重癥肌無(wú)力合并吉蘭-巴雷綜合征臨床特點(diǎn)分析研究

張崢，余櫻，張兆輝

重癥肌無(wú)力合并吉蘭-巴雷綜合征臨床特點(diǎn)分析研究

張崢，余櫻，張兆輝

目的：探討重癥肌無(wú)力（MG）合并吉蘭巴雷綜合征（GBS）疾病的發(fā)生機(jī)制、特征性臨床表現(xiàn)、診斷策略、治療及預(yù)后。方法：報(bào)道我院2例確診為MG合并GBS臨床病例，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外共21例MG合并GBS病例資料進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析。結(jié)果：共得到國(guó)內(nèi)外MG合并GBS患者21例，男16例，女5例，年齡17～84歲，平均（44.67±17.11）歲。多數(shù)患者起病前有呼吸道或消化道感染誘因；2種疾病起病時(shí)間最長(zhǎng)間隔可達(dá)23年。大部分患者具有典型眼外肌無(wú)力及遲緩性四肢癱瘓表現(xiàn)，此外一些共同臨床特征還包括吞咽困難、構(gòu)音障礙、呼吸困難、面肌癱瘓等。實(shí)驗(yàn)室檢查提示，所有行肌電圖檢查患者神經(jīng)傳導(dǎo)及低頻重復(fù)電刺激實(shí)驗(yàn)結(jié)果均異常，19例患者腦脊液提示蛋白細(xì)胞分離，15例患者測(cè)定乙酰膽堿抗體陽(yáng)性，未測(cè)定乙酰膽堿抗體的5例患者新斯的明試驗(yàn)均為陽(yáng)性。經(jīng)臨床治療后，21例患者中（19例記錄）14例患者預(yù)后較好（Hughes≤2）。結(jié)論：MG合并GBS多見(jiàn)于青年男性，起病前有感染等誘因，臨床診斷主要依據(jù)典型MG及GBS臨床表現(xiàn)、乙酰膽堿抗體測(cè)定、腦脊液分析結(jié)果及神經(jīng)電生理異常，治療上應(yīng)采用吡斯的明、類(lèi)固醇及丙種球蛋白等聯(lián)合用藥，早期識(shí)別及正確診斷對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。

重癥肌無(wú)力；吉蘭-巴雷綜合征；自身免疫疾病

重癥肌無(wú)力（Myasthenia gravis，MG）是以神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙為特點(diǎn)的獲得性自身免疫疾病，其特征性臨床表現(xiàn)為全身或局部特定骨骼肌肌肉組群的病態(tài)疲勞和無(wú)力。目前認(rèn)為該疾病的發(fā)生主要是由抗乙酰膽堿受體（acetycholine receptor，AChR）抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴(lài)以及補(bǔ)體共同參與，并最終導(dǎo)致突觸后膜乙酰膽堿受體數(shù)量減少而產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀的一系列自身免疫反應(yīng)。

約10%～30%的MG患者可合并其他自身免疫疾病，如自身免疫性甲狀腺疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡[1]、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等[2]、吉蘭巴雷綜合征（Guillain-Barre′syndrome，GBS）、特發(fā)性血小板減少性紫癜、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病等[3]。有報(bào)道，MG合并GBS年發(fā)病率僅為1/20億[4]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于MG合并GBS病例只有少量報(bào)道，且對(duì)現(xiàn)有病例數(shù)據(jù)無(wú)全面綜合分析。本文即首次結(jié)合文獻(xiàn)回顧性分析我院收治2例MG合并GBS患者及國(guó)內(nèi)外相關(guān)病例報(bào)告，對(duì)MG合并GBS進(jìn)行全面的相關(guān)臨床研究。

