斷指再植術(shù)后患者康復(fù)護理的研究現(xiàn)狀

胡三蓮，錢會娟，何 丹，黃新艷

（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

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斷指再植術(shù)后患者康復(fù)護理的研究現(xiàn)狀

胡三蓮，錢會娟，何 丹，黃新艷

（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

斷指再植；功能鍛煉；護理

手是人們?nèi)粘Ｉ詈蛷氖律a(chǎn)勞動的重要肢體部位，暴露機會較多，因此手外傷也是我國的常見病、多發(fā)??；而手外傷對個體功能、生活質(zhì)量和職業(yè)選擇的影響是巨大的［1］。手外傷是指腕關(guān)節(jié)以下的所有外傷，如骨折、脫位，神經(jīng)、肌腱、血管損傷等，但不包括腕關(guān)節(jié)以上的骨與關(guān)節(jié)的損傷［2］。此外，手外傷包括開放性損傷和閉合性損傷，損傷常以出血、疼痛、腫脹、畸形和（或）功能障礙為主要表現(xiàn)，皮下組織可出現(xiàn)嚴重腫脹，甚至出現(xiàn)局部血液循環(huán)障礙、發(fā)生遠端肢體或軟組織的壞死［3］。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和普及，目前我國斷指再植成活率已達96%［4］。據(jù)新加坡Sebastin等學者［5］的一項關(guān)于遠端手指斷指再植的成功率和功能評估的系統(tǒng)綜述報告，遠端手指再植后平均成活率在86%，且具有較好的功能狀態(tài)，并主張手術(shù)后應(yīng)盡快進行多學科的合作以指導(dǎo)患者開展康復(fù)訓(xùn)練［6］。如何恢復(fù)斷指再植患者術(shù)后功能將是一個需重點關(guān)注的問題。該研究關(guān)注手外傷-斷指再植患者的康復(fù)護理，現(xiàn)將文獻綜述如下。

1 斷指再植術(shù)后功能鍛煉的必要性和時機選擇

1.1 斷指再植術(shù)后手功能鍛煉的必要性 通過斷指再植術(shù)進行斷指解剖復(fù)位和骨折固定，可有效促進血管修復(fù)和血液流動，防止神經(jīng)斷裂，并盡可能減少肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬或攣縮［7］。肌力和關(guān)節(jié)活動程度是斷指再植術(shù)成功與否的重要評價指標［8］。握力是評估關(guān)節(jié)活動的重要方面。2014年，王英皎［9］對手外傷患者健康認知及康復(fù)行為開展了調(diào)查，結(jié)果顯示，患者對于“抽煙有害健康、早期康復(fù)有助于功能恢復(fù)、合理膳食利于肢體恢復(fù)”等內(nèi)容的認知程度較高，但對各治療階段康復(fù)的方法不太清楚，認知現(xiàn)狀不容樂觀。因此，護理人員必須掌握手外傷的康復(fù)知識，并根據(jù)患者損傷程度、部位、內(nèi)外固定等情況，為患者制定個性化的康復(fù)計劃。

