崔麗英,關(guān)鴻志,等.不明原因腦炎中抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎的篩查診斷[J].中華神經(jīng)科雜志,2014,47:119-122.

[2]Lancaster E,Dalmau J.Neuronal autoantigens-pathogenesis,associated disorders and antibody testing[J].Nat Rev Neurol,2012,8:380-390.

[3]Hughes EG,Peng X,Gleichman AJ,et al.Cellular and synaptic mechanisms of anti-NMDA receptor encephalitis[J].J Neurosci,2010,30:5866-5875.

[4]Leypoldt F,Armangue T,Dalmau J.Autoimmune encephalopathies[J]. Ann N YAcad Sci,2015,1338:94-114.

[5]Gable MS,Gavali S,Radner A,et al.Anti-NMDA receptor encephalitis:report of ten cases and comparision with viral encephalitis[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2009,28:1421-1429.

[6]Gable MS,Sheriff H,Dalmau J,et al.The frequency of autoimmune N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis surpasses that of individual viral etiologies in young individuals enrolled in the California Encephalitis Projjec[J].Clin Infect Dis,2012,54:899-904.

[7]Elberts JM,Bitnun A,Richardson SE,et al.A 12-year prospective study of childhood herpes simplex encephalitis:is there a broader spectrum of disease[J].Pediatrics,2007,119:399-407.

[8]Gresa-Arribas N,Torrents MJ,Torrents A,et al.Antibody titres at diagnosis and during follow-up of anti-NMDA receptor encephalitis:a retrospective study[J].Lancet Neurol,2014,13:167-177.

（本文編輯：王晶）

R741；R742

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.04.027

1.湖北省潛江市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科湖北 潛江 433100

2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科武漢 430030

2016-08-23

田代實(shí)tiands@foxmail. com