1 資料與方法

1.1 病例資料

病例1患者，男，38歲，因“四肢無(wú)力8月，加重伴呼吸困難10 d”入院。患者于8月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢無(wú)力，以雙上肢近端為主，伴抬頭無(wú)力，表現(xiàn)為晨輕暮重，活動(dòng)后加重，休息后減輕。無(wú)肢體麻木、疼痛、呼吸困難、大小便失禁等不適；患者未予重視，上述癥狀持續(xù)存在。入院前10 d患者自覺(jué)肢體無(wú)力自近端向遠(yuǎn)端漸進(jìn)性加重，伴呼吸困難、胸悶不適，遂至我院就診，門(mén)診以“MG”收治入院?；颊咂剿亟】禒顩r良好，無(wú)家族遺傳疾病史。入院查體：神志清楚，言語(yǔ)清晰，查體合作，對(duì)答切題；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)眼瞼閉合無(wú)力，眼球活動(dòng)可，未見(jiàn)明顯眼震，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)等，伸舌居中，余顱神經(jīng)（-）。雙上肢肌力II級(jí)，肱二頭肌、肱三頭肌及橈骨膜反射消失，雙下肢肌力IV級(jí)，跟腱、膝腱反射減弱；病理征未引出，感覺(jué)共濟(jì)粗查可，腦膜刺激征陰性。岡上肌、岡下肌萎縮，胸鎖乳突肌欠飽滿(mǎn)。心律齊，未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。

診治經(jīng)過(guò)：入院第1天，行新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性，考慮MG診斷，予以藥物嗅吡斯的明，同時(shí)予以小劑量激素口服，患者肢體無(wú)力逐漸好轉(zhuǎn)。胸部CT未見(jiàn)明顯異常。入院第8天患者呼吸困難明顯加重，伴肢體遠(yuǎn)端麻木不適，查體：四肢遠(yuǎn)端淺感覺(jué)減退，腱反射消失。肌電圖回示：廣泛神經(jīng)源性損害；雙上肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)波幅降低，潛伏期延長(zhǎng)，速度減慢，考慮周?chē)窠?jīng)損害；低頻重復(fù)電刺激可見(jiàn)波幅遞減。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，考慮合并GBS，遂行腰椎穿刺術(shù)并送檢腦脊液。腦脊液檢查結(jié)果示：腦脊液細(xì)胞數(shù)3×106/L，腦脊液蛋白0.92 g/L，診斷MG合并GBS。入院第12天，經(jīng)患者及家屬同意，予以加用丙種球蛋白25 g/d靜脈輸注，連用5 d，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，并于入院后第19天自動(dòng)出院。對(duì)該患者進(jìn)行追蹤隨訪，患者于出院后6月再發(fā)呼吸困難急性加重，送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救無(wú)效臨床死亡。

病例2患者，男，59歲，因“全身肌肉無(wú)力1月”入院。患者于1月前因受涼后出現(xiàn)全身肌肉無(wú)力，以四肢對(duì)稱(chēng)性無(wú)力為主，有晨輕暮重表現(xiàn)，休息后可稍緩解，偶伴心慌、胸悶。無(wú)明顯頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、肢體麻木、飲水嗆咳、吞咽障礙、大小便失禁等不適。上述癥狀持續(xù)性加重，遂來(lái)我院就診?；颊呒韧新晕秆撞∈?0年，2012年4月因外傷行左下肢安裝假肢。家族史無(wú)特殊。入院查體：神志清楚，精神一般，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，眼球各向活動(dòng)可，無(wú)眼震及復(fù)視，閉目、皺額、鼓腮、示齒均正常，余顱神經(jīng)（-），左下肢假肢，上肢及右下肢肌力V-級(jí)，肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)可，四肢腱反射均減弱，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。