1.2 斷指再植術(shù)后手功能鍛煉的時機 Papanastasiou［10］指出，患者康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該于術(shù)后1周開始，前提是患指處于功能位，且使用外固定固定患指和水腫控制的情況下。但為了避免并發(fā)癥（假關(guān)節(jié)）發(fā)生，再植手指不宜過早進行功能鍛煉。在此期間，患指擺放正確體位、控制水腫和非再植患指的關(guān)節(jié)活動是非常必要的。術(shù)后1周內(nèi)可進行患指按摩治療，以減輕患指水腫和疤痕組織增生。Ugurlar等［11］指出，感覺訓(xùn)練常在術(shù)后第6周開始進行，治療方式包括蠟療法、超聲波治療、電療刺激，及使用各種動態(tài)和靜態(tài)夾板，訓(xùn)練期間需告知患者手部抬高、防止感冒、避免尼古丁和咖啡引起血運障礙等。Kwon等［12-13］報道也指出，手術(shù)后的第7天可開始進行早期保護性的運動，早期康復(fù)訓(xùn)練治療與否取決于再植手指的條件。更大幅度的主動和被動活動鍛煉可在手術(shù)后第2周進行，前提是修復(fù)骨骼和肌腱所致疼痛是可忍受的。韓國學者Roh等［14］報道認為，斷指再植患者需維持夾板固定2周，物理治療師一般在術(shù)后3周后開始康復(fù)治療。物理治療師在已建立的康復(fù)計劃中可采用Jamar握力和捏力測試器進行肌力訓(xùn)練。我國學者蔡仁祥等［15］利用BTE Primus手功能康復(fù)評估系統(tǒng)［16］針對斷指再植和拇指再造術(shù)后患者制定了系統(tǒng)性、計劃性的康復(fù)程序，并將康復(fù)訓(xùn)練分為康復(fù)準備期（術(shù)后2～4周）、關(guān)節(jié)連續(xù)被動活動期（術(shù)后4～10周）、肌力強度訓(xùn)練期（術(shù)后8～12周）和手協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練期（術(shù)后10～14周）4個階段。河南省南陽市中心醫(yī)院手術(shù)室程國玲等［17］指出，斷指再植術(shù)后的功能康復(fù)指導(dǎo)分為早、中、晚3個時期；早期功能康復(fù)指術(shù)后1～4周；中期功能康復(fù)指術(shù)后4周～3個月；晚期功能康復(fù)為術(shù)后3個月后。通過文獻的系統(tǒng)回顧，考慮到影響斷指再植的因素包括年齡、損傷程度、斷指位置水平、肢體腫脹等情況，康復(fù)訓(xùn)練計劃的準入時間點也不同。因此，針對不同的患者，有必要開展個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃。

2 斷指再植術(shù)后功能鍛煉的內(nèi)容

2.1 運動功能訓(xùn)練［18］

2.1.1 早期鍛煉內(nèi)容 一般術(shù)后7 d左右，當再植指腫脹消退、血運恢復(fù)良好后，即應(yīng)對其進行早期的運動功能鍛煉。鍛煉方式：在60 W烤燈的照射下，醫(yī)護人員可協(xié)助從再植指指尖開始向手掌部做向心性按摩，手法應(yīng)輕柔；同時應(yīng)指導(dǎo)患者進行患指的等長收縮，重復(fù)10～15次。

2.1.2 中期鍛煉內(nèi)容 術(shù)后4～8周，待骨折愈合，拔出克氏針后，可對患指進行中期的蠟療法運動訓(xùn)練［19］。蠟療方法具體操作為：將加熱后完全熔化的蠟液倒入不銹鋼盤中，厚度約2～3 cm，待冷卻至初步凝結(jié)成塊（表面溫度50～55℃），用小鏟刀將蠟塊取出，敷于患部，外包塑料布與棉墊保溫。蠟療20 min后，對再植指關(guān)節(jié)進行主動、被動活動訓(xùn)練。關(guān)節(jié)被動活動時，由護士或家屬一手固定患指關(guān)節(jié)近端，另一手握住患指遠端，輕輕牽引，并緩慢、持續(xù)、輕柔地伸展關(guān)節(jié)或?qū)﹃P(guān)節(jié)進行滑動和擠壓；用力以被動屈指時關(guān)節(jié)有緊張感或酸脹感為度，次數(shù)由少到多，主動活動為每次主動伸指、伸腕，主動屈腕，伸腕時爭取屈指使指尖距掌心2 cm，并維持5～10 s。

2.2 感覺功能再教育訓(xùn)練 觸覺訓(xùn)練一般在術(shù)后4周開始為宜，因神經(jīng)再生的軸突多在4周后長入末梢感受器，當周圍神經(jīng)損傷恢復(fù)后，利用中樞神經(jīng)的可塑性，通過對物品識別、認知等感覺的再訓(xùn)練，可以將配對錯誤的神經(jīng)重新對碼，喚醒大腦對不同刺激的記憶。

2.2.1 早期觸覺訓(xùn)練［20-21］包括靜止觸覺和移動觸覺。靜止觸覺測量時，由護士用1支帶橡皮頭的鉛筆，以適當?shù)膲毫τ|壓或叩擊患者再植指掌側(cè)皮膚，囑患者睜眼看刺激與否，閉眼用心體會刺激與不刺激的差異，如此反復(fù)，10 min／次，2次／d。當靜止觸覺有所恢復(fù)時，需練習移動觸覺：護士用鉛筆的橡皮頭在患者再植指掌側(cè)以適當壓力輕輕劃動，囑患者睜眼和閉眼體會刺激與否的感覺差異，10 min／次，2次／d。

2.2.2 溫覺訓(xùn)練［22］在兩個小玻璃瓶內(nèi)分別裝入冷水和溫水，由護士指導(dǎo)患者進行練習。具體方法：患者用再植指分別觸摸兩個小瓶，睜眼看清哪個是冷水哪個是熱水，然后閉眼用心體會冷覺與熱覺之間有何差異。每次訓(xùn)練10min，2次／d，堅持4～8周。期間，注意避免燙傷，可與觸覺訓(xùn)練同期交替進行。

2.3 使用 HandTutor智能運動反饋訓(xùn)練儀協(xié)助訓(xùn)練［23］訓(xùn)練儀可協(xié)助進行手指及腕關(guān)節(jié)的被動或主動活動的活動度、運動速度及康復(fù)趨勢的定量評估。使用該儀器進行手功能的運動訓(xùn)練時需要佩戴感應(yīng)手套，可完成手部及腕關(guān)節(jié)的力量、耐力、精準、速度、活動度、協(xié)調(diào)性以及認知10大訓(xùn)練項目，并進行單指、多指、對指、對掌、抓握功能訓(xùn)練。

2.4 中醫(yī)手部按摩 孫麗敏［24］指出，對手外傷患者進行按摩時，可采用按壓法與運動關(guān)節(jié)類手法，并給予功法訓(xùn)練。術(shù)后2～7 d給予未制動手指被動屈指練習，第22～28天給予手法按摩，按摩手法主要采用揉、捏、搓、捋，力度由輕到重，按摩結(jié)束之后以關(guān)節(jié)為支點進行關(guān)節(jié)牽伸，形成緩慢與持續(xù)的被動性運動；術(shù)后30 d時拆除固定物，強化主動屈伸訓(xùn)練，并給予患者功法訓(xùn)練，如握力器訓(xùn)練、拾物實驗、指訓(xùn)練等。

2.5 Kleinert splint動力支具的使用 Kleinert splint動力支具［25］可于術(shù)后第1天戴于患手上，使腕關(guān)節(jié)屈曲45°，彈力牽引使關(guān)節(jié)屈曲65°，指間關(guān)節(jié)完全伸直；用膠帶將橡皮筋的一端固定于指甲上，橡皮筋的另一端通過掌心的滑車后用別針固定在前臂屈側(cè)的敷料上，通過橡皮條帶動指間關(guān)節(jié)屈曲；保持牽引力的方向與患指關(guān)節(jié)活動軸成直角。術(shù)后24 h早期進行主動伸-被動屈模式的可控性運動訓(xùn)練，可預(yù)防和減少肌腱粘連、關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6 手腕CPM儀 手腕CPM儀［26］是針對手指和手腕關(guān)節(jié)活動度的關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練儀，主要適用于創(chuàng)傷后掌指關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、屈伸功能障礙等。術(shù)后早期、持續(xù)、無痛范圍內(nèi)進行被動活動，可以加快關(guān)節(jié)液的分泌和吸收，促進關(guān)節(jié)周圍軟組織的血液循環(huán)和損傷組織的修復(fù)，防止粘連和關(guān)節(jié)僵硬，消除手術(shù)和長期制動帶來的并發(fā)癥，加快關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)。

3 手功能評定方法

3.1 肌腱總主動活動度（total activemotion，TAM）［27］

主要用于治療后1～3個月時進行肌腱總主動活動度評定，TAM＝總主動屈曲度－總主動伸直受限度。判斷標準：患側(cè)TAM值＝正常側(cè)為優(yōu)；TAM值＞健康側(cè)75%為良；TAM值＞健康側(cè)50%為中；TAM值＜健康側(cè)50%為差；TAM值＜患側(cè)術(shù)前為劣。