診療經(jīng)過(guò)：患者入院第1天完善血、尿、便常規(guī)及血生化、甲狀腺功能等未見(jiàn)明顯異常。胸部CT未見(jiàn)胸腺瘤。頭顱+頸椎MRI提示多發(fā)性腔隙性腦梗塞，頸椎退行性變，頸2-胸3相鄰椎間盤(pán)突出。入院第3天，行新斯的明試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性；肌電圖示：右側(cè)副神經(jīng)低頻重復(fù)電刺激可見(jiàn)波幅遞減。結(jié)合臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，考慮MG診斷，遂予以溴吡斯的明口服，之后患者自覺(jué)肢體無(wú)力逐漸緩解。入院第12天，復(fù)查肌電圖提示雙上肢正中神經(jīng)傳導(dǎo)波幅降低，速度減慢；四肢遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期延長(zhǎng)，動(dòng)作電位幅度降低。為進(jìn)一步明確診斷，遂行腦脊液檢查，結(jié)果示：白細(xì)胞1×106/L，蛋白1.59 g/L；結(jié)合患者臨床癥狀及輔助檢查結(jié)果考慮診斷MG合并GBS；根據(jù)患者病情，入院第13天開(kāi)始予以大劑量激素沖擊治療，5 d后逐漸減量。經(jīng)上述治療后患者肢體無(wú)力等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，并于入院后第23天出院。

1.2 資料收集及統(tǒng)計(jì)分析

采用計(jì)算機(jī)檢索的方式，通過(guò)pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等檢索關(guān)鍵詞“吉蘭-巴雷綜合征/格林巴利綜合征”、“重癥肌無(wú)力”、“Myasthenia gravis”、“Guillain-Barre Syndrome”，收集1990～2016年臨床相關(guān)文獻(xiàn)，得到國(guó)內(nèi)外所有符合GBS合并MG相關(guān)病例報(bào)道。采用描述性統(tǒng)計(jì)對(duì)符合條件所有病例從性別、年齡、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療方案、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等方面進(jìn)行分析。所有數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0軟件行計(jì)算與分析，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）表示。

2 結(jié)果

通過(guò)檢索文獻(xiàn)，共得到國(guó)內(nèi)外1990～2016年MG合并GBS病例21例[4-21]（包括本院新診2例），系統(tǒng)性回顧并總結(jié)歸納上述21例病例臨床特點(diǎn)如下：①M(fèi)G合并GBS患者起病年齡為17～84歲，平均（44.67±17.11）歲，＜18歲1例（4.76%），18～44歲患者14例（66.67%），45～59歲患者1例（9.52%），＞60歲患者4例（19.05%）；其中男性16例，女性5例，男女比例3.2: 1。②多數(shù)患者起病前有明確誘因，其中上呼吸道感染為誘因者10例（47.62%），胃腸道感染為誘因者3例（14.29%），上呼吸道感染合并胃腸道感染者1例（4.76%），少見(jiàn)誘因如鎖骨骨折術(shù)后1例及頸椎術(shù)后起病1例（9.52%），此外尚有5例無(wú)明顯誘因發(fā)病患者（23.80%）。③上述病例中，以MG起病繼發(fā)GBS 8例（38.10%）；以GBS起病繼發(fā)MG 3例（14.29%），有報(bào)道患者于病情控制出院后再次復(fù)發(fā)GBS；GBS與MG疾病同時(shí)發(fā)病者10例（47.61%）；兩種疾病發(fā)病間隔時(shí)間最長(zhǎng)為23年。④臨床表現(xiàn)：19例（90.48%）具有典型遲緩性四肢癱瘓表現(xiàn)，1例僅有肢體無(wú)力而無(wú)腱反射消失，1例僅有反射消失而無(wú)肢體無(wú)力；19例（90.48%）具有典型眼外肌麻痹表現(xiàn)，11例有吞咽困難，11例有構(gòu)音障礙，3例有飲水嗆咳，3例有面肌麻痹；此外，11例有呼吸困難癥狀，其中有8例因病情進(jìn)展接受有創(chuàng)機(jī)械通氣。⑤GBS分型：15例為AIDP（71.43%），4例為MFS（19.05%），1例AMAN（4.76%），1例AMSAN（4.76%）。⑥實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液分析出現(xiàn)蛋白細(xì)胞分離者19例（90.48%），其余2例均為正常腦脊液；肌電圖提示21例患者均有不同程度神經(jīng)傳導(dǎo)異常，19例行重復(fù)電刺激試驗(yàn)者均有低頻刺激陽(yáng)性（動(dòng)作電位波幅遞減＞10%）；乙酰膽堿抗體測(cè)定者16例，其中15例陽(yáng)性，1例陰性，未測(cè)定乙酰膽堿抗體的5例患者新斯的明試驗(yàn)均為陽(yáng)性。⑦合并胸腺疾病：18例患者行胸部CT檢查，CT異常者5例，其中發(fā)現(xiàn)胸腺增生3例，胸腺瘤1例，胸腺病變性質(zhì)不明1例。⑧治療方案：21例病例中所采取治療藥物包括吡斯的明、類(lèi)固醇、丙種球蛋白、血漿置換；除1例患者治療方案未報(bào)道外，11例患者聯(lián)合使用吡斯的明、類(lèi)固醇及丙種球蛋白治療，3例患者聯(lián)合使用吡斯的明、類(lèi)固醇及血漿置換治療，2例患者聯(lián)合使用吡斯的明及血漿置換治療，1例患者聯(lián)合使用吡斯的明及丙種球蛋白治療，1例患者單用吡斯的明治療，1例患者單用丙種球蛋白治療。⑨預(yù)后：根據(jù)Hughes評(píng)分，除2例未記錄外，14例患者預(yù)后較好（Hughes≤2），1例患者可在幫助下行走，1例患者不能行走，3例患者死亡。