3.2 明尼蘇達手靈巧度評定（Minnesota manual dexterity，MMDT）［28］主要用于測量手外傷術(shù)后 2～3個月患者的手靈活度。測評內(nèi)容包括：記錄患者將60枚棋子從某一位置按一定順序放到指定位置所花費的時間，以及將60枚棋子按一定順序從一面翻至另一面所花費的時間。

3.3 普渡手精細運動評定（Purdue pegboard assessment systems，PPT）［28］用于評定治療后 2～3個月時患者手部小關(guān)節(jié)的精細運動功能。通過讓患者完成相關(guān)指定動作進行測評，包括患手精細運動（測評30 s內(nèi)使用患手將鋼柱插入指定槽內(nèi)的根數(shù)）、雙手運動（測評30 s內(nèi)雙手將鋼柱插入指定槽內(nèi)的根數(shù)）、組裝運動（60 s內(nèi)雙手按“鋼柱-墊圈-套筒-墊圈”的順序進行組裝的套數(shù)）。PPT主要評定手的精細運動，包括指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的運動能力和靈活性，以及指尖捏的靈巧性。

3.4 兩點辨別覺（2 point discrimination，2-PD） 手外傷周圍神經(jīng)損傷修復(fù)后，由于髓鞘變形，感覺傳導(dǎo)速度減慢；加之再生神經(jīng)末梢未排列和對接錯誤，再生的軸突難以進入原來的髓鞘中，可對患側(cè)手局部的判斷能力產(chǎn)生影響。2-PD測量方法：用圓規(guī)的2個尖在指端皮膚上輕輕按壓，至膚色發(fā)白，詢問患者能否分辨為兩點，調(diào)整兩尖端的距離，直至能分辨出兩點，記錄患者能分辨的最小距離［29］。

3.5 輕觸-深壓感覺 ①震動感覺閾值測定。是指當震動刺激能被患者明確感知時，其所對應(yīng)的震動刺激的最小伏特值［30］，評估的是震動刺激引起皮膚本體感覺通路的傳導(dǎo)信息。②單絲觸覺檢測。SW尼龍單絲法（Semmes-Weinstein monofilament，SWM）是常用的輕觸-深壓覺測試方法，其原理為根據(jù)尼龍單絲直徑、長度和材質(zhì)的不同，經(jīng)過專門加工校準后，接觸測試部位加力彎曲至90°時產(chǎn)生不同大小的力量（以 g為單位），以測試特定部位對所施加力量的感覺，從而達到評估測定的目的。檢測時通過記錄單絲的顏色及規(guī)格進行判斷，判斷標準：正常（綠色，規(guī)格1.65～2.83）；輕觸覺減退（藍色，規(guī)格3.22～3.61）；保護性感覺減退（紫色，規(guī)格4.31～4.56）；保護性感覺喪失（紅色，規(guī)格4.56～6.65）；感覺完全喪失（無感覺，規(guī)格6.65）。

3.6 Carroll手功能評估 又稱上肢功能測試，包括檢查抓握功能（抓握、握）、捏（側(cè)捏、捏）、放置（輕／重）、旋前旋后（肩、前臂和書寫）等功能，該評估方法主要用于了解患者的日常生活能力。

4 小結(jié)

成功的斷指再植手術(shù)除了可使患者手指恢復(fù)良好的外形之外，還必須保持手的靈敏感覺和完好的功能狀態(tài)。制定一個科學、周全、嚴密的康復(fù)訓(xùn)練方案，對于手外傷患者而言尤為重要，對于預(yù)防關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬等遠期并發(fā)癥將有積極作用，對個人、家庭和社會均會帶來巨大的獲益。

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（本文編輯：裴 艷）

R473.6

A

1009-8399（2017）04-0100-05

2017-06-26

胡三蓮（1964—），女，主任護師，本科，主要從事護理管理、護理教育及骨科護理工作。