本研究預(yù)后采用Hughes評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)情況：0分為完全恢復(fù)正常；1分存在輕微的四肢無(wú)力，但可行走/跑步；2分表示肢體無(wú)力加重，可獨(dú)立行走5 m以上，不能跑步；3分表示四肢肢體明顯無(wú)力，在幫助下可行走5 m以上；4分為不能行走，需要輪椅或臥床； 5分表示累及呼吸肌，需輔助呼吸；6分表示死亡。將Hughes評(píng)分＜3分定義為預(yù)后較好，Hughes評(píng)分≥3定義為預(yù)后不良。

3 討論

MG和GBS均為神經(jīng)科常見(jiàn)自身免疫性疾病，兩者可有一些共同的臨床表現(xiàn)如上瞼下垂、肢體無(wú)力、呼吸困難等。但MG和GBS病理機(jī)制并不相同，MG是由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的神經(jīng)肌肉接頭功能障礙疾病，病變部位位于突觸后膜；而GBS是免疫介導(dǎo)的急性炎性自身免疫性脫髓鞘疾病，以周?chē)窠?jīng)和神經(jīng)根病變?yōu)橹鳎渤＠奂帮B神經(jīng)。臨床表現(xiàn)上，可根據(jù)有無(wú)眼瞼下垂、腱反射消失以及肢體無(wú)力的分布范圍等對(duì)MG與GBS進(jìn)行鑒別[22,23]。

綜合分析研究21例病例，MG合并GBS患者大部分以青年起病，男性多于女性，這符合GBS發(fā)病的一般特征，但與青年發(fā)病的MG患者性別比例相反（已知MG患者50歲前女性居多，50歲以后男性居多）；也有綜述研究表明，MG合并自身免疫性疾病患者中女性比例遠(yuǎn)多于男性[24]；出現(xiàn)上述差異的原因可能與本研究的總樣本數(shù)目較少有關(guān)。本組76.20%的患者起病前有明確誘因，主要以上呼吸道或（和）消化道感染為主，這與GBS起病多以感染為誘因相符；大量研究表明，感染也是MG患者病情加重的重要因素。因此，在MG合并GBS患者中，病毒、細(xì)菌等非特異性感染可能與二者共同發(fā)病的機(jī)制有密切關(guān)系，目前已有觀點(diǎn)認(rèn)為感染可能是MG合并GBS患者中激活機(jī)體免疫系統(tǒng)的重要因素。

本組患者幾乎均可在病程中可出現(xiàn)典型MG及GBS癥狀（遲緩性四肢癱瘓及眼外肌無(wú)力表現(xiàn)），且不同臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)間因疾病起始順序而不同，MG癥狀可出現(xiàn)在GBS癥狀之前或之后。因此，在臨床工作中，對(duì)于MG患者突然出現(xiàn)漸進(jìn)性遠(yuǎn)端肢體無(wú)力加重、腱反射消失等癥狀時(shí)應(yīng)積極排除合并GBS可能；尤其是對(duì)于病程較長(zhǎng)的眼肌型MG患者，該型患者癥狀局限于眼外肌麻痹數(shù)年后進(jìn)展為全身型MG幾率極低。反之，對(duì)于出現(xiàn)眼瞼下垂及波動(dòng)性肌肉無(wú)力的GBS患者，也應(yīng)警惕MG的存在，抗膽堿藥物的及時(shí)應(yīng)用對(duì)緩解肌無(wú)力癥狀至關(guān)重要。就實(shí)驗(yàn)室檢查而言，21例患者在病程中均有肌電圖異常表現(xiàn)，90.48%患者腦脊液提示蛋白細(xì)胞分離，行乙酰膽堿受體抗體或新斯的明實(shí)驗(yàn)者幾乎結(jié)果均為陽(yáng)性。綜上，診斷MG合并GBS主要依據(jù)典型臨床表現(xiàn)、乙酰膽堿抗體測(cè)定、腦脊液分析結(jié)果及神經(jīng)電生理異常，這對(duì)臨床工作中準(zhǔn)確及時(shí)診斷具有指導(dǎo)意義。

MG和GBS同屬自身免疫性疾病，兩者在治療上有相似之處，本組病例接受的主要藥物治療包括以下4種：①吡斯的明：最常用的膽堿酯酶抑制劑，一線用藥，改善肌無(wú)力癥狀效果好；絕大多數(shù)MG患者對(duì)于吡斯的明治療效果反應(yīng)良好，但大多療效不持久，且不能影響疾病的進(jìn)程；一般不作為單純用藥長(zhǎng)期使用，應(yīng)聯(lián)合其他免疫抑制藥物協(xié)同治療。②糖皮質(zhì)激素：MG治療的一線藥物，可使大部分患者癥狀得到明顯改善，臨床上對(duì)于輕中度MG患者多采用小劑量口服治療，病情危重者可予以大劑量沖擊治療，但激素副作用多，部分患者應(yīng)用激素時(shí)病情可出現(xiàn)一過(guò)性加重甚至誘發(fā)肌無(wú)力危象，因此必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化；對(duì)于GBS患者，國(guó)外不推薦使用糖皮質(zhì)激素治療，但在國(guó)內(nèi)，糖皮質(zhì)激素仍廣泛用于臨床GBS治療，因此目前對(duì)于糖皮質(zhì)激素應(yīng)用在GBS的療效仍存在爭(zhēng)議。③丙種球蛋白：丙種球蛋白可同時(shí)治療MG與GBS，這可能與其抑制致病性自身抗體產(chǎn)生、阻止細(xì)胞凋亡及促進(jìn)髓鞘再生有關(guān)。它的不良反應(yīng)較小，主要用于MG患者急性加重期短期快速的免疫治療，或在胸腺切除術(shù)前使肌肉的力量最優(yōu)[25]；在GBS患者中，大劑量免疫球蛋白治療GBS臨床療效及安全性均得到肯定，國(guó)內(nèi)外均建議作為首選治療藥物；因此對(duì)于MG合并GBS，一經(jīng)診斷，即可采用免疫球蛋白治療；④血漿置換：有研究表明血漿置換與免疫球蛋白在用于治療GBS和（或）MG安全性及有效性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[26]。上述病例診斷明確后主要采用聯(lián)合用藥，多數(shù)患者經(jīng)治療后預(yù)后良好，但合并呼吸肌麻痹者死亡率較高。這提示臨床工作者應(yīng)盡可能早期識(shí)別并準(zhǔn)確診斷MG合并GBS，對(duì)于出現(xiàn)呼吸困難癥狀患者更應(yīng)提高警惕，必要時(shí)早期進(jìn)行無(wú)創(chuàng)至有創(chuàng)呼吸肌輔助呼吸，以最大程度減低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

MG及GBS同屬自身抗體介導(dǎo)的神經(jīng)免疫性疾病，國(guó)內(nèi)外關(guān)于MG合并GBS病例報(bào)道及研究很少，其共同發(fā)病機(jī)制及確切聯(lián)系尚不明確。目前普遍認(rèn)可的一種觀點(diǎn)是：機(jī)體可能存在一種交叉反應(yīng)抗體，當(dāng)某些致病因素（如感染、外傷、手術(shù)）導(dǎo)致的機(jī)體致病性免疫系統(tǒng)激活時(shí)，該抗體不僅可以作用于周?chē)窠?jīng)的鞘磷脂蛋白，還能作用于神經(jīng)肌肉接頭的乙酰膽堿受體，進(jìn)而產(chǎn)生一系列自身免疫反應(yīng)，最終導(dǎo)致患者同時(shí)或在不同時(shí)間段出現(xiàn)MG及GBS各種臨床癥狀。在關(guān)于Miller-Fisher的研究中發(fā)現(xiàn)抗GQ1b的IgG抗體可導(dǎo)致Miller-Fisher綜合征和急性眼肌麻痹[27]，這提示IgG抗體所致突觸后激活的失效也可以在GBS中發(fā)生。還有研究證實(shí)MG患者的免疫球蛋白抗體具有顯著的可逆性阻塞Ach-R通道的作用[28]，這一阻塞乙酰膽堿受體通道的作用也存在于GBS患者中，導(dǎo)致突觸后激活的失效，進(jìn)而產(chǎn)生GBS急性期肌無(wú)力癥狀。因此IgG抗體可能是導(dǎo)致MFS或GBS肌肉無(wú)力的致病因素之一，這一發(fā)現(xiàn)恰好可以解釋MFS或GBS患者在進(jìn)行血漿置換后肌肉力量能夠快速恢復(fù)。

此外，胸腺疾?。ㄐ叵倭?、胸腺增生）也可能是MG與GBS的共同發(fā)病機(jī)制的重要因素。由于胸腺疾病常常伴隨著機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能的缺陷，約4%～7%的胸腺瘤可同時(shí)合并兩種或以上自身免疫疾病，目前已證實(shí)胸腺瘤與多種自身免疫疾病發(fā)生有關(guān)，其中最常合并的自身免疫性疾病是MG，大概20%的MG合并胸腺瘤，70%可合并胸腺增生[29]。迄今為止，尚未有研究發(fā)現(xiàn)胸腺瘤與GBS發(fā)病存在關(guān)聯(lián)。因此，有假說(shuō)提出合并胸腺瘤患者因其本身具有免疫易感性，體內(nèi)可能存在低濃度的不足以引起臨床癥狀的自身抗體，而當(dāng)感染等誘因觸發(fā)機(jī)體自身免疫時(shí)，不僅可以產(chǎn)生足以誘發(fā)GBS的自身抗體，也可產(chǎn)生大量Ach-Ab，最終導(dǎo)致MG合并GBS的發(fā)生。本組21例患者中，發(fā)現(xiàn)5例患者合并胸腺疾病，也進(jìn)一步支持了該假說(shuō)。由于胸腺瘤患者容易伴發(fā)自身免疫病，故對(duì)發(fā)現(xiàn)胸腺瘤的MG患者及應(yīng)密切隨訪，注意合并發(fā)生GBS等其他免疫疾病可能。

由于本研究所采納病例數(shù)目較少，因此對(duì)于GBS合并MG綜合征臨床特征分析仍不夠全面具體，未來(lái)尚需更多的臨床研究來(lái)進(jìn)一步深入分析歸納。

[1]Jallouli M,Saadoun D,Eymard B,et al.The association of systemic lupus erythematosus and myasthenia gravis:a series of 17 cases,with a special focus on hydroxychloroquine use and a review of the literature[J].J Neurol,2012,259:1290-1297.

[2]Kanazawa M,Shimohata T,Tanaka K,et al.Clinical features of patients with myasthenia gravis associated with autoimmune diseases[J].Eur J Neurol,2007,14:1403-1404.

[3]Sieb JP.Myasthenia gravis:an update for the clinician[J].Clin Exp Immunol,2014,175:408-418.

[4]Farah R,Farah R,Simri W.Acute motor sensory axonal Guillain-Barre syndrome and myasthenia gravis[J].Eur J Intern Med,2005,16:134-135.

[5]Carlander B,Touchon J,Georgesco M,et al.Myasthenia gravis and recurrent Guillain-Barre′syndrome[J].Neurology,1991,41:1848.

[6]應(yīng)智林.格林-巴利綜合征合并重癥肌無(wú)力一例報(bào)告[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,1997,4:39-40.

[7]陳惠玲,王立.重癥肌無(wú)力合并吉蘭-巴雷綜合征一例報(bào)告[J].中華神經(jīng)科雜志,1998,31:357-359.

[8]井泉.重癥肌無(wú)力合并格林-巴利綜合征1例報(bào)告[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,1999,7:281-282.

[9]Mak W,Chan KH,Ho SL.A case of ocular myasthenia gravis and Miller-Fisher syndrome[J].Hosp Med,2005,66:116-117.

[10]Kraus J,Teismann I,Kellinghaus C,et al.Temporal coincidence between AMAN type of Guillain-Barre’syndrome and myasthenia gravis [J].J Neurol,2007;254:264-265.

[11]呂瑞娟,張博愛(ài),賈延劼,等.吉蘭-巴雷綜合征合并重癥肌無(wú)力1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10:62-63.

[12]Kizilay F,Ryan HF,Oh SJ.Myasthenia gravis and Guillain-Barre syndrome occurring simultaneously in the same patient[J].Muscle Nerve, 2008,23:544-546.

[13]Silverstein MP,Zimnowodzki S,Rucker JC.Neuro-muscular junction dysfunction in Miller Fisher syndrome[J].Semin Ophthalmol,2008,23: 211-213.

[14]Lau KK,Goh KJ,Lee HC,et al.The co-occurrence of serologically proven myasthenia gravis and Miller Fisher/Guillain-Barre’overlap syndrome:a case report[J].J Neurol Sci,2009,276:187-188.

[15]梅海云,楊曉蘇,張寧,等.重癥肌無(wú)力合并吉蘭-巴雷綜合征一例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2010,90:3384-3385.

[16]Wang JY,Pan J,Luo BY,et al.Temporal coincidence of myasthenia gravis and Guillain-Barre’syndrome associated with Hashimoto thyroiditis[J].Neurol Sci,2011,32:515-517.

[17]Hsieh MY,Chan OW,Lin JJ,et al.Combined Guillain-Barré syndrome and myasthenia gravis[J].Brain Dev,2013,35:865-869.

[18]Isha M,Frehiwot DT,Noha S,et al.Myasthenia Gravis presenting like Guillain-Barré Syndrome[J].Case Rep Neurol,2012,4:137-143.

[19]Zhou C,Wu J,Zhang H.Myasthenia gravis and Guillain-Barré cooccurrence syndrome[J].Am J Emerg Med,2013,31:1710-1712.

[20]王成謀,費(fèi)松柏,馬祥銘,等.鎖骨骨折術(shù)后格林巴利綜合征合并重癥肌無(wú)力一例報(bào)道[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,14:1307-1308.

[21]李賽,周先愛(ài),魏晶晶.頸椎術(shù)后格林巴利綜合征合并重癥肌無(wú)力1例報(bào)道[J].實(shí)用骨科雜志,2015,6:574-576.

[22]Kerty E,Elsais A,Argov Z,et al.EFNS/ENS Guidelines for the treatment of ocular myasthenia[J].Eur J Neurol,2014,21:687-693.

[23]Teng HW,Sung JY.Ptosis as the initial presentation of Guillain-Barré syndrome[J].J Emerg Med,2012,43:e283-285.

[24]NacuA,Andersen JB,Lisnic V,et al.Complicating autoimmune

diseases in myasthenia gravis:a review[J].Autoimmunity,2015,48:362-368.

[25]Basci?-Kes V,Kes P,Zavoreo I,et al.Guidelines for the use of intravenous immunoglobulin in the treatment of neurologic diseases[J].Acta Clin Croat,2012,51:673-683.

[26]Ortiz-Salas P,Velez-Van-Meerbeke A,Galvis-Gomez CA,et al.Human Immunoglobulin Versus Plasmapheresis in Guillain-Barre Syndrome and Myasthenia Gravis:A Meta-Analysis[J].J Clin Neuromuscul Dis, 2016,18:1-11.

[27]Buchwald B,Weishaupt A,Toyka KV,et al.Pre-and postsynaptic blockade of neuromuscular transmission by Miller-Fisher syndrome IgG at mouse motor nerve terminals[J].Eur J Neurosci,1998,10:281-290.

[28]Krampfl K，Mohammadi B，Buchwald B，et al.IgG from patients with Guillain-Barre syndrome interact with nicotinic acetylcholine receptor channels[J].Muscle Nerve,2003,27:435-441.

[29]Shelly S,Agmon-Levin N,Altman A,et al.Thymoma and autoimmunity[J].Cell Mol Immunol,2011,8:199-202.

（本文編輯：唐穎馨）

Clinical Characteristics of Myasthenia Gravis Patients with Guillain-Barre’Syndrome

ZHANG Zheng,YU Ying,ZHANG Zhao-hui.
Department of Neurology,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060，China

Objective:To investigate the possible mechanisms,clinical characteristics,diagnosis,treatment and prognosis of patients with myasthenia gravis(MG)and Guillain-Barre'syndrome(GBS)for an insight into this rare clinical entity.Methods:We reported 2 cases at our hospital who were diagnosed to have both MG and GBS and then collected the data of other 19 cases from literature.All the clinical data of all the 21 cases were analyzed.Results:Of all the cases,5 were female and 16 were male,aged from 17 to 84 years old,mean(44.67± 17.11)years.Majority of the patients had predisposing factors such as upper respiratory infection or acute gastroenteritis before the onset.The longest interval of the onset of the two diseases was 23 years.Most of the patients showed symptoms of classic extraocular muscle weakness and areflexic flaccid tetraplegia,and other common presentations were dysphagia,dysarthria,dyspnea and facial palsy.NCV and RNS were detected in all the tested cases.Data of CSF examination showed increased spinal fluid protein without pleocytosis in 19 patients.AChR antibody was positive in all tested patients and the neostigmine test was positive in 5 patients without detection of AChR antibody.Functional outcome,ranked according to the adopted scale by Hughes,was mentioned in 19 patients and seven had good outcomes(Hughes scale≤2)after treatment.Conclusion:Our results suggest that the MG associated with GBS is adult male predominance.The diagnosis of this syndrome is mainly based on classical clinical manifestations of MG and GBS,positive AChR antibody,CSF examination and neuroelectrophysiologic abnormalities.The valid treatment is a combination of the drugs including pyridostigmine,corticosteroids,IVIG,plasmaphoresis,and/or azathioprinum.With early and correct diagnosis,and timely application of immunotherapy,favorable outcomes could be achieved.

myasthenia gravis;Guillain-Barre'syndrome;autoimmune disease

R741；R746

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.04.012

武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科武漢430060

2017-02-26

張兆輝zhzhqing1990@ 163